Специфическая терапия.

Ишемический инсульт:

1. При снижении АД – стимуляция сердечной деятельности.

2. Спазмолитики: эуфиллин 2,4% - 5 мл, папаверин 2мл в/в - 4 р/сут.

3. Антиагреганты: трентал 5мл, кавинтон 2-4 мл 3 р/сут.

4. Антикоагулянты: гепарин 5 тыс. ЕД в/в, п/к.

5. Для растворения тромба : актилизе в/в 10мг за 1-2 мин, затем 50 мг в/в кап за 60 мин, остаток дозы – за 120 мин. Общая доза 90 мг должна вводиться в течение 1-6 часов от начала заболевания.

6. Блокаторы кальциевых каналов: нимотоп (нимодипин) – 10 мл в/в кап в течение 2 часов или верапамил 120-240 мг/сут.

7. Актовегин, инстенон, глиатилин, сермион, энцефабол, глицин, семакс – по схеме.

8. Фуросемид по показаниям.

Геморрагический инсульт:

1. Гемостатическая терапия: дицинон 2-4 мл 4 р/сут в/в, аминокапроновая кислота 100мл в/в при продолжающееся кровотечении или повторном инсульте.

2. После санации ликвора – актовегин, инстенон, пирацетам, кавинтон, нимотоп – по схеме.

3. При отеке легких, мозга – фуросемид.

ЛЕКЦИЯ № 6.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦНС (ЧАСТЬ 2)

Кома гипергликемическая.

Причины: запущенные состояния и нерациональное лечение сахарного диабета, присоединение травмы, инфекции, интоксикации. Кома развивается сравнительно медленно (от нескольких часов до нескольких суток). Клиника. Кожа и слизистые сухие, дряблые, тургор кожи снижен, глазные яблоки мягкие, реакция зрачков на свет вялая. Язык сухой, малинового цвета с коричневым налетом с отпечатками зубов по краям. Рвота, возможно «кофейной гущей», не приносящая облегчения. Живот втянут, болезненный, понос или запор. Дыхание Куссмауля, 8-12 в мин, запах ацетона изо рта. Тахикардия, АД снижено. Олигурия. В крови повышение сахара, кетоновые тела, гипокалиемия, гипохлоремия.

Лечение.

1. Устранение гиповолемии: р-р Рингера, физ. р-р до 1500 мл в/в под контролем диуреза, затем 5% р-р глюкозы 400-800 мл + 4% КС1 - 40-60мл + инсулин 6-12 ЕД соответственно.

2. Инсулин 20-40 ЕД в/в, затем через линеомат 1-4 ЕД/час в зависимости от цифр глюкозы.

3. Гепарин 5 тыс. ЕД в/в 4 р/сут.

4. Антибиотики.

5. Содовые промывания желудка, содовые клизмы.

6. Симптоматическая терапия.

Кома гипогликемическая.

Причины: передозировка инсулина, голодание, опухоль поджелудочной железы, недостаточность надпочечников и др. Часто кома развивается без продромальных явлений.

Клиника. Зрачки узкие, кожные покровы бледные, влажные, возможны судорожные подергивания. Тахи - или брадикардия, АД может быть повышено. В крови - гипогликемия. Гипогликемическая кома более опасна, чем кома гипергликемическая.

Поэтому при затруднении с диагнозом больному вводят 40% глюкозу 20-40 мл в/в.

Больному с гипергликемией эта доза не усугубит состояния.

Лечение.

1. 40% глюкоза 50-70 мл в/в струй но.

2. Затем капельно вводят 10% р-р глюкозы 400-800 мл.

3. При отеке головного мозга – борьба с отеком.

4. При судорогах – реланиум 2мл в/в.

5. Симптоматическая терапия.

Печеночная кома.

Причины: некроз печеночных клеток при гепатите, циррозе печени, отравление гепатотоксическими ядами. Начинается печеночная кома внезапно или постепенно с признаков прекоматозного состояния (беспокойство, нарушение психики).

Клиника. В выдыхаемом воздухе «печеночный запах» (тухлой, заплесневелой земли). Кожа сухая, желтушная с расчесами. Иногда кровотечение из десен, носа, пищевода. Живот вздут, область печени болезненна, дыхание типа Куссмауля, гипотония, тахикардия. Моча темного цвета с желтой пеной.

Лечение.

1. 40% глюкоза 80-100 мл + инсулин 10-14 ЕД в/в капельно.

2. 5% глюкоза 1000 - 2000 мл в/в.

3. Преднизолон 60 мг 3 р/сут.

4. СЗП одногрупная 200 мл.

5. Альбумин 10%, 20% - 100, 200 мл.

6. Витамин гр.В, «С», «К».

7. Глютаминовая кислота 1% - до 1000мл.

8. Контрикал 10 тыс. ЕД 3р/сут.

9. Инфузионная терапия, форсированный диурез.

10. Оксигенотерапия, возможно интубация и ИВЛ.

