Компьютерная томография (РКТ).

Рис.40. Спиральный компьютерный томограф «Somatom+4» фирмы «Siеmens».

В зависимости от модификации томографа исследование проводят в обычном пошаговом, спиральном или многосрезовом режиме. Для исследования матки и яичников сканирование начинают от уровня крыльев подвздошной кости и заканчивают на уровне симфиза. Стандартная программа исследования малого таза включает в себя сканирование с толщиной среза 10 мм. В случае исследования яичников толщину среза уменьшают до 5 мм. При спиральной томографии обычно используют индекс реконструкции меньший, чем толщина среза, соответственно 8 и 5 мм, это позволяет практически исключить возможность “пропуска” яичников и делает более четкими мультипланарные и объемные реконструкции.

Определенную дополнительную, а в ряде случаев и решающую информацию может дать компьютерно-томографическое сканирование с внутривенным введением контрастного препарата. Оно позволяет контрастировать тазовые артерии и вены, что позволяет легко дифференцировать их с тазовыми лимфоузлами. Различная степень накопления контрастного препарата различными нормальными, а также патологическими тканями позволяет иногда отчетливо увидеть границы патологических образований, которые при нативном исследовании не выявляются.

Перед проведением контрастного исследования обязательным является выполнение бесконтрастного сканирования (нативная фаза). Оно позволяет уточнить топографию органов малого таза, предположить наличие большинства патологических образований, обнаружить патологические обызвествления, а также будет использоваться для сравнения с контрастированными изображениями для определения характера накопления контрастного препарата различными тканями и образованиями.Для улучшения восприятия получаемых компьютерно-томографических изображений в настоящее время имеется возможность использовать различные виды реконструкций, которые представляются различными компьютерными томографами и отдельными рабочими станциями, и, прежде всего, плоскостными реконструкциями в корональной плоскости.При стандартной КТ определяют поперечные и продольные размеры обследуемых органов и патологических образований.

Важным преимуществом КТ является возможность денситометрического анализа нормальных и патологических изменений тканей, с помощью коэффициента абсорбции (денситометрия), который измеряется в условных единицах Хаунсфилда (HU)).

За нулевую отметку принимается вода. При этом плотность воздуха принята за минус 1000 HU, воды – 0, миометрия матки – плюс 50 HU, жира - плюс 100 HU, коркового вещества костной ткани – плюс 1000 HU.

Рис 41. РКТ органов малого таза

Преимущества КТ:

Ø Отчетливая визуализация костных структур, имеющих высокие показатели плотности. Простота определения пространственных взаимоотношений структур малого таза.

Ø Отчетливая визуализация жировой ткани, имеющей отрицательные значения плотности. Это позволяет отчетливо дифференцировать мягкотканные структуры малого таза и жировую ткань.

Ø При внутривенном введении контрастного препарата имеется возможность дифференцировать ткани, имеющие различную васкуляризацию (например, мио- и эндометрий), в том числе “живые” и некротизированные участки. Отчетливо увидеть крупные сосуды.

Ø Возможность количественной оценки плотности тканей.

Ø Отчетливая визуализация конкрементов и участков обызвествления.

Недостатки КТ:

Ø Невысокое контрастное и пространственное разрешение не позволяет детально изучить структуру небольших органов, таких, например, как яичники.

Ø Возможность получения непосредственного изображения только в виде поперечных срезов. Другие плоскости изображения можно получить только при реконструкции, что приводит к безусловному ухудшению качества изображения.

Ø Метод основан на ионизирующем излучении.

Ø Невозможность использования в качестве скринингового метода

4.6 Магнитно –резонансная томография (МРТ).

В основе МРТ лежит явление ядерного магнитного резонанса ядер водорода или протонов, которые наиболее эффективно взаимодействуют с внешним магнитным полем по сравнению с другими ядрами, обладающими магнитным моментом. При проведении исследования пациент помещается в однородное магнитное поле, которое и взаимодействует с магнитным моментом протонов организма человека. В результате магнитные моменты ядер водорода (или их спины) ориентируются по направлению силовых линий поля и начинают вращаться или прецессировать с частотой, прямо пропорциональной напряженности поля и получившей название частоты Лармора. В целом способ подачи градиентных и радиочастотных импульсов называют "импульсной последовательностью". В результате ядра водорода начинают поглощать подаваемую электромагнитную энергию, что и носит название ядерного магнитного резонанса. Получаемый сигнал (спад свободной индукции) обрабатывают с помощью Фурье-преобразования, что и создает на магнитно-резонансной томограмме подробную анатомическую картину "срезов" тканей и органов. Время, требуемое для того, чтобы эти ядра водорода вновь обрели положение равновесия, может быть измерено, и называется временем релаксации.

