Анализ заболеваемости населения социально-обусловленной (значимой) патологией

Социально-биологическая проблема относится к числу основных методологических проблем медицины. В широком смысле слова под социальным понимают не только общественное бытие, но и общественное сознание. В этом смысле человек выступает как личность, как носитель и совокупность общественных отношений. Очеловеченная социализированная природа также изменяет сущность общества. Таким образом социальная форма движения материи возникла из биологической и на ее основе. Вся жизнедеятельность человека представляет собой постоянный процесс взаимодействия биологического и социального. Социальная среда для человека – это внутренне необходимое явление, органически вплетающееся в его жизнедеятельность. Механические, физические, химические, биологические и психоэмоциональные факторы влияют на здоровье и заболеваемость, на различные демографические процессы и т.д. в основном не прямо, а косвенно, опосредованно, преломившись, через весь комплекс социально-экономических и санитарно-бытовых условий, через общественное бытие людей. Даже взаимодействие организма со средой, поддержание внутреннего относительного постоянства среды (гомеостаза) организма было бы невозможно, если бы в их основе не лежали законы общеприродных взаимодействий и взаимопревращений.

Эти общие принципы следует учитывать и при рассмотрении соотношения биологического и социального. Если не социальные условия и биологические свойства организма не в состоянии опосредовать, а главное нейтрализовать отрицательные, патогенные последствия этого воздействия, то человек подвергается либо заболеванию, либо смерти. Наличие возбудителя заболевания - это лишь возможность возникновения того или иного заболевания. Эта возможность превравращается в реальные заболевания лишь при наличии благоприятных условий, в числе которых решающая роль принадлежит к окружающей нас среде, т.е. социально-экономическим и санитарно-экономическим условиям, и немаловажное значение имеет то, как мы с вами взаимодействуем с этими условиями и какой образ жизни ведем. Приоритетная зависимость причин возникновения заболевания непостоянна, или от условия обитания человека, или от поведения. В развивающихся странах на первом месте оказываются социально-экономические факторы, а в развитых цивилизованных странах – образ жизни человека.

Социально-обусловленные заболевания – болезни цивилизации - чума настоящего и будущего веков. Отдельные социал-гигиенисты считают, что это расплата за цивилизацию или возмездие природы человечеству, за нарушение ее законов. Во многом они определяют величину важнейших показателей здоровья населения в том числе смертности, сдерживают возможное увеличение средней продолжительности предстоящей жизни, а также рождаемости, в известной мере физического развития и является главной причиной инвалидизации населения. В большей мере они омрачают жизнь, настроение, бытие людей и прежде всего лиц пожилого и старческого возраста.

На социальную обусловленность этих заболеваний и в первую очередь сердечно-сосудистых указывают различия в их распространенности и смертности в городах и сельских районах. В 50-60-х годах прошлого столетия большое место они занимали в городах, где жизнь и работа в промышленности были связаны с большой физической и нервно-эмоциональной нагрузкой, а также с большой степенью злоупотреблением алкоголя, никотина. Сейчас стрелки часов, меняются на сторону жителей села. Нельзя исключать близость современного человечества к экологической катастрофе.

Также надо признать, что современное общество все больше наращивает скорости жизнедеятельности в различных сферах. Интенсивность развития общества необходима, так как она приносит ему большой эффект, правда при условии, что направление выбрано правильно и движение безопасное, и наоборот при ошибочном курсе высокие скорости наносят большой ущерб. При любых общественных преобразованиях создается искусственная среда обитания людей, которая невольно является возможным условием возникновения болезней.

Величина отрицательных последствии на общество любого заблуждения пропорционально степени отклонения от истинны и интенсивности ошибочного действия, и времени в течении которого будет обнаружен верный путь перехода.

Усиление влияния, прессинг, нервно-эмоциональной напряженности (стресс), гипо- и адинамия, сидячий образ жизни, нерациональное питание, злоупотребление вредными привычками, вольность в соблюдении личной гигиены, вот небольшой набор факторов образа жизни человека современного индустриального цивилизованного общества. Вся сознательная жизнь человека, как личности складывается из противоречий его духовных помыслов «эгоизма», и потребности состояния его физического тела. Те неприятности, от которых человек спасается праздностью постигают его в виде болезни.

Ожирение, через вызываемые его осложнения, уносит в два раза больше человеческих жизней, чем злокачественные опухоли.

Предупреждение социально-зависимых заболеваний, к которым относятся важнейшие неинфекционные и неэпидемические болезни, являются наиболее актуальным современного здравоохранения и медицинской науки. К важнейшим неэпидемическим заболеваниям относятся туберкулез, кожно-венерологические болезни, трахома, СПИД, злокачественные новообразования. Неинфекционные социально-зависимые болезни составляют сердечно-сосудичтые заболевания, психические расстройства, алкоголизм, наркомания, несчастные случаи, отравления, травмы. Некоторые из них учитываются и как инфекционные заболевания (по ф. 058/у), и как важнейшие не эпидемические болезни. Организация специального учета ряда заболеваний связана с тем, что как правило, эти заболевания требуют раннего выявления, всестороннего обследования больных, взятия их на диспансерный учет, постоянного катамнестического наблюдения за ними и специального лечения, а в ряде случаев и выявления контактов.

При обнаружении данных заболеваний заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (ф. 069/у) или «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. 090/у).

