Качества медицинской помощи

Понятия "экспертиза" и "эксперт" имеют вполне определенное юридическое, правовое происхождение, связанное с особенностями судопроизводства. Специфика экспертной деятельности в области здравоохранения заключается в том, что она носит несудебный характер.

В самом общем виде экспертиза - это исследование экспертами объектов (явлений) с целью извлечения сведений, имеющих значение для установления заключения (по поводу этого явления или объекта) и принятия какого-либо решения. В суде это решение по поводу судебного разбирательства, а для целей экспертизы качества медицинской помощи - решение, связанное с взаимоотношением субъектов по поводу обеспечения качества медицинской помощи.

Экспертная деятельность - это специфический вид профессиональной деятельности, к которому обращается любой компетентный орган для того, чтобы на основе профессионального решения получить рекомендации, которые необходимы для принятия решения. Экспертная деятельность по отношению к качеству медицинской помощи может быть рассмотрена в аспекте собственно экспертной деятельности, т.е. проведения исследования с целью подготовки профессионального заключения о качестве медицинской помощи, а также в плане организации экспертизы, т.е. создания соответствующей службы для подбора экспертов, постановки задач, обобщения результатов и принятия на их базе определенных решений.

Эксперт ("expertus" (лат.) - знающий) - лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается заинтересованными органами для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения в какой-либо профессиональной области, в данном случае по поводу качества медицинской помощи.

Знания, личный опыт и практические навыки в определенной области медицины, конечно, являются важными, но не единственными требованиями к эксперту медицинской помощи.

Специалист, оценивающий деятельность коллеги, должен обладать способностью:

определения ошибок в обследовании, постановке диагноза, лечении и тактическом решении при оказании медицинской помощи больному;

уметь обосновать свое мнение;

дать мотивированные рекомендации по устранению выявленных нарушений.

Многообразие задач, стоящих перед врачами-экспертами при оценке качества медицинской помощи, определяет необходимость иметь в составе фондов ОМС, СМО штатных врачей-экспертов, проводящих организационную работу по экспертизе качества медицинской помощи и осуществляющих правовой и экономический анализ проведенных экспертиз. Кроме этого, при фондах ОМС и СМО регистрируются в установленном порядке внештатные врачи-эксперты, осуществляющие непосредственную экспертизу качества медицинской помощи.

Штатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по социальной гигиене и организации здравоохранения, прошедший специальную подготовку по экспертизе качества медицинской помощи. Поскольку эксперт должен иметь навыки в организации экспертизы, в постановке целей и задач экспертизы, в формировании решений и принятии тех или иных административных, гражданско-правовых и других действий на основании этой экспертизы, его деятельность может считаться специальной профессиональной. Следовательно, штатные врачи-эксперты СМО, фондов ОМС и органов управления здравоохранения - это организаторы экспертизы. Они непосредственно экспертизу не проводят, но они должны иметь навыки в организации экспертизы.

Содержание профессиональной деятельности определяет роль врача-эксперта в системе современного здравоохранения и его взаимодействие с различными субъектами системы. Проводя экспертизу качества медицинской помощи, врач-эксперт в первую очередь стоит на страже интересов потребителей медицинских услуг - пациентов. С другой стороны, важной задачей экспертов является защита производителей медицинских услуг от необоснованных претензий потребителей (пациентов).

Контроль за правильным расходованием средств и выводы экспертов об эффективности использования имеющихся ресурсов определяют степень заинтересованности СМО, ФОМС и государственных структур, финансирующих здравоохранение, в максимальной объективности выводов экспертизы.

Итак, экспертиза качества медицинской помощи - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входят выявление нарушений, описание их реальных и возможных последствий; выяснение причин возникновения нарушений; обоснование заключения и составление рекомендаций по их устранению и предотвращению.

Правовое положение врача-эксперта.

1. Право на доступ к информации.

В этих рамках должны быть реализованы три аспекта:

доступ ко всем документам, содержащим информацию о качестве медицинской помощи;

право натурного наблюдения за процессом оказания медицинской помощи в любых формах (т.е. обходы, консультации, консилиумы и т.д., в которых имеет право принимать участие эксперт);

право опроса лиц, заинтересованных в качестве медицинской помощи (врачей и др. медицинский персонал; пациентов и их родственников).

2. Право формулирования заключения, т.е. эксперт вправе высказывать суждение об исследуемых им явлениях в той форме, в которой он считает нужным.

Из этих двух групп прав эксперта вытекает два вида его специфической ответственности. Эксперт должен давать заключение от своего имени; отсюда он несет личную ответственность за содержание той информации, которую он представляет, и за качество своего заключения. В связи с этим может возникнуть либо:

гражданская ответственность, если его неверное заключение послужило причиной судебной ошибки или вменения иска по вине его действий;

уголовная ответственность в том случае, если суд докажет, что заключение эксперта было заведомо ложным, он сознательно шел на дачу этого ложного заключения.

Алгоритм экспертной работы складывается из нескольких этапов.