Существует два процесса релаксации (два периода времени релаксации): Т1 – продольное время релаксации (или спин-решеточная) и Т2 – поперечное время релаксации (или спин-спиновая Т1- взвешенные изображения обнаруживают даже мелкие анатомические детали, но дают относительно малое различие тканей. Т2-взвешенные изображения дают меньшее пространственное разрешение, но получают лучший контраст мягкий тканей, что позволяет получать прекрасное зрительное изображение патологических изменений. Т.к. анализ интенсивности сигнала не всегда может с точностью указать на природу нарушения, то необходимо проводить исследования как на Т1, так и на Т2- взвешенных изображениях.

Рис. 42. Магнитно-резонансный томограф

МР-томографы подразделяются на приборы со сверхнизкими, низкими, средними, высокими и сверхвысокими полями. Эти термины относятся к напряженности магнитного поля соответствующего магнита томографа.

В человеческом организме протоны встречаются в основном в таких веществах, как жир и вода. Таким образом, МР-томограмма в первую очередь отражает распределение и состояние воды в теле человека. Практически все жизненно важные процессы в клетках протекают в водной среде. Эти процессы в тканях имеют большое значение для МР-томографии, так как лежат в основе формирования относительного контраста тканей на МРТ-изображениях, и определяют возможность ранней диагностики многих заболеваний, в частности, онкологических. Объемные эффекты, выраженные как значительные отклонения от нормальной анатомии, появляются, как правило, на более поздней стадии заболевания, когда уже и клинически можно диагностировать данный процесс. На ранней стадии, когда нет нарушений структуры тканей и, следовательно, нет изменений анатомических взаимоотношений, физико-химические условия в клетках могут уже меняться, и вместе с ними изменяется количество и состояние клеточной воды, что и фиксируется при МР-томографии.

Изображение органов малого таза, выполненное МТР методом, проводится во фронтальной, сагитальной и аксиальной (поперечной) плоскостях (рис.45,46). Изображения представляют собой Т1- и Т2- взвешенные изображении, где толщина одного анатомического сечения равна не менее 5 мм. Сагитальные сечения имеют преимущество для визуализации тела и шейки матки, влагалища, а также прямой кишки. Фронтальная проекция позволяет успешно выявлять вовлечение в опухолевый процесс мочевого пузыря, а также распространение опухоли на стенки таза.

Рис.43. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Сагиттальная плоскость сканирования.

Рис.44. Аномалия развития- двурогая матка. (МРТ)

Преимущества МРТ

Ø Магнитный резонанс в тех диапазонах мощности магнитного поля, которые используются в практической медицине, безвреден для пациентов, а, следовательно, может широко использоваться как для диагностики, так и для динамического контроля за течением заболевания, ходом лечения.

Ø МРТ не имеет ограничения в плоскостях исследования, следовательно, позволяет получать многоплоскостные изображения с учетом физиологических и патологических изменений. Фактор многоплоскостного получения изображения решает вопросы топической дифференциальной диагностики с детализацией структурных компонентов органа, учитывая лучшую визуализацию в зависимости от проекции исследования.

Ø Метод позволяет получать изображения определенной области организма на большом протяжении, что создает благоприятные условия для более точной топической диагностики.

Ø МРТ, благодаря особенностям физических основ метод обладает высоким естественном тканевым контрастом, позволяет детализировать и оценивать все мягкотканные компоненты с точной детализацией структурных особенностей, а также отчетливо определить сосудистые структуры без применения контрастных препаратов

Ø Метод имеет большой дифференциально-диагностический спектр получения изображений за счет изменения протоколов исследования: импульсной последовательности, времени релаксации, проекций исследований.

Ø В большинстве случаев МРТ – неинвазивный метод, а те случаи инвазии (внутривенное введение парамагнитных МР-контрастных средств), не влекут за собой осложнений .

Ø Метод практически не имеет противопоказания, за исключением: искусственных водителей ритма сердца, клаустрофобии, наличия ферромагнитных имплантантов или трансплантантов.

Недостатки МРТ:

Ø Невозможность проведения количественной оценки плотности тканей.

Ø Длительность получения изображения

Ø Невозможность выявления патологических кальцинатов и оценки состояния костных структур.

Ø Возможность появления проблем, связанных с клаустрофобией.

Ø Невозможность проведения исследований у пациентов с искусственными водителями ритма сердца и наличием ферромагнитных имплантантов или трансплантантов.

Ø Высокая стоимость исследования

Ø Невозможность использования в качестве скринингового метода.

5.ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Многие годы в гинекологии существуют так называемые тесты функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы и гормонального баланса в организме женщины который изменяется на протяжении менструального цикла. Ценность этих простейших и легко выполнимых в любых условиях методах исследования сохранилось до настоящего времени. Гормональный баланс в организме женщины может определяться на основании определения гормонов гипоталамуса, гипофиза и яичников, в крови пациентки и на основании изучения тестов функциональной диагностики.

В гинекологической практике применяются следующие тесты функциональной диагностики:

Ø Исследование шеечной слизи

Ø Кольпоцитологического исследования

Ø Изменения базальной температуры

Ø Изучения состояния эндометрия матки

Ø Проведения гормональных проб