Клиническая картина.

Важное значение в патогенезе орбитального поражения отводится тарзоорбитальной фасции. Прикрепляясь к краям орбиты и хрящей век, она делит глазницу на два отдела − передний (пресептальный) и задний (постсептальный). В переднем компартменте расположены веки и слезный мешок, глазное яблоко и сухожилия мышц, для которых фасция образует влагалище. Кзади от глазничной перегородки помещаются зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, сосудисто-нервные образования орбиты и жировая клетчатка. Фасция в определенной степени препятствует распространению воспалительного процесса из переднего отдела в задний и наоборот, чем объясняется разнообразие клинической картины.

Выделяют пять четко очерченных нозологических форм орбитальной инфекции – пресептальный целлюлит, постсептальный целлюлит (флегмона орбиты), субпериостальный абсцесс, орбитальный абсцесс и тромбоз кавернозного синуса.

Пресептальный (периорбитальный) целлюлит возникает при распространении инфекции через костный дефект; при этом отек периорбитальных тканей является следствием нарушения оттока крови от верхнего офтальмического венозного сплетения. Клиническая картина ограничивается напряженным отеком век (препятствующим раскрытию глазной щели), гиперемией кожи периорбитальной области. Ухудшение общего состояния, экзофтальм, ограничения подвижности глаза и снижение остроты зрения для этой патологии не характерны, что является основным отличием пре- и постсептального процесса.

Постсептальный целлюлит (флегмона орбиты) − острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки позади тарзорбитальной фасции. Провоцирующим моментом является недавно перенесенный сфеноэтмоидит, хотя описаны случаи целлюлита у пациентов с неотягощенным анамнезом.

Заболевание в подавляющем большинстве случаев носит односторонний характер и отличается острым началом. Жалобы на общую слабость, боли в орбите, усиливающиеся при пальпации век и движениях глаза, двоение сочетаются с гектической лихорадкой и характерными изменениями крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ). В течение нескольких часов к явлениям общей интоксикации присоединяются гиперемия и выраженный отек век, хемоз конъюнктивы глазного яблока, экзофтальм с частичным или полным ограничением подвижности глаза, резкое снижение зренияиз-за компрессии зрительного нерва отечными тканями и вызванной этим окклюзии центральной артерии сетчатки.

Примерно в половине случаев постсептальный целлюлит приводит к развитию орбитального или субпериостального абсцесса, требующих дренирования.

Помимо анамнестических данных и характерной клинической картины диагностике способствуют методы лучевой визуализации орбиты и придаточных пазух носа.

В 10 – 20% случаевтечение орбитального целлюлита осложняется остеомиелитом верхней челюсти, амаврозом из-за токсического неврита зрительного нерва (3 – 11%), синдромом верхней глазничной щели или вершины орбиты. Гнойные процессы в орбите могут осложниться тромбофлебитом вен глазницы, крылонебного сплетения, кавернозного синуса, внутренней яремной вены с последующим развитием грозных интракраниальных осложнений.

Орбитальный абсцесспредставляет собой локализующуюся в мышечной воронке осумкованную полость, содержащую гной. При достаточно больших размерах абсцесса клиническая картина становится весьма похожей на флегмону глазницы, в связи с чем дифференциальная диагностика требует выполнения КТ и МРТ.

Субпериостальный абсцессхарактеризуется скоплением гноя между костной стенкой глазницы и периостом. Чаще всего локализуется в верхнемедиальном углу орбиты, проявляясь отеком и гиперемией верхнего века, нарушением его подвижности, смещением глазного яблока в противоположном расположению абсцесса направлении с ограничением его подвижности и экзофтальмом. Верификация диагноза и дифференциальная диагностика с орбитальным абсцессом и тромбозом кавернозного синуса требует выполнения КТ или, что предпочтительнее, МРТ.

Тромбоз кавернозного синуса развивается в результате септической эмболии синусов головного мозга и носит двусторонний характер.

Септическое состояние (выраженная интоксикация, лихорадка, изменения в анализах крови) сочетается с мозговой симптоматикой (угнетение сознания, симптомы раздражения мозговых оболочек). Офтальмологические проявления включают в себя отек и гиперемию век, признаки затрудненного венозного оттока из орбиты (выраженный хемоз, расширение эписклеральных вен, повышение внутриглазного давления, застойные диски зрительных нервов, извитость и полнокровие ретинальных вен, экзофтальм), птоз верхнего века, нарушение функции I и II ветвей тройничного нерва, а также паралич глазодвигательного, блокового и отводящего нервов.

Тромбоз кавернозного синуса характеризуется быстрым прогрессированием с переходом в коматозное состояние.

Лечение.

Гнойные осложнения со стороны мягких тканей орбиты требуют безотлагательного начала интенсивного лечения, причем лишь пресептальный целлюлит предполагает использование консервативных мер. В остальных случаях, помимо внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия (амоксиклав, цефтриаксон, меропенем), дезинтоксикационной, антикоагулянтной и десенсибилизирующей терапии показано срочное вмешательство −вскрытие и дренирование придаточных пазух носа при обязательном участии оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга. Наряду с хирургической санацией первичного очага (синусит) может потребоваться:

− вскрытие субпериостального абсцесса наружным или внутриносовым эндоскопическим доступом;

− кантотомия, кантолизис, орбитотомия с целью декомпрессии глазницы или вскрытия и дренирования орбитального абсцесса.

При условии своевременного начала и адекватного объема лечение позволяет сохранить зрительные и глазодвигательные функции в полном объеме.

ЛЕКЦИЯ 3