Схема 1. Патогенез острого гломерулонефрита.
Патолого-анатомическая картина. Характерной особенностью ОГН является увеличение клубочка в 2-3 раза по сравнению с нормальной его величиной. Капиллярные петли удлинены и расширены, в эндотелии отмечаются явления набухания и пролиферации. В капиллярах обнаруживают выпот с большим количеством лейкоцитов, иногда тромбы, состоящие из фибрина.
Морфологические изменения в почечных канальцах незначительны, наблюдаются набухание, десквамация и частичная зернистая дегенерация эпителиальных клеток (рис.2).
В более поздней стадии (3-4-я неделя) уменьшается пролиферация эндотелия клубочковых капилляров, в них снова появляется гиперемия (клинически проявляется гематурией). Обычно воспалительные явления в клубочках постепенно исчезают, и канальцевый эпителий полностью восстанавливается. Морфологическая картина ОГН расценивается как эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Однако в некоторых случаях морфологические изменения остаются необратимыми, воспалительный процесс прогрессирует, и острый нефрит переходит в хронический.
Клиника ОГН очень разнообразная, от крайне скудных проявлений до чрезвычайно ярких триад симптомов (отеки, гипертония и гематурия).
Первые признаки заболевания могут появляться постепенно и незаметно для больного или довольно быстро нарастать. Наряду с общими жалобами, слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, возникают и более характерные для ОГН симптомы. К ним относятся головная боль, чувство тошноты, рвота, сердцебиение, жажда, одышка, отеки, боли ноющего и давящего характера различной интенсивности в поясничной области, которые обусловлены отеком почечной паренхимы, растяжением капсулы. Уменьшение мочи (олигурия) с ее высокой относительной плотностью чаще наблюдается в первые дни заболевания. Продолжительная олигурия прогностически неблагоприятна ввиду возможности развития острой почечной недостаточности (ОПН) или гипертонической энцефалопатии.
Ранние признаки ОГН и отеки отмечаются у 70-90% больных. Отеки располагаются преимущественно на лице, под глазами (где наиболее рыхлая подкожная клетчатка), что создает вместе с бледностью кожи характерное «лицо нефритика». Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной и перикарда), днем она смещается к лодыжкам.
Остро нарастающая масса циркулирующей крови приводит к расширению полостей сердца, размеры его нормализуются после спадения отеков.
Изменения ЭКГ зависят от выраженности гемодинамических и электролитических нарушений. Часто выявляются низкий вольтаж основных зубцов, удлинение интервала Р-Q, уплощение зубца Т.
Артериальная гипертензия связана с задержкой натрия и воды, увеличением массы циркулирующей крови и нарушением кровоснабжения почек. Меньшее значение, в отличие от ХГН, имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Острое развитие АГ затрудняет работу сердца и может проявляться острой левожелудочковой недостаточностью.
ОГН может протекать в различных клинических вариантах: малосимптомный по типу изолированного мочевого синдрома, нефротический, развернутый, иногда выделяют гипертонический вариант. Диагноз ОГН ставят на основании определенных клинических и лабораторных данных: начало не ранее чем через две недели после острой инфекции, впервые возникший мочевой синдром, периодически повышение артериального давления, появление отеков, отсутствие в анамнезе заболевания почек, обнаружение в первые недели АСЛ-0 и гипокомплементемии (С3-фракция). Кроме того, для установления диагноза важным симптомом является появление мочи цвета «мясных помоев». В анализах мочи выявляют протеинурию, гематурию и цилиндрурию.
Протеинурия - наиболее высокое количество белка в моче - отмечается в начале заболевания, затем она постепенно уменьшается и полностью исчезает через 2-4 недели.
Гематурия является постоянным признаком ОГН, чаще всего обнаруживается микрогематурия с числом эритроцитов 10-15 в поле зрения.
Цилиндрурия - в осадке мочи находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.
