Профессиональная интеграция психически больных

В разделе 1 мы обсуждали общие условия и правовые основы профессиональной реабилитации; в данном же разделе будут представлены специфические проблемы профессиональной интеграции на примере целевой группы «психически больные».

2.3.1. Исходная ситуация профессиональной интеграции

Как никакая другая область реабилитации, профессиональная реинтеграция больных и неполноценных лиц зависит от общего экономического положения и связанных с ним проблем безработицы. Исходя из современной ситуации на рынке труда следует признать, что каждый второй пациент, прошедший лечение в психиатрическом стационаре, является или становится безработным (Wedekind & Kuhnt, 1991). Шансы профессиональной реинтеграции определяются здесь не столько специфическими для неполноценности факторами, сколько целым рядом переменных, относящихся к конкретной профессии, таких как квалификация, продолжительность безработицы, количество прежних мест работы и надежность (Schwefel, 1986). Эти проблемы особенно касаются психически больных, так как трудоспособность последних очень колеблется, работодатели считают их малоприспособленными, нечестными или агрессивными, а также считают, что они чаще отсутствуют на работе, чем полагается (ср. здесь Eickelmann, 1987). Из опыта трудотерапии мы знаем, что психически больные испытывают трудности не столько с инструментальными, сколько с социально-эмоциональными требованиями к работе (Haerlin & Kleffmann, 1994). Трудоспособность, ограниченная в зависимости от степени психической неполноценности, как правило, колеблющаяся и с трудом вычисляемая, а также ограниченная приспособляемость психически больных — все это затрудняет их прием на свободный рынок труда, так что потребность в разнообразных мероприятиях для профессиональной реабилитации психически больных очень высока (Wedekind & Kuhnt, 1991).

Ситуация на рынке труда и проблемы безработицы приводят к тому, что попыткам профессиональной реабилитации часто предпочитается досрочный выход на пенсию (Thom & Wulff, 1990). Статистика Союза немецких носителей пенсионного страхования говорит о том, что ранний уход на пенсию вследствие психического заболевания у мужчин стоит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний; у женщин психические заболевания занимают в разных группах страхования третье или четвертое место. Кроме того, средний возраст раннего ухода на пенсию самый низкий по сравнению с другими болезнями (ср. Schuntermann, 1988).

2.3.2. Учреждения профессиональной интеграции психически больных

Мероприятия по профессиональной интеграции проводятся на предприятиях и вне предприятий, преимущественно на предприятиях с профессиональным обучением и в мастерских для неполноценных лиц (ср. Tews, 1988). Традиционные учреждения по профессиональному содействию (выбор профессии, профессиональное образование) все-таки, за редчайшим исключением, не принимают психически больных. Поэтому для последних важнейшими носителями профессиональной интеграции являются трудотерапия, мастерские для неполноценных людей, фирмы для психически больных и специальные амбулаторные службы, сопровождающие трудовую деятельность.

Цель трудотерапии — обучить психически больных трудовым навыкам уже во время стационарного лечения и подготовить их к последующим профессиональным требованиям. Пациенты практически при нормальных рабочих условиях имеют возможность получить опыт работы и научиться правильно структурировать свой день. Отделения трудотерапии отчасти интегрированы в психиатрические больницы, а некоторые отделения вынесены за их пределы, что имеет большое значение прежде всего с точки зрения нормализации жизни психически больных людей (Reker & Eikelman, 1993; Hohm, 1993).

Мастерская для неполноценных людей,традиционное учреждение для умственно неполноценных, концептуально с конца 70-х гг. была ориентирована на потребности и специфические проблемы психически больных. Цель такой мастерской — обучение специальным трудовым навыкам с целью дальнейшей передачи опыта, но кроме того — предоставление защищенных долговременных рабочих мест. Как правило, организуются собственные отделения или учреждения для психически неполноценных, притом что составляющая психически больных во всей популяции таких мастерских все еще очень невелика (Wedekind & Kuhnt, 1991).

Как специфический ответ на растущую безработицу, с конца 70-х и в начале 80-х гг. были организованы так называемые фирмы для психически больных,основанные по инициативе частных свободных представителей (Seyfried, 1990). Общая цель фирм для психически больных — на основе экономического предпринимательства и предприятий свободного рынка труда интегрировать в производственную деятельность психически больных. Спектр предложений работы этих предприятий — хлебопекарни, типографии, промышленность, вплоть до бухгалтерии и ресторанов, причем наибольшее значение придается предприятиям бытового обслуживания; иногда эти фирмы кооперируются с более крупными предприятиями в форме филиалов по производству. Фирмы для психически больных находятся между защищенным и свободным рынком труда и учитывают в своей структуре особенности психически больных.