11. Симптоматическая терапия.

Уремическая кома.

Причины: хронические заболевания почек. Постепенное развитие коматозного состояния. Аммиачный запах, дыхание типа Чейн-Стокса, язык сухой, брадикардия, гипотония, олиго-анурия. Лечение: при нарушении дыхания – интубация, ИВЛ; экстракорпоральные методы очищения организма – гемодиализ.

Менингит – воспаление мозговых оболочек. Чаще, как осложнение воспаления среднего уха, гайморита, гриппа. Болезнь начинается с озноба, повышения температуры до 38-40* С, рвоты, головной боли. Поза вынужденная, менингеальные симптомы. Люмбальная пункция проводится с лечебной и диагностической целью.

Лечение: 1. Антибактериальная терапия – пенициллин 40 млн. ЕД/сут, в/в капельно; тиенам 1г 2 р/сут в/в; меронем 1г 2 р/сут, в/в.

2. Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин 400 мл, реоглюман 400 мл, гемодез 400 мл, р-р Рингера 800-1200 мл, альбумин 10%, 20% -200 мл

3. Гормоны: преднизолон 30 мг 4 р/сут, в/в; дексаметазон 4-8 мг 4 р/сут.

4. Спазмолитики: папаверин 2-4 мл, эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в.

5. Лазикс 2-4 мл.

6. Обезболивание, при судорогах – седуксен 2-4 мл.

7. Улучшение реологии: трентал 5 мл 3 р/сут, гепарин 5 тыс ЕД 4 р/сут в/в

8. Оксигенотерапия.

Судорожный синдром.Причины – травма, отек головного мозга, эпилепсия, эклампсия, столбняк, гипертермия, нарушение водного обмена.

Лечение:1. Противосудорожная терапия – седуксен 2-4 мл в/в через 4-6 часов; дроперидол 2-4 мл в/в через 4-6 часов; оксибутират натрия 20% - 10-20 мл через 2-4 часа в/в; тиопентал-натрия 1% р-р 200-500 мг через 2-4 часа в/в.

2. Гипотермия медикаментозная, физическое охлаждение.

3. При сильных повторяющихся судорогах – интубация, ИВЛ, релаксанты.

4. Лечение основного заболевания.

ЛЕКЦИЯ № 7.

ШОК (ЧАСТЬ 1)

Шок – особое тяжелое состояние организма, при котором резко нарушено кровообращение во всех органах и тканях. Декомпенсация в системе микроциркуляции приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Классификация:

1. Травматический шок.

2. Геморрагический шок.

3. Кардиологический шок.

4. Анафилактический шок.

5. Септический шок.

Как варианты – ожоговый, нейрогенный, плевропульмональный, токсико-инфекционный, гиповолемический шок и др.

Травматический шок.

2 фазы шока:

1. Эректильная (компенсации) – сознание сохранено, возбуждение, кожа бледная, тахикардия, АД в норме или немного снижено.

2. Торпидная (декомпенсации) – имеет три стадии (иногда выделяют четвертую стадию – преагональную).

1 ст. Легкий шок – когда анальгезия, иммобилизация, остановка кровотечения нормализует гемодинамику. Сознание сохранено, слегка заторможено. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 90 – 100 в мин, АД 100 – 90 мм рт ст. ЦВД снижено незначительно. Кровопотеря 15-25% ОЦК (700 – 1300 мл). ШИ Аллговера - 0,8-1.

2 ст. Тяжелый шок (обратимый) – необходимо кратковременное возмещение ОЦК, респираторная терапия, коррекция метаболизма. Сознание заторможено. Кожные покровы и слизистые бледные , синюшные, холодные. Дыхание поверхностное, частое. Пульс 110 – 130 в мин, АД 90 -70 мм рт ст. ЦВД снижено. Олигурия, рефлексы снижены. Кровопотеря 25 – 45% (1300 – 2000 мл). ШИ – 1,1- 1,5

3 ст. Особо тяжелый (рефрактерный или необратимый) шок, при котором требуется длительное управление кровообращением, дыханием, метаболизмом. Сознание резко заторможено или отсутствует.. Кожные покровы серые, синюшные, влажные. Дыхание поверхностное, частое. Пульс более 130 в мин, нитевидный, АД ниже 70 мм рт ст. Кровопотеря более 50% ОЦК (2000 – 2500 мл). ЦВД равно нулю. Анурия. ШИ – более 1,5. Шоковый индекс Аллговера – отношение пульса к АД сист. В норме 0,5. Чем ШИ Аллговера выше, тем тяжелее шок.

Причины: стресс, боль, кровопотеря. Мощная или длительная травматизация стимулирует нервную и эндокринную систему. Идет активный выброс гормонов и ферментов. Происходит спазм в артериолах, вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что вызывает агрегацию клеток. Это и есть основа травматического шока – гиповолемия, связанная с нарушением реологических свойств крови и ее секвестрация в системе микроциркуляции.