В) Объяснение схемы

1. Характеристики трех групп:

(аа) Заболевания, входящие в группу I, — это известные соматические процессы. В применении к данной группе вполне можно говорить о «реальных нозологических единицах»; но единицы эти относятся не к психическим расстройствам, а к мозговым процессам и целостным соматическим структурам. Единый, имеющий определенную причину биологический процесс принимается за основание, достаточное для выделения нозологической единицы. Таким образом, выдвинутая Кальбаумом и Крепелином идея нозологической единицы в психиатрии здесь не срабатывает.

(66) Группа II включает психические и аффективные заболевания, остающиеся главной, крупнейшей проблемой психиатрии. Именно к данной группе принадлежит подавляющее большинство пациентов психиатрических лечебниц. В настоящее время болезни группы II подразделяются на три основных психоза: конвульсивные расстройства, не имеющие отношения к каким-либо известным соматическим процессам (эпилепсия), деменция или помешательство (шизофрения) и аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз).

Перечислим моменты, позволяющие объединить эти психозы в одну группу. Во-первых, пытаясь их постичь, исследователи пришли к идее нозологической единицы. Психозы этой группы могут быть распознаны только при условии подхода к психобиологическому событию как к некоторой целостности. Такой подход фактически отвергается в тех случаях, когда целостное событие редуцируется до масштабов изолированного соматического или психического феномена. Поэтому, исследуя психозы группы II, мы приближаемся к идее нозологической единицы в большей степени, нежели при исследовании болезней группы I, связанных с конкретными соматическими событиями. Когда в качестве образца нозологической единицы был принят прогрессивный паралич, это означало очевидное непонимание данной идеи.

Во-вторых, случаи, принадлежащие данной группе, не удается отождествить с расстройствами, входящими в группы I и III. Впрочем, следует иметь в виду, что многим психозам может быть присуща какая-то еще не выявленная соматическая основа. Если эта основа будет обнаружена, расстройства группы II вольются в группу I. Особенно близки органическим расстройствам случаи эпилепсии, в меньшей степени — отдельные разновидности шизофрении, многими психиатрами достаточно уверенно трактуемые как соматические и церебральные по природе. Случаи же маниакально-депрессивных расстройств особенно далеки от сферы соматического и вызывают больше всего вопросов. В них также присутствует некий соматический момент, но в связи с ними все еще невозможно указать на какие-либо данные из области анатомии мозга (которые достаточно обычны для случаев шизофрении, хотя и носят неспецифический, далеко не универсальный характер). По сравнению с шизофренией маниакально-депрессивные расстройства дают значительно меньше оснований говорить о «вторгающихся» событиях.

Возникает следующий вопрос: нельзя ли ограничиться простым разделением психических болезней на органические (соматические) заболевания и экстремальные разновидности «человеческого»? При этом все болезни второй, промежуточной группы будут отнесены либо к группе I (по всей вероятности, таких будет большинство), либо к группе III в качестве особенно тяжелых вариаций. Есть определенные основания усомниться в том, действительно ли «срединная» группа II — это особое, отдельное от других подразделение. В качестве критерия для ее отграничения от других групп выдвигается не скрытая, все еще не познанная соматическая этиология (имеющая свой источник в мозгу или вне его), а нечто специфическое, присущее человеку как таковому, все еще по-настоящему не познанное в своей сущности. От этой фундаментальной проблемы невозможно отмахнуться — особенно когда речь заходит о шизофрении. В пользу органически-соматического характера последней свидетельствуют такие факты, как явно тяжелые, болезненные соматические состояния, имеющие место при метаболических катастрофах и фебрильных эпизодах (многие симптомы, характерные для острых шизофренических состояний, сходны с симптомами мескалиновой интоксикации), равно как и общепринятое мнение, согласно которому любые болезни в конечном счете должны восходить к соматическим причинам. В качестве аргументов против следует указать, в частности, на радикальное психопатологическое различие между прогрессивным параличом и шизофренией, между грубым органическим разрушением и «помешательством», на исчезновение органических явлений на относительно поздних стадиях процесса, на отсутствие во многих случаях каких бы то ни было соматических явлений, а также на малую вероятность того, что такая болезнь, как паранойя, должна основываться на том же принципе, что и кататонические заболевания с острыми фебрильными эпизодами.

