Непрямое покрытие препаратами, содержащими гидроокись кальция.

Как известно, лечение - это заполнение проникающей до пределов околопульпарного дентина полости с целью сохранения витальной пульпы (называемое так­же непрямым покрытием). Его назначе­ние - защита пульпы от экзогенного вред­ного воздействия и поддержания ее в здо­ровом состоянии или для создания условий вылечивания обратимого воспа­ления.

Размягченный, инфицированный ден­тин удаляют (контроль осуществляют ос­новным раствором фуксина).

Оставшийся дентин может быть ок­рашен, однако его обязательно нужно проверить зондом на твердость. Такую проверку можно также выполнить ост­рым экскаватором, манипулируя им очень осторожно.

Если применяется метод непрямого покрытия, т. е. целенаправленного по­крытия околопульпарного дентина,то после полной экскавации при глубоком кариесе, открываются участки дентина, которые, вследствие анатомического строения, обладают повышенной прони­цаемостью. Так как многие материалы прокладки могут иметь раздражающее действие на пульпу, рекомендуется такие участки с целью защиты пульпы покры­вать твердым препаратом, содержащим гидроокись кальция (англ. subbase).

Иногда, даже после тщательной экс­кавации, может остаться инфицирован­ный дентин,что обусловливает исполь­зование метода непрямого покрытия пульпы.

Далее наносят прокладку и закрыва­ют полость пломбой (рис. 5-5).

Таким образом, обязательными этапа­ми непрямого покрытия являются:

- полная экскавация поврежденного дентина;

- нанесение на околопульпарную об­ласть тонкого слоя твердеющего пре­парата, содержащего гидроокись каль­ция;

- нанесение прокладки;

- нанесение основной пломбы.

После пломбирования в ближайшие сро­ки проводят окончательный контроль

(проба на жизнеспособность пульпы, оценка состояния пломбы, проведение перкуссии). Прогноз при правильном выборе метода лечения благоприятный. В пульпе может образовываться вторичный дентин. При признаках некроза пульпы проводят эндодонтическое лечение. Метод непрямого покрытия пульпы про­тивопоказан при необратимых формах пульпита.

Рис. 5-5. Пломбирование полости после экс­кавации глубокого кариеса (непрямое изоли­рование). В качестве изолирующего материа­ла в полость вносят препарат, содержащий гидроокись кальция («subbase»). Прокладка («base») покрывает обнаженный дентин. За­тем сверху наносят основную пломбу.

Рекомендуется поэтапное лечение кариеса.После частичной экскавации в околопульпарной области оставляют мак­симально возможный ареал размягченно­го дентина и покрывают его препаратом, содержащим гидроокись кальция. По­лость временно закрывают на 4-12 недель для образования вторичного дентина. Препарат, содержащий гидроокись каль­ция, должен обладать: - антибактериальным действием;

- нейтрализовать кислоты, способству­ющие возникновению кариеса;

- оказывать реминерализующее дейст­вие;

стимулировать образование защитных структур в дентине и пульпе. Потом удаляют оставшиеся пораженные ткани, проводят окончательное препари­рование и пломбирование.

Несмотря на то, что при правильном выборе данного метода лечения клиничес­кие исследования дают в большинстве слу­чаев положительный результат, применение его весьма спорное. Поэтапное лечение кариеса рекомендуется, главным образом, при лечении глубокого кариеса молярову пациентов молодого возраста.

Клинические этапы:Первое посещение

- клиническое и рентгенологическое ис­следование с проверкой чувствитель­ности пульпы зуба;

- экскавация размягченного дентина, при этом небольшое количество оста­ется в околопульпарной области;

- нанесение на оставленный размягчен­ный дентин нетвердеющего препара­та, содержащего гидроокись кальция;

- нанесение прокладки;

- установление пломбы. Второе посещение

- проверка чувствительности; нанесение пломбы и прокладки;

- экскавация оставленного размягченно­го дентина;

- покрытие околопульпарной области тонким слоем твердеющего препара­та, содержащего гидроокись кальция;

- нанесение прокладки;

- нанесение пломбы.

