Врожденная мышечная кривошея (ВМК)

По частоте распространения ВМК занимает 2-3-е место после врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости, составляет 5-12% от числа заболеваний опорно-двигательного аппарата и наблюдается преимущественно у девочек (чаще правосторонняя; двухсторонняя встречается реже).

Этиология и патогенез. ВМК – это порок развития (или недоразвития) одной из грудинно-ключично-сосцевидных мышц (ГКСМ). Реже она возникает в результате аномального развития шейного отдела позвоночника, дистрофических изменений мышцы при обвитии пуповиной, разрыва ГКСМ во время родов.

Клиническая картина. Голова наклонена в сторону пораженной мышцы; лицо повернуто в здоровую сторону с одновременным отклонением назад. Надплечье и лопатка при выраженной кривошее на стороне поражения располагаются выше – из-за укорочения трапециевидной и передней зубчатой мышц. Затылок со здо­ровой стороны нередко скошен, а голова со стороны поражения уплощена.

К вторичным изменениям при ВМК относится асимметрия лица, которая проявляется в различных форме, положении и величине ушных раковин, в опущении глаза и брови на стороне поражения. При средней и тяжелой формах ВМК наблюдается отставание в психомоторном развитии. По мере роста ребенка отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника. В возрасте 3-6 лет деформация становится особенно выраженной.

При двухсторонней кривошее голова наклонена назад, затылок приближается к остистым отросткам, лицо обращено вверх. Резко ограничены повороты головы. В верхнем отделе грудной клетки выражен кифоз; компенсаторно увеличен поясничный лордоз.

При ВМК используются консервативное и оперативное лечение. В случае не резко выраженной ВМК консервативное лечение приводит к полному выздоровлению на 1-2-м году жизни. Изменения ГКСМ требуют консервативного лечения до 3-летнего возраста, пока полностью не исчезнут симптомы уплотнения, утолщения и укорочения ГКСМ. Значительное недоразвитие ГКСМ требует оперативного лечения, которое проводится в возрасте 3-4 лет при нарастающей асимметрии лица и черепа.

В комплексном консервативном и оперативном лечении детей с ВМК первостепенное место занимает ЛФК, используемая с первых дней установления диагноза.

Задачи ЛФК при врожденной мышечной кривошее:

- улучшение трофики пораженной и здоровой ГКСМ;

- уравновешивание мышечного тонуса за счет устранения мышечной контрактуры пораженной мышцы и укрепления мышцы на здоровой стороне;

- нормализация объема движений в шейном отделе позвоночника;

- профилактика вторичных изменений (асимметрии лица, шеи, искривления позвоночника);

- предупреждение или устранение отставания в психомоторном развитии;

- повышение неспецифической сопротивляемости организма.

Для решения поставленных задач используются следующие средства ЛФК: лечение положением, массаж, лечебная гимнастика, упражнения в воде.

Лечение положением. Применяют 2-3 раза в день (по 1,5-2 ч). Поскольку новорожденные и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.

Используются следующие положения:

1) лежа на спине, без подушки. Затылок ребенка укладывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове правильное положение. Надплечье удерживают с помощью мешочка с песком;

2) лежа на спине, без подушки; под голову подкладывают сложенную вчетверо толстую пеленку. При этом расположение кровати должно быть таким, чтобы пораженная сторона была обращена к свету, игрушкам, звукам;

3) лежа, сидя или стоя. Используется картонно-ватно-марлевый воротник Шанца.

Массаж. Проводится в и.п. лежа на спине. Массажист стоит у изголовья ребенка. Осуществляется массаж пораженной и здоровой мышцы. При массаже пораженной стороны голова слегка повернута в сторону поражения (для достижения наибольшего расслабления мышцы). Приемы выполняют подушечками пальцев, в направлении от уха к ключице.

На пораженной стороне используют поглаживание, растирание и непрерывную вибрацию. Все приемы выполняются мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка болевых ощущений. На здоровой стороне используют те же приемы, а также добавляют разминание и прерывистую вибрацию. Приемы выполняются более интенсивно – с целью укрепления и повышения тонуса мышцы. Эффективно применение массажа в теплой воде (36°С).

И.Д. Ловейко и М.И. Фонарев предлагают попеременное использование приемов массажа и физических упражнений. В.Л. Страковская рекомендует выполнять физические упражнения после массажа.

Примерные пассивные и рефлекторные упражнения для детей с ВМК (новорожденных и грудного возраста)

1. И.п. – лежа на спине (на кушетке или столе), голова располагается на руках методиста. Родители удерживают надплечья в фиксированном положении. Мягко, с легкой вибрацией выполняется поворот головы в пораженную сторону, затем в здоровую.

2. И.п. – то же. Различные наклоны головы.

3. И.п. – то же. Наклоны головы вперед и назад в строго вертикальном направлении.

Упражнения 1 — 3 выполняются (с учетом возраста) до 16-20 раз.

4. И.п. – лежа на боку. Рефлекторное упражнение (рефлекс Галанта). Методист подушечками 3-го и 4-го пальцев проводит по паравертебральным зонам м приблизительно 1 см от позвоночника снизу-вверх. При этом разгибается спина, а голова и таз отводятся назад. Упражнение выполняется поочередно на каждом боку. Для наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упражнений на здоровом и больном боку в соотношении 2:1. Повторить 3-4 раза.

5. И.п. – лежа на животе. Методист, стоя у ножек ребенка, захватывает его кисти и выполняет имитацию плавания брассом.

6. И.п. – то же. Мягкое приподнимание головы ребенка, придерживая надплечье с пораженной стороны. Повторить 2-3 раза.

7. И.п. – то же. Одна рука методиста располагается под животом ребенка, другая удерживает ноги за голеностопные суставы. Приподнимание ног и нижней части туловища; при этом руки ребенка вытянуты вперед. Побуждение ребенка к передвижению на руках. Повторить 4-6 раз.

Для детей дошкольного возраста с целью растяжения рубцово-измененных мягких тканей, укрепления мышц шеи и выработки специальные упражнения, представленные на рисунке 38.

Для укрепления здоровой ГКСМ количество повторений таких упражнений, как повороты и наклоны головы, в 2-3 раза больше, чем на стороне поражения.

Курс ЛГ составляет 15-20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день; перерыв между курсами – 1-1,5 месяца (в это время занятия с ребенком проводят родители). До 1 года ребенку необходимо пройти 3-4 курса комплексной терапии; до 7 лет – 2-3 курса. Кроме того, до 2 лет родители должны заниматься с ребенком 3-4 раза в день (по 5-15 мин). После 2 лет консервативное лечение не эффективно, так как к этому возрасту асимметрия лицевой части черепа становится необратимой.

С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при температуре воды 35-36°С.