Ядра трех главных психозов, входящих в группу II, — это, пожалуй, нечто совершенно уникальное для патологии вообще. Мы имеем дело с несколькими типами целостности человеческого организма, с событиями, которые по своему характеру относятся в равной мере к области соматического и психического. Мы не обнаруживаем никакой анатомической локализации, никаких соматических причин, никаких психических причин. Совокупность явлений отличается бесконечной сложностью как на уровне отдельных фундаментальных признаков, так и на уровне их взаимосвязей. Особенно удивительна и психологически интересна совокупность, относящаяся к шизофрении. В основе явлений нет какого-то осязаемого губительного органического процесса; «инструментарий» не подвергается такому грубому разрушению, как при прогрессивном параличе, он продолжает работать, но при этом изменяется удивительным и пугающим образом. Болезнь отличается особой продуктивностью. Она поражает человека подобно любой другой болезни; но единство человека и болезни выглядит здесь совершенно не так, как в случаях болезней первой группы. Желая охарактеризовать отсутствие грубых разрушительных процессов при шизофрении, мы можем говорить о психических процессах или о биологических процессах. Пользуясь подобного рода словесами, мы можем сколько угодно кружить вокруг да около загадки, ни в коей мере не приближаясь к ее разрешению.

В-третьих, все три психоза не экзо-, а эндогенны. В качестве существенно важной причины выступает наследственность. Сферы наследования — осязаемая реальность всех трех психозов. Но отнюдь не все наследственные психозы принадлежат одному и тому же порядку явлений; они представляют собой весьма запутанное многообразие. Конкретное передающееся по наследству «нечто» (специфический ген, сочетание генов) нам неизвестно; единственное, что мы имеем в своем распоряжении на сегодняшний день — это предварительное упорядочивающее понятие сферы наследования.

Наконец, в-четвертых, психозы всех трех типов протекают в отсутствие анатомически обнаруживаемой мозговой патологии, которая могла бы указывать на природу заболевания. Как уже отмечалось, при маниакально-депрессивных психозах никакой осязаемой мозговой патологии не бывает вообще; при шизофрении нередко обнаруживаются неспецифические и не имеющие всеобщего характера патологоанатомические проявления; при эпилепсии имеют место обусловленные припадками анатомические нарушения (в аммоновом роге и других местах), но никакие анатомические корреляты болезненным процессам не выявляются.

Чтобы понять смысл этих трех разновидностей психозов, мы должны рассмотреть становление соответствующих понятий в истории науки. Крепелин связал психологические различия между естественной и шизофренической психической жизнью с различиями, характеризующими течение болезни (прогрессирующее и неизлечимое либо протекающее в форме сменяющих друг друга фаз и излечимое), и выдвинул следующую дифференциацию второго и третьего основных психозов, сохраняющую свое значение поныне:

Шизофренический процесс, при котором происходит нечто необратимое и поэтому не поддающееся излечению — симптомокомплексы шизофренической психической жизни — развитие в сторону деменции.

Маниакально-депрессивные психозы, фазы, приступы и периоды болезни, перемежающиеся периодами полного выздоровления — симптомокомплексы мании и депрессии и смешанные состояния — исход без деменции.

Эпилепсия принципиально отличается от двух других главных психозов; переходы от эпилепсии к двум другим типам психозов встречаются редко — в отличие от переходов между шизофренией и маниакально-депрессивными психозами (впрочем, при шизофрении также могут иметь место припадки)1. По определению, эпилепсии без припадков не существует. Кроме того, эпилепсия характеризуется другими типами приступов (абсансы, petits maux), эквивалентами (дисфория) и эпилептическими изменениями личности (такими, как вязкость, торпидность, взрывчатость, слабоумие)2. Хотя психологические феномены имеют существенное значение также и для эпилепсии, на практике определение этой болезни совершенно не зависит от совокупности психологических свойств личности — в отличие от шизофренической психической жизни или настроений и темперамента при маниакально-депрессивном психозе, достаточно ясно характеризуемых с психологической точки зрения.