Необходимо учитывать варианты поведе­ния пациента. Если после первой экска­вации исчезают жалобы и пациент не про­должает лечение, то оставленный размяг­ченный дентин приведет к рецидиву кариеса и в дальнейшем к пульпиту. При

непрямом покрытии используют гидро­окись кальция,чтобы кальцифицировать дентин. После применения гидро­окиси кальция улучшается реакция пуль­пы, уменьшается кислотное воздействие материала наносимой прокладки.

Гидроокись кальция частично водо­растворимая, она диссоциирует и дей­ствует как щелочь. Вследствие высвобож­дения ионов, она также обладает бак­терицидным действием до момента затвердевания. При добавлении воды к затвердевающему препарату его антимик­робное действие возобновляется.

При взаимодействии гидроокиси каль­ция и СО, воздуха может образоваться карбонат кальция, что приводит к дезак­тивации препарата. Нанесенная на ден­тин гидроокись кальция диффундирует по дентинным канальцам и через тонкий слой дентина проникает в пульпу. При продолжительном воздействии диффузия блокируется из-за выпадения трудно­растворимых солей кальция в дентинных канальцах.

Препараты гидроокиси кальция вы­пускают разных форм(рис. 5-6). Водные растворы (Hypocal®, Calxyl*) готовят из порошка гидроокиси кальция и воды или раствора поваренной соли. Порошок час­тично смешивается с хлоридом кальция, калия, натрия, с бикарбонатом натрия (Calxy!⁹⁰). Иногда добавляют рентгено-контрастные вещества (например, окись титана). Водными растворами гидрооки­си кальция пользоваться сложно, поэто­му при их промышленном изготовлении добавляют загуститель. Готовые раство­ры гидроокиси кальция и порошки гид­роокиси кальция необходимо хранить в плотно закрывающихся емкостях, чтобы при воздействии СО₂ воздуха предотвра­тить образование карбоната кальция.

Лайнерами (Hydroxyline*, Tubulitec") называют лаки для обработки полости с добавлением гидроокиси кальция.

Рис. 5-6. Классификация материалов, содержащих гидроокись кальция (основные компонен­ты) (по Staehle 1990)

Мастики (например, Gangraena Mere") - это маслосодержащие вещества с добавками гидроокиси кальция.

Цементы (Dycal®, Kerr-Life®) - это кислоты, соединенные с гидроокисью кальция. Одним из известных компонен­тов является салицилатэфир, который с гидроокисью кальция образует хелатное соединение. При этом образуется кальцийсалицилатный цемент. Дополнитель­но цементы могут содержать наполните­ли, пластифицирующие вещества (на­пример, этилтолуолсульфонамид) и красители. В большинстве случаев эти це­менты пастообразные и твердеют после замешивания.

Результаты многочисленных исследо­ваний свидетельствуют, что выделение ио­нов кальция и гидроокиси отличаются у разных препаратов. У нетвердеющих паст она наибольшая. У цементов она значитель­но меньше, у лайнеров, мастик и искусст­венных препаратов отдача ионов кальция и гидроокиси почти не обнаруживается.

Кальцийсалицилатные цементы не­пригодны для использования вкачес-

тве прокладки,так как выдерживают только незначительную нагрузку и раство­ряются под пломбами. В связи с этим их можно применять только при непрямом покрытии пульпы, накладывая на неболь­шую площадь. Также следует учитывать, что эти препараты изменяют цвет под композитными пломбами, что ухудшает их эстетический вид.

Кроме вышеназванных, существуют препараты с различными комбинация­ми гидроокиси кальцияи других мате­риалов.

В качестве примера можно привести смесь кальцийсалицилатного цемента с цинкоксидэвгеноловыми цементом (Ср-Сар*). Прочность этого препарата, одна­ко, не выше прочности кальцийсалици­латного цемента. Его также нельзя при­менять в качестве прокладки.