Форма 089/у составляется врачами всех лечебно-профилактических учреждений системы МЗ и других ведомств, независимо от их специальности и места работы (в больницах, поликлиниках, санаториях и т.д.) и условии выявления заболеваний (при обращении, при профилактическом осмотре, обследовании в стационаре и т.д.) на всех больных, у которых впервые в жизни выявлено данное заболевание.

Средний медицинский персонал составляет извещение только на больных чесоткой, при всех других заболеваниях больной направляется к врачу, который и составляет извещение в случае подтверждения диагноза.

Извещение о больных активным туберкулезом составляется также в случае обнаружения впервые в жизни активного туберкулезного процесса у лиц, состоящих под наблюдением противотуберкулезного учреждения в 0, III, IV, V – неактивной, VI , VII – группах диспансерного учета, и в случаях выявления туберкулеза при вскрытии умерших, у которых заболевание активным туберкулезом не было диагностировано при жизни.

Заболевания некоторыми венерическими и грибковыми заболеваниями, чесоткой могут возникать неоднократно в течение жизни больного. В этом случае каждое новое заболевание следует рассматривать как впервые диагностированное и составлять на него извещение.

Составленные извещения в трехдневный срок пересылаются в районный (городской) диспансер (кабинет ЦРБ или при отсутствии его непосредственно в ЦРБ) по месту жительства больного для использования в оперативных целях.

По окончании месяца кожно-венерологические и противотуберкулезные учреждения пересылают полученные извещения, составленные в самих специализированных диспансерах (кабинетах) в областной диспансер, где они используются.

Параллельно с системой оперативного учета этой группы заболеваний имеется взаимосвязанная с ней система учета контингентов, состоящих под наблюдением специализированных служб.

В целом от сердечно-сосудистых заболевай, умирают более 50% населения. Если посмотрим на структуру смертности от ССЗ, то увидим, что основная причина – ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 55% всех случаев. Далее инсульты, нарушение мозгового кровообращения –35%, а все остальные причины составляют лишь 10%.

В России смертность от ишемической болезни сердца в 2,5 выше, чес в США, и в 10 раз выше, чем в Японии, а от инсульта наши соотечественники умирают в 10 раз чаще, чем американцы, и в 2,5 раза – чем японцы. Это среди мужчин.

А вот у женщин цифры несколько меньше, хотя тоже неудовлетворительные: смертность от инсульта более чем в 2 раза выше, чем в Японии, и в 4 раза – чем в США. (см. таб.1)

Таблица 1

Уровень смертности по классу «Болезни системы кровообращения УР»

(на 100 тыс. населения).

По данным выборочных исследований около 25% людей в России имеют те или иные психические отклонения от нормы. Под постоянным наблюдением психиатров находятся 5,5 млн. человек, из 2,5 млн. алкоголиков. Эти показатели примерно соответствуют данным ВОЗ 20-25%. Страдают психическими заболеваниями разные возрасты, например, дебилизмом – до 15 лет, шизофренией обычно 20-30 лет, за последние годы она постарела лет на пять, это хорошо, более старшем возрасте протекает доброкачественнее. Частота заболеваемости женщин и мужчин одинаковая, однако, течение болезни у женщин совсем иное, психология другая и алкоголизм протекает тяжелее. Тяжелые психические патологии, как и алкоголизм значительно выше, как и алкоголизм значительно выше в сельской местности. У психических больных достаточно низкий уровень образования. В условиях социальных потрясений в обществе, количество душевно больных постоянно – примерно 1% населения. Гитлер в свое время истребил в Германии всех шизофреников. Через 20 лет их оказалось столько же. Индикатором переломных моментов становятся обычно так называемые «пограничные патологии» - их становится больше, и все они относятся к психическим расстройствам. И тем их больше, чемсильнее стрессы в обществе, чрезмерное интенсификация жизни в обществе тоже стресс. (см. таб. 2).

Таблица 2

Заболеваемость психическими расстройствами УР.(на 100 тыс. населения)

Забытая болезнь, так еще совсем недавно называли туберкулез. Но похоже, что человечеству вскоре придется о ней вспомнить. Причем, что самое удивительное, населению развитых стран, которые могли похвастаться в недалеком прошлом чуть ли не стопроцентным избавлением от этого недуга. Большинство смертей от туберкулеза приходятся на пожилых людей, особенно мужчин, когда большее распространение получает алкоголизм, наркомания, СПИД, малярия, трипоносом, шистосома. Возвращается туберкулез устойчивый к лекарствам. В отличие от вируса СПИДа, заразиться которым довольно трудно, туберкулез может разноситься даже по воздуху. Из-за длительного периода прорастания микобактерию вовремя определить сложно. Устанавливать микроскопический диагноз туберкулеза занимает время 2-6 недель. Новый метод определения микобактерии в мокроте по ДНК – тесту, который занимает всего 2-3 суток, только-только начинают внедрять в практику. Исследование бациллярной ДНК показало очередное разнообразие ее штаммов, общее число которых на сегодня достигло полутысячи. Они объединены в 29 «кластеров» или семейств, что делает понятным возвращение туберкулеза. Появление антибиотиков позволило приглушить проблему туберкулеза в 60-е годы. 70-80–е годы прошли относительно спокойно. Отпуск средств на борьбу с ним сократили, увеличив средства на СПИД. Исследовательская работа замедлилась, однако бациллы продолжают делиться раз в сутки и в течении месяца формируют колонию.

Заболеваемость людей зависит не только от сопротