ПОДПИСЬ НА ОРИГИНАЛЕ
____________
Приложение 3 к разделу 17
| ОТЧЕТ о несчастном случае |
| № Страница/Страниц |
| А. ДАННЫЕ 0 ПОСТРАДАВШЕМ ПЕРСОНАЛЕ | ||||||||||||
| 1 Фамилия | 6 Идентификаиный № | |||||||||||
| 2 JМВG | 7 № удостоверения | |||||||||||
| 3 Группа крови | 8 Профессия | |||||||||||
| 4 Пол | 9 Срок службы | |||||||||||
| 5 Национальность | 10 Наименование | |||||||||||
| Б. ДОМАШНИЙ АДРЕС ПОСТРАДАВШЕГО И БЛИЖАЙШЕГО РОДСТВЕННИКА | ||||||||||||
| Домашний адрес пострадавшего | Родственник | |||||||||||
| Кантон | фамилия | |||||||||||
| Муниципалитет | Степень родства | |||||||||||
| Город | Муниципалитет | |||||||||||
| Улица | Телефон | |||||||||||
| Телефон | Улица | |||||||||||
| В. ДАННЫЕ 0 НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ И ХАРАКТЕРЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ | ||||||||||||
| Время возникновения несчастного случая | Причина повреждения (отметить№) | |||||||||||
| Мина | Бомба | Кассетная бомба | Выпущенный снаряд | Граната | Прочее | |||||||
| Дата Место | ||||||||||||
| Г. ОПИСАНИЕ ХАРАКТЕРА ПОВРЕЖДЕНИЯ И ОКАЗАННОЙ ПОМОЩИ | ||||||||||||
| Описание повреждения и оказанной помощи | Место повреждения | |||||||||||
| Указать точное время и тип медикаментов, данных пострадавшему ________________________________________ | ||||||||||||
| Оценка состояния: | ||||||||||||
| критическое | плохое | стабильное | ||||||||||
| Очередность эвакуации: | ||||||||||||
| Р1 | Р2 | Рз | ||||||||||
| Тип медэвакуации: | ||||||||||||
| наземный | воздушный | прочее | ||||||||||
| Медэвакуация: Первая помощь оказана: | ||||||||||||
| Место:________________ Дата:___________________ Подпись:________________________ | ||||||||||||
Приложение 4 к разделу 17
| № Страница/Страниц |
ОТЧЕТ об инцидентах с минами/ВОП
| Кому__________________________________________________________________________________________________ Факс ________________________________________________Телефон __________________________________________ От кого факс/телефон___________________________________________________________________________________ Дата и телефон_________________________________________________________________________________________ Время ннцидента (экцидента)______________________________ Время инцидента (экцидента)______________________ | |||||
| А. ПОДРОБНОСТИ РАСПОЛОЖЕНИЯ | |||||
| А | Место инцидента (экцидента)/ближний город____________________________________________________________ Номэмера карт______________________________________________________________________________________ Карта______________________________________________________________________________________________ Координатная сетка__________________________________________________________________________________ | ||||
| Б. ХАРАКТЕР ИНЦИДЕНТА (ЭКЦИДЕНТА) | |||||
| Б | Причина инцидента (Экцидента) | ППМ (кол-во, вид), шт. ПТМ (кол-во, вид), шт. ВОП(кол-во, вид), шт. Другие (кол-во, вид), шт. | |||
| Число жертв | Нет Незначительные (кол-во, описание) Серьезные (кол-во, описание) Смертельные (кол-во, описание) | ||||
| В. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ИНЦИДЕНТА (ЭКЦИДЕНТА) | |||||
| В | 2 3 5 6 7 8 | Произошел на известном заминированном участке Да/нет | |||
| Если "Да", был ли участок обозначен Да/нет | |||||
| Опишите район, где произошел инцидент (экцидент): | |||||
| сельскохозяйственная, лесная, открытая местности; | |||||
| городские дома, промышленные здания | |||||
| Если что-то иное, дайте краткое описание | |||||
| Была ли мина/ВОП маркированы: | |||||
| Да/нет Если "Да", то сообщите подробности Была ли мина/ВОП обезврежена на месте: Да/нет Если "Да", то сообщите подробности Удалили мину/ВОП: Да/нет Если "Да", то сообщите подробности | |||||
Краткое описание (изложение) инцидента/экцидента:________________________________________________________________________
Приложение 5 к разделу 17
Несчастный случай при работе с минами, вопросы для расследования.
Дата добавления: 2014-12-24; просмотров: 880;