Задача амбулаторных сопутствующих трудовому процессу служб в основном состоит в том, чтобы сохранить трудовые отношения для психически больных на свободном рынке труда, осуществляя сопутствующую опеку, а также проводя целенаправленное информирование на предприятиях, создать для психически больных новые рабочие места. Такая сопутствующая опека имеет и профилактическую цель — заранее предупредить отказ в принятии на работу. Задачи опеки заключаются в индивидуальном попечении, в консультировании, информировании коллег и начальства, устранении предубеждений, а также в кризисной интервенции (Heuser, 1992).

Различные инициативы и концепции по реинтеграции психически больных отчетливо показывают, что профессиональная реабилитация не равнозначна полной интеграции на свободном рынке труда; но профессиональная интеграция может достигать на разных ступенях (защищенные и частично защищенные рабочие места на свободном и специальном рынке труда) определенных целей. Стремиться к профессиональной интеграции психически больных на свободном рынке труда — не просто нереально, завышенные требования могут даже сказаться негативно на течении болезни отдельного человека в зависимости от степени неполноценности или нарушения. Так, для психически больных подростков и молодых людей без профессионального опыта нужны предложения о найме на работу другого рода, нежели для пациентов, которые из-за длительной госпитализации уже много лет назад выпали из трудовой жизни. На этом фоне изложенные здесь возможные профессии и рабочие места следует понимать как взаимодополняющие, чтобы можно было разными способами интегрировать в трудовую и профессиональную жизнь психически неполноценных.

2.3.3. Профессиональная интеграция: требования и действительность

В исследовании успешности профессиональной интеграции, несмотря на разнородность данных, обнаруживаются прежде всего два прогностически значимых признака (cp. Weis, 1989):

- Картина психопатологического состояния.

- Преморбидная социальная и профессиональная интеграция или дезинтеграция.

Исследования отчетливо показывают, что разные типы течения существенно влияют на параметр успеха. Дифференциация разных групп течения объясняет часто и гетерогенность предикторов, идентифицируемых в различных исследовательских работах как валидные. Как раз в отношении профессиональной интеграции необходимо особенно принимать во внимание, что в силу существующих в соответствующей культуре трудовых норм профессионально-специфические прогностические факторы в значительной мере следует рассматривать как специфику ситуации с работой, нежели как типичные для конкретного вида и течения психического заболевания.

На фоне все больших трудностей интеграции в трудовую жизнь критерий успешности и «работа» как цель реабилитации все больше подвергались начиная с 80-х гг. критической перепроверке. Как говорилось выше, профессиональная реабилитация отнюдь не в каждом случае означает полную реинтеграцию на свободном рынке труда; цель профессиональной интеграции должна ставиться с учетом конкретной целевой группы и конкретной степени индивидуального нарушения. При определенных группах болезней можно достичь интеграции только в защищенные формы работы. Для этих групп как достижение частичных целей ставится вопрос о каком-то рабочем месте, приспособленном к еще имеющимся у них способностям, или об адекватном структурировании дня посредством каких-то занятий либо рационального формирования досуга. В этом смысле можно выделить три подгруппы психически больных, которые по причине субъективного ограничения и истории болезни нуждаются в разных мероприятиях профессиональной интеграции (Schwendy, 1986):

1) хронические психически больные, на длительное время госпитализированные, с относительно сильными нарушениями профессиональной трудоспособности и длительной профессиональной дезинтеграцией;

2) психически больные молодого возраста («new chronic patient»), как правило, без профессионального или школьного образования, а также без профессионального опыта социализации;

3) психически больные взрослые, недолго пребывающие в стационаре, с профессиональным образованием и хорошей, до болезни, интеграцией и профессиональным опытом.

Для первой группы оптимальными являются предложения по структурированию дня или защищенные рабочие места, так как полная профессиональная интеграция по причине нарушения и длительной дезинтеграции кажется трудно достижимой. Для второй группы оптимальны преимущественно мероприятия, помогающие в выборе профессии и получении образования, чтобы создать исходные условия для профессиональной реинтеграции, а третья группа с соответствующей помощью в интеграции может заполнять в зависимости от степени недостаточности частично защищенные или свободные рабочие места. Это подразделение можно считать только приблизительным, причем границы между группами расплывчаты. Как показывает пример психически больных, существует множество разных возможностей для профессиональной интеграции. Большое значение здесь имеет постановка диагноза в отношении сохранившихся способностей к труду. От четких показаний и направлений к различным предложениям о работе или формам занятости мы в настоящее время еще, однако, очень далеки.