В осадке мочи у больных ОГН часто выявляется лейкоцитурия, указывающая на наличие воспалительного процесса в клубочках, а нередко и в тубулоинтерстициальной ткани. При этом в отличие от пиелонефрита при ГН лейкоциты представлены лимфоцитами, являющимися активными участниками иммунного процесса в почечной ткани. В периферической крови наблюдается незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, ускорение СОЭ, повышение фибриногена.
Для установления окончательного диагноза прибегают к УЗИ, компьютерной томографии и пункционной биопсии.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - позволяет определить внутреннюю структуру почек, размеры и расположение почки.
Пункционная биопсия почек и гистоморфологическое исследование позволяют установить характер патологического процесса в почках.
Дифференциальный диагноз. ОГН дифференцируют прежде всего от ХГН и острого интерстициального нефрита (ОИН). ХГН (обострение) возникает в первые дни инфекции, для него характерны наличие артериальной гипертензии, изменения глазного дна, снижение концентрационной функции почек, при отсутствии роста АСЛ-О.
ОИН возникает на высоте инфекции, чаще всего при лечении большими дозами антибиотиков и проходит после его прекращения. В клинической картине нет отеков, важным критерием поражения канальцевой функции является падение относительной плотности мочи.
Лечение. Немедикаментозные мероприятия включают соблюдение постельного режима в течение 2-3 недель - в горизонтальном положении улучшается почечный кровоток, устраняется артериальный спазм и усиливается клубочковая фильтрация; ограничение приема белка, жидкостей и поваренной соли до 3-5 г в сутки.
Медикаментозное лечение. Учитывая роль гемолитического стрептококка в этиологии ОГН и наличие его в секрете зева больных и после излечения болезни, применение антибиотиков при лечении нефрита считается возможным. Выбор антибиотика определяется характером инфекции и её антибиотикочувствительностью, безопасностью препаратов для почек. Чаще это антибиотики пенициллинового ряда, назначают их в обычных дозах в течении 5-7 дней. Антибиотики, обладающие нефротоксическим эффектом, противопоказаны.
Антигистаминные препараты и 10% раствор глюконата кальция оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.
Показаны препараты, укрепляющие сосудистую стенку: рутин, цитрин, аскорбиновая кислота, кварцетон и др. При упорных отеках, артериальной гипертензии - мочегонные и гипотензивные препараты (фуросемид по 80-120 мг/сут, метилдофа в дозе 500-2000 мг, ингибиторы АПФ).
Патогенетическое лечение (глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты) применяется в случаях с выраженной активностью, нефротическим синдромом, быстропрогрессирующим течением, появлением ОПН. В последние годы в связи с доказанным участием в патогенезе ОГН внутриклубочковой коагуляции в лечении применяются антикоагулянты - гепарин 20000 ЕД (суточная доза), дезагреганты - курантил, трентал. Отменять гепарин следует постепенно, сокращая дозу, но не число инъекций.
Имеются рекомендации о применении в лечении ОГН и нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, метиндол и др.), разделяемые, однако, не всеми нефрологами. Эти препараты снижают протеинурию во время приема, которая вновь повышается при их отмене. Развитие ОПН при остром гломерулонефрите требует резкого ограничения жидкости, натрия, калия и белка, больших доз мочегонных, гепарина, преднизолона. При неэффективности показано проведение гемодиализа. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение двух лет (в течение этого периода может произойти переход острого гломерулонефрита в хронический).
ОсложненияОГН - кровоизлияние в мозг, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, переход в хроническую форму.
Большей частью симптомы ОГН исчезают в течение 3-4 недель, у части больных заболевание может принять затяжное течение, иногда до года. Исходом ОГН может быть выздоровление или переход в ХГН. Важным критерием выздоровления являются восстановление морфологической структуры клубочков и стойкое исчезновение всех клинико-лабораторных признаков ОГН.
О переходе ОГН в ХГН свидетельствует стойкое сохранение отеков, протеинурия и богатый форменными элементами мочевого осадка и после года.
Дата добавления: 2018-09-24; просмотров: 402;