Итак, главные психозы данной группы не принадлежат одному порядку вещей. Нельзя сказать, чтобы они обозначали три различных типа процессов, событий или витально значимых трансформаций, принадлежащих одной и той же категории; они мыслятся исходя из трех совершенно различных принципов.

(ее) Что касается группы III, го здесь попытки классификации, осуществленные различными исследователями, согласуются друг с другом в минимальной мере. Все усилия по диагностике теряют свой смысл по мере установления отдельных фактов, механизмов, состояний, характеров и т. п.

В нашем обзоре подчеркиваются, с одной стороны, реакции, то есть реактивные состояния и типы поведения и, с другой стороны, типы личности в их биографическом развитии. В промежуточной области локализуется множество явлений, которые мы называем невротическими, истерическими, психастеническими, неврастеническими и т. д. К этому промежуточному набору типов относятся: отдельные объективные симптомы — органные неврозы, тики, заикание, enuresis nocturaa, привычка грызть ногти и другие аналогичные привычки, застенчивость и другие расстройства поведения и т. п.; расстройства инстинктов — половые извращения, импульсивные действия, аномальная мастурбация, болезненные страсти и т. п.; специфические новые типы переживаний и состояний — навязчивые неврозы, фобии, невротическая тревога и т. п.; наконец, специфические механизмы — истерические, психастенические и т. п.

Проблема приведения множества недостаточно четко отграниченных друг от друга феноменов в относительный порядок, способный хоть сколько-нибудь помочь при постановке диагноза, сталкивается с большими трудностями. Поскольку для психотерапевта реальность таких феноменов состоит прежде всего в том противодействии, которое они оказывают его терапевтическим усилиям, И. Г. Шульц попытался обнаружить по возможности радикальные критерии для их классификации, отталкиваясь от существующих трудностей и противодействия. Во-первых, он различает отдельные неврозы, проявляющиеся более или менее изолированно и сохраняющие свои свойства в течение долгого времени, и личность, невротическую вообще. Последняя выделена в отдельную категорию потому, что часто у одного и того же невротика обнаруживается изобилие гетерогенных свойств, не только различающихся количественно и качественно, но и пребывающих в беспрерывной изменчивости. Во-вторых, поскольку некоторые характеры, неврозы и реакции противодействуют лечению и возвращению своих носителей в лоно общественной жизни, а при других имеет место спонтанное или обусловленное психотерапевтической помощью исчезновение симптомов и постепенное движение в сторону социальной реинтеграции, Шульц приходит к дифференциации излечимых невротических личностей и личностей, страдающих неизлечимой психопатией. В качестве диагностического критерия выступает терапевтический успех. Обе классификации представляются мне — равно как и, без сомнения, самому Шульцу — упрощенными схемами, пригодными для частных практических целей. Когда имеешь дело с людьми, всему приходится давать наименования; при отсутствии же соответствующих знаний мы вынуждены до поры до времени вести себя так, будто что-то все-таки знаем. Вообще говоря, на практике, при соприкосновении с непознанными и, в принципе, недостижимыми глубинами, допустимо прибегать к скрытой тавтологии («неизлечимое имеет свою первопричину в неизлечимости»); это даже свидетельствует об известной сообразительности. В области метафизики именно тавтология выступает в качестве одной из основных методологических форм. Если говорить о психопатологии, то она неизбежна, когда мы стремимся выразить не поддающийся обобщениям терапевтический опыт. Но у нас есть все основания сомневаться в том, что больные, по отношению к которым терапевтические усилия не увенчались успехом, имеют между собой что-либо общее, кроме самого факта неудачного лечения (вообще говоря, к медицине применим принцип, согласно которому классификация болезней и диагностика ex juvantibus способны лишь увести на ложный путь). Тем не менее Шульц делает из своей базовой классификации определенные выводы: он полагает, что существует различие между истерическими психопатами и «просто» истерическими личностями. Соответственно, все множество невротиков (включая лиц, страдающих расстройствами инстинктов, инфантилизмом, псевдологией) он делит на неизлечимых психопатов и излечимых невротиков. Одни и те же явления (неврозы, реакции, характерологические признаки) могут быть симптомами как неизлечимой психопатии, так и излечимого невроза.