1. Составление экспертного договора или экспертной программы. На этом этапе в зависимости от того, кто является субъектом, заинтересованным в экспертизе, и какая ставится задача, формируется программа работы эксперта.

2. Формулирование экспертных задач. Организаторы экспертизы конкретизируют программу в форме постановки экспертных задач, определяя направления экспертизы.

3. Подбор экспертной группы, т.е. внештатных врачей-экспертов, которые будут непосредственно решать экспертные задачи. Экспертная группа формируется из нечетного числа экспертов, исходя из специфики поставленных на экспертизу задач.

4. Формирование экспертной выборки, т.е. определение фактов, объектов, явлений, которые станут основой для экспертных заключений. На базе экспертной выборки уже может формулироваться экспертное заключение, но, как правило, требуется еще два дополнительных этапа.

5. Привлечение дополнительной информации. Этот этап применяется как возможный, если в ходе рассмотрения информации экспертной выборки устанавливается, что нет возможности сделать конкретное заключение, так как недостаточно информации. К дополнительной информации могут быть отнесены результаты любых специальных исследований, нередко заказываемых самими экспертами.

6. Привлечение дополнительных экспертов, которые могли бы выполнить ту работу, которую не выполнила экспертная группа предыдущего состава. Отдельные исследователи называют этот этап метаэкспертизой, т.е. повторной экспертизой. Метаэкспертами, как правило, являются специалисты более высокой квалификации (профессиональной и экспертной), чем лица, осуществляющие первичную экспертизу.

7. Формулирование экспертного заключения, подготовка предложений по принятию решений, исходя из поставленных перед экспертом задач.

Каждая территория вправе использовать свою форму экспертного заключения, однако существующие процессуальные стандарты указывают на необходимость следования определенной структуре. Оно должно состоять из трех частей: вводной, исследовательской и выводов (заключительной).

Врач-эксперт имеет право внести свои рекомендации по результатам проведенной экспертизы. В их числе могут быть:

обращение к администрации ЛПУ с предложением принять меры дисциплинарного характера к виновным;

обращение к администрации ЛПУ с рекомендациями о направлении на повышение квалификации тех или иных медицинских работников;

обращение к органам управления здравоохранения с предложением принять меры административного характера в отношении администрации ЛПУ;

обращение с ходатайством об отзыве или временном приостановлении действия лицензии на медицинскую деятельность;

рекомендации по частичному или полному отказу от оплаты за оказанные медицинские услуги; оказание медицинских услуг за счет средств ЛПУ;

рекомендации по взысканию штрафов и пеней в размерах, не превышающих стоимость оказанной медицинской услуги;

ходатайство о возбуждении иска по возмещению ущерба, причиненного жизни и (или) здоровью пациента по вине ЛПУ.

Проверки качества медицинской помощи могут быть плановыми и внеплановыми. Осуществляются они как в отдельном подразделении, так и в учреждении в целом.

Плановые проверки проводят эксперты СМО, ТФОМС с периодичностью, предусмотренной по договору с ЛПУ по оказанию медицинских услуг по программе ОМС. Сроки плановых проверок заранее согласовываются с медицинским учреждением. О конкретной дате плановых проверок извещают не менее чем за 10 дней до ее проведения.

Основания для внеплановых проверок могут быть следующими.

1) нарушения в части предоставления застрахованным медицинских услуг гарантированного объема и качества, предусмотренных договором ОМС:

а) необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;

б) низкий уровень качества и дефекты в оказании медицинской помощи;

в) несоответствие предоставленного финансового счета объемам оказанных медицинских услуг;

г) необоснованное взимание или требование платы за лечение;

д) причинение вреда жизни и здоровью застрахованных при оказании медицинской помощи;

е) расхождения в диагнозах при направлении и при поступлении в ЛПУ;

ж) расхождение в заключениях клиническом и патологоанатомическом;

з) применение нещадящих (болевых) методов лечения, при возможности их исключения или использования иных щадящих методов;

и) случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

к) случаи заболевания с удлиненными или укороченными сроками больных более чем на 30% от нормативного;

л) повторная госпитализация в календарном году по поводу одного и того же заболевания;

2) злоупотребления со стороны медицинских работников;

3) нарушение условий и режима лечения;

4) нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях, результатах лечения и неразглашения сведений, составляющих врачебную тайну;

5) отсутствие, дефекты оформления, представление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.

Однозначно, что СМО превысит свои полномочия, если будет рассматривать каждый случай летального исхода. Случай летального исхода может быть рассмотрен лишь тогда, когда в страховую организацию поступил иск, что летальный случай возник по вине медицинского учреждения.

Случаи внутрибольничного инфицирования страховая организация рассматривает, если больной или его родственники подали иск с требованием возместить ущерб, который возник по причине внутрибольничного инфицирования. Это проблема опять же здравоохранения, к финансирующему органу отношения она не имеет. Случай первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей является проблемой также и социального страхования.