III.Смешанные ветви.

К смешанным ветвям шейного сплетения относится диафрагмальный нерв (n.phrenicus). Его двигательные волокна формируются из C_III-C_V, а чувствительные несут свои импульсы в сегменты спинного мозга C_III-C_V, а затем к ядрам спинного мозга.

1. Двигательные волокна, входящие в состав диафрагмального нерва, иннервируют диафрагмальную мышцу, обеспечивая дыхательную функцию.
2. Чувствительные волокна иннервируют медиастинальную плевру, перикард, брюшину, покрывающую диафрагму, капсулу печени и некоторые связки печени. Нерв, осуществляющий иннервацию органов брюшной полости, называется диафрагмально-брюшным (n.phrenicoabdominalis), это самая длинная ветвь диафрагмального нерва, которая иннервирует также стенку нижней полой вены и правый надпочечник.

В данном случае необходимо отметить проявление френикс-синдрома, который очень часто проявляется у молодых людей.

Помимо всего прочего, волокна диафрагмального нерва (n.phrenicoabdominalis) участвуют в образовании солнечного сплетения (plexus solaris).

5. Плечевое сплетение. Иннервация кожи верхней конечности.

Плечевое сплетение (C_IV-C_VIII, Th_I), plexus brachialis. Это сплетение вместе с подключичной веной проникает в подмышечную полость через ее верхнюю апертуру (I ребро, ключица, верхний край лопатки). Ключица делит плечевое сплетение на две условные части:

· надключичную часть;

· подключичную часть.

Первая состоит из верхнего, среднего и нижнего стволов. Вторая – из медиального, латерального и заднего пучков. Именно эти пучки дают начало длинным ветвям плечевого сплетения. Короткие ветви образуются из надключичной части и участвуют в иннервации плечевого пояса и плеча. Таким образом, ветви плечевого сплетения по протяженности волокон делятся на две группы:

• короткие ветви;
• длинные ветви.

1. Короткие ветви – надключичная часть.

а) Тыльный нерв лопатки (n.dorsalis scapulae), C_V. Иннервирует m.levator scapulae, mm.romboideus major et minor, m.serratus posterior superior. Нерв идет вдоль медиального края лопатки.

б) Надлопаточный нерв (n.suprascapularis), C_IV-C_V. Иннервирует надостную и подостную мышцы, а также капсулу плечевого сустава. Направляется к мышцам через лопаточную вырезку (incisura scapularis seu incisura scapulae).

в) Подлопаточный нерв (n.subscapularis), C_V-C_VIII, идет к латеральному верхнему углу лопатки, иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.

г) Подключичный нерв (n.subclavius), C_V, иннервирует одноименную мышцу, укрепляющую грудино-ключичное сочленение.

д) Грудоспинной нерв (n.thoracodorsalis), C_VII-C_VIII. Этот нерв сначала идет вместе с подлопаточным нервом, затем к латеральному краю лопатки. Располагается между латеральным нервом грудной клетки и латеральным краем лопатки. Иннервирует широчайшую мышцу спины (m.latissimus dorsi).

е) Длинный грудной нерв (n.thoracicus longus), C_V-C_VIII. Идет параллельно n.thoracodorsalis и параллельно латеральному краю лопатки, иннервирует m.serratus anterior.

ж) Передний, латеральный и медиальный грудные нервы (nn.pectoralis anterior, lateralis et medialis), C_V-C_VIII. Иннервирует малую и большую грудные мышцы, фасцию и жировую клетчатку, прикрывающие эти мышцы.

з) Подмышечный нерв (n.axillaris), C_V-C_VIII. Идет от заднего пучка, через четырехстороннее отверстие проникает на заднюю поверхность плеча. Иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава, кожу и клетчатку задней поверхности плеча и плечевого пояса.

1. Длинные ветви плечевого сплетения или подключичная часть.

а) Локтевой нерв (n.ulnaris), C_VII-Th_I. Начинается из медиального пучка, на плече ветвей не дает. На предплечье проходит позади медиального надмыщелка плечевой кости. На предплечье иннервирует всю m.flexor carpi ulnaris и медиальную половину (0,5) m.flexor digitorum profundus.

б) Мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus), C_V-C_VIII. Формируется из латерального пучка, располагается под m.biceps brachi. Иннервирует переднюю группу мышц плеча, капсулу локтевого сустава, на предплечье иннервирует кожу латеральной поверхности, где называется n.cutaneus antebrachi lateralis.

в) Срединный нерв (n.medianus), C_VI-C_VII. Формируется из латерального и медиального пучков, «сидит» на a.axillaris «как всадник в седле». На плече ветвей не дает, на предплечье проходит под круглым пронатором (m.pronator teres). Иннервирует локтевой сустав, на предплечье все мышцы сгибатели, за исключением всей m.flexor carpi ulnaris и медиальной половины (0,5) m.flexor digitorum profundus

г) Лучевой нерв (n.radialis), C_V-C_VIII. Формируется из заднего пучка, идет в плечемышечный канал (canalis humeromuscularis), из канала выходит между m.brachioradialis и m.brachialis. На плече иннервирует заднюю группу мышц, на предплечье делится на поверхностную и глубокую ветви. Здесь нерв иннервирует все мышцы разгибатели, т.е. заднюю группу мышц предплечья. Длинная часть глубокой ветви называется n.interosseus posterior.

От лучевого нерва в области подмышечной впадины отходит n.cutaneus brachi posterior, а в плечемышечном канале - n.cutaneus antebrachi posterior

1. Иннервация кожи верхней конечности.

а) Верхний латеральный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachi lateralis superior). Иннервирует кожу, прикрывающую дельтовидную мышцу (m.deltoideus).

б) Латеральный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachi lateralis). Иннервирует кожу латеральной поверхности плеча.

в) Медиальный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachi medialis). Иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.

г) Задний кожный нерв плеча (n.cutaneus brachi posterior). Является ветвью лучевого нерва, иннервирует кожу задней поверхности плеча.

д) Латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachi lateralis). Является ветвью кожно-мышечного нерва, иннервирует кожу латеральной поверхности предплечья.

е) Медиальный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachi medialis). Иннервирует кожу медиальной поверхности предплечья.

ж) Задний кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachi posterior). Является ветвью лучевого нерва и отходит от него в плечемышечном канале. Иннервирует кожу задней поверхности предплечья.

1. Иннервация кисти.

Кисть иннервируется длинными ветвями плечевого сплетения (n.ulnaris, n.medianus, n.radialis).

Схематично, в более упрощенной форме, это можно представить следующим образом:

Рис. А - Ладонная поверхность кисти.

Рис. Б - Тыльная поверхность кисти.

Рис. А Рис. Б

Начиная с мизинца ладонной поверхности, 1,5 пальца иннервирует локтевой нерв, а 3,5 пальца иннервирует срединный нерв, захватывая ногтевые фаланги на тыльной стороне пальцев. На тыльной стороне иннервация равномерно распределяется между лучевым и локтевым нервами. Каждый из них иннервирует по 2,5 пальца. Итак:

• 1,5 пальца – n.ulnaris.
• 3,5 пальца – n.medianus.
• 2,5 пальца – n.radialis.
• 2,5 пальца – n.ulnaris.

В целом необходимо запомнить количество пальцев, а их качественная оценка или иннервация сводится к простой для запоминания формуле:

1,5U + 3,5M + 2,5R + 2,5U

Отбросив цифры, они легко запоминаются, мы получаем простую анаграмму, состоящую из 4 букв:

U M R U

По-русски это звучит как «умру».

Межреберные нервы.

Одной из основных особенностей межреберных нервов является то, что они сохранили свое первоначальное, сегментарное строение. То есть это неизменившиеся в процессе эволюции спинномозговые нервы. Эти нервы расположены в межреберных промежутках и входят в состав межреберного сосудисто-нервного пучка. Выделяют 11 межреберных нервов и 1 (двенадцатый) подреберный нерв (n.subcostalis).

Верхние 6 нервов расположены между истинными ребрами, они иннервируют кожу и мышцы грудной клетки. Нижние 6 нервов иннервируют кожу и мышцы переднебоковой поверхности живота, частично захватывая паховую область. Поэтому при межреберной невралгии можно поставить диагноз «аппендицит».