Далее, Шульц классифицирует неврозы согласно тому, насколько глубоко они укоренены в личности. Он различает экзогенные неврозы (по существу, обусловленные какими-то внешними моментами и легко излечимые путем снятия вредоносного фактора при содействии социального окружения больного), психогенные пограничные (маргинальные) неврозы (обусловленные соматопсихическими конфликтами), психогенные структурные неврозы, возникающие вследствие внутренних душевных конфликтов, и, наконец, ядерные неврозы, укорененные в самой личности, в ее «аутопсихических» конфликтах; последние излечиваются очень медленно и с большим трудом, через развитие личности. Иными словами, экзогенные неврозы — это то, что излечимо благодаря изменениям, вносимым в социальное окружение больного; маргинальные неврозы — это то, что излечимо благодаря внушению, упражнениям, аутогенной тренировке; структурные неврозы — это все то, что требует дальнейшего психического «катарсиса» («очищения») и убеждения. В тех случаях, когда для изменения личности как таковой и ее медленного, постепенного излечения приходится прибегать к помощи «глубинной психологии» (Фрейд, Юнг), речь должна идти о ядерных неврозах, укорененных в глубинах данной личности (о таком человеке нельзя сказать, что он поражен неврозом; он есть невротик в наиболее полном смысле этого термина). Диагностика, основанная на подобного рода идеях, представляется сомнительной. Базовая точка зрения отличается достаточно широким охватом; но она все равно представляет собой всего лишь точку зрения ex juvantibus. В настоящий момент она, по-видимому, действительно проливает определенный свет на существо проблемы; но этот подход едва ли способен обогатить исследование конкретными результатами, поскольку категории могут применяться произвольно и допускают варьирование в весьма широких пределах сообразно тому, насколько глубоко исследован каждый отдельно взятый больной. В конечном счете все неврозы, вероятно, указывают на какой-то ядерный невроз; и даже самый тяжелый ядерный невроз допускает возникновение простых экзогенных неврозов.

(гг) Три большие группы расстройств принципиально отличаются друг от друга. Не существует единой, унифицирующей и всеобъемлющей точки зрения, исходя из которой можно было бы внести порядок и систему в эти три группы. Каждой из групп соответствует своя, отдельная точка зрения (в первой группе за основу берутся соматические единства, во второй — психологические единства и единства, относящиеся к процессам развития, в третьей — вариации человеческой природы). В зависимости от точки зрения само понятие болезни меняет свой смысл. В рамках каждой из групп идея нозологической единицы сохраняет момент неполноты; на ее место выдвигается частичная, нормативная для данной группы точка зрения.

2. Смысл диагностики в трех группах. В группе I возможен точный диагноз. Здесь нет переходов от болезни к здоровью. Болезнь либо диагностируется как, скажем, прогрессивный паралич, либо нет. Диагноз — соматический. Что касается группы II, то в ее рамках также удается провести отчетливую границу между здоровьем и болезнью, но границы между отдельными психозами расплывчаты. Основные понятия, относящиеся к объему и границам отдельных психозов, изменчивы. Диагноз — психологический (если говорить об эпилепсии, то основанием для диагноза служат конвульсивные припадки в их связи с психологическим диагнозом). В большинстве случаев психоз диагностируется однозначно; но небольшая часть случаев, когда однозначный диагноз невозможен, имеет принципиально важное значение. В группе III между типами нет отчетливой грани; кроме того, разграничение болезни и здоровья для каждого отдельного случая оказывается практически невозможным. Диагноз остается типологическим и многомерным; он включает, как минимум, указание на тип личности, типологию отдельных выявленных данных, состояний, механизмов.

Из сказанного следует, что диагноз в собственном смысле возможен и необходим только в группе I. В группе II большинство случаев, согласно утвердившемуся в современной психиатрии мнению, удается отнести к тому или иному из трех главных психозов, но диагноз при этом не имеет специфического, альтернативного характера. Либо диагноз ясен в целом, либо дифференциально-диагностическое обсуждение деталей не приводит к сколько-нибудь осязаемым результатам. В группе III настоящую ценность может представлять только максимально полный анализ случая с точки зрения феноменологии, генетически понятных взаимосвязей и причинности, максимально ясное представление о личности, ее реакциях, биографии, наиболее существенных моментах ее развития; но диагноз как таковой (если не считать простого распределения случаев по типологически различным группам) невозможен.

Итак, в группе I диагноз осуществляется согласно тому, принадлежит ли случай к той или иной из числа входящих в эту группу разновидностей заболеваний. В группе III диагноз осуществляется согласно типам, причем в рамках одного и того же случая, в зависимости от принятой точки зрения, могут «сойтись» несколько совершенно различных типов. Что касается группы II, то в связи с ней мы имеем в виду разновидности заболеваний, первопричины и природа которых неизвестны, но которые, тем не менее, характеризуются относительной типологической определенностью.

Весомость наших диагнозов варьирует соответственно нашим диагностическим возможностям (которые не вызывают сомнений только в рамках группы I, тогда как в двух остальных группах они ограничиваются указанием на разновидности главных психозов и на группы в целом). Диагнозы, относящиеся к группе I, несут с собой отчетливые представления, возможные благодаря недвусмысленному характеру наших знаний. В двух других группах диагнозы лишь указывают на обширные сферы главных психозов, неврозов, психопатий; это, конечно, само по себе создает основу для формулировки новых многообразных задач, но действительно важным родом деятельности остается анализ каждого отдельного случая со всех точек зрения.

3. Диагностическая иерархия симптомов в трех группах. Принцип медицинской диагностики состоит в том, что все проявления болезни должны получить свое описание в рамках одного диагноза. В условиях сосуществования различных явлений неизбежно возникает вопрос о том, какому из них в диагностических целях должно отдаваться предпочтение перед всеми остальными — второстепенными или необязательными. Поэтому мы исходим из следующего фундаментального положения: явления, выступающие на передний план автономно в рамках последующих групп нашей схемы, обнаруживаются и в предыдущих группах, где их значимость ниже: там они выступают либо в качестве симптомов других основных процессов, либо в качестве побочных явлений. Так, неврозы обычны при органических заболеваниях; первоначальная картина шизофрении или маниакально-депрессивного расстройства иногда выглядит как чисто невротическая; навязчивые явления обнаруживаются не только как нечто существенно важное при психопатии, но и как нечто необязательное при шизофрении, летаргическом энцефалите и др. Кроме того, мы говорим о невротических феноменах, «накладывающихся» на основные процессы. Соответственно, при диагностировании предыдущей группе всегда отдается предпочтение перед последующей. Мы диагностируем невроз и психопатию, когда в нашем распоряжении нет ни данных, указывающих на наличие процесса, ни симптомов какой-либо органической болезни, которые могли бы служить объяснением целого. Мы диагностируем «шизофренический процесс» только при отсутствии каких бы то ни было органических (соматических) признаков. Когда же такие признаки имеются, мы прежде всего мыслим болезнь в терминах соматического процесса — возможно, энцефалита. Выразим ту же мысль более наглядно: симптомы локализуются в различных надстроенных друг над другом плоскостях; на самом верху располагаются невротические (психастенические, истерические) симптомы; под ними находится уровень маниакально-депрессивных симптомов; далее идут симптомы процессуальные (шизофрения) и, наконец, органические (психические и соматические). Диагноз определяется тем, каков тот низший уровень, которого удалось достичь в процессе исследования случая. То, что на первый взгляд оставляет впечатление истерии, может на поверку оказаться рассеянным склерозом, неврастения оказывается прогрессивным параличом, меланхолическая депрессия — процессом.

В соответствии с этой иерархией диагностической ценности симптомов постепенно сужается значение того, что диагностируется. В группе I предмет диагноза — это всего лишь один момент целой жизни, соматическая болезнь, представляющая собой не более чем один отчетливо различимый факт в рамках целостности, каковой является биографически и эйдологически постигаемая личность. Напротив, в группе III, где в расчет берутся все точки зрения, достигается высокая степень проникновения в мир целостной личности — при том, что любое отдельно взятое проявление может выступать как симптом процессов из группы I.

4. Сочетания психозов (смешанные психозы). Идея нозологической единицы приводит к мысли о том, что у одного и того же человека невозможно диагностировать свыше одной болезни. Считается, что смешанные (комбинированные) психозы представляют собой редкое исключение. Понятно, что принцип единственного возможного диагноза в большинстве случаев применим только к органическим мозговым процессам, хотя даже в связи с ними выявляются настоящие сочетания — такие, как сочетание прогрессивного паралича с опухолью или сифилисом мозга и т. п. В этих случаях сочетаются болезни двух разновидностей. С другой стороны, следует признать, что каждый отдельный случай черпает свою специфику из множества различных типов. Так, у одного и того же индивида могут обнаруживаться различные характерологические типы, реакции, неврозы и т. д. При наличии шизофренического процесса мы полагаем, что именно его следует считать первопричиной всех симптомов; но это не более чем предположение. В принципе у нас нет оснований отрицать, что три главных психоза группы II находятся между собой в какой-то связи, которая несопоставима ни с отчетливой взаимной дифференциацией болезней группы I, ни с почти случайными взаимными наложениями типов, входящих в группу III. Все выдвинутые нами до сих пор представления и понятия неудовлетворительны. При любом столкновении со смешанными случаями вся система разложенных по полочкам нозологических единиц рушится как карточный домик. С другой стороны, представление о постепенном смешении и комбинировании множества неизвестных генов обнаруживает свою ложность перед лицом отчетливо различимых основных типов (Haupttypen), которые составляют большинство. Возвращение к идее «единого психоза» для группы II оказывается невозможным. Картина, представленная психологическими явлениями в их классических формах, течением болезни, наследственными связями, соматическими, физиогномическими, конституциональными, характерологическими конфигурациями (гештальтами), не может быть сведена к какому-либо одному всеобъемлющему аспекту. Нечто подобное удалось бы осуществить только при условии насильственного исключения из нашего поля зрения некоторых фактов или конструирования расплывчатой картины, где все элементы незаметно переходили бы друг в друга. До сих пор нам так и не удалось выявить связи между фактами и теми ядерными единствами, которые составляют глубинную суть реальности. Три главных психоза остаются загадкой как в том, что их связывает, так и в том, что их разделяет. Наиболее опытные психиатры утверждают, что истинная природа эпилепсии и двух других главных психозов представляется ныне куда менее ясной, чем прежде, — при том, что на пути познания частностей в данной области был достигнут прогресс.

Гаупп пишет: «Широко известно, что при фазной болезни, после того как возбуждение прошло, наступает полное выздоровление без каких-либо видимых дефектов. Больной в полной мере осознает собственную болезнь и не обнаруживает признаков падения уровня личности. Тем не менее впоследствии у него вполне может проявиться шизофренический процесс. Широко известно также, что во многих случаях, когда клиническая картина напоминает кататонию или шизофреническую диссоциацию, улучшение наступает достаточно скоро; болезненное состояние часто возвращается в той же форме, вновь и вновь сменяясь выздоровлением и не приводя к деменции. Нам известны старые циркулярные расстройства, которые в конечном счете становятся неизлечимыми, а также случаи параноидных психозов, которые так и не завершаются деменцией (болезнь Стриндберга)».

Подобного рода случаи побуждают нас усомниться в том, что между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом действительно существует радикальное различие. И все же большинство случаев скорее подтверждает существование такого различия. Одно из возможных объяснений — разнообразное комбинирование генов, смешение генов, ответственных за две разновидности наследственных психозов; но мы все еще чрезвычайно далеки от какой бы то ни было уверенности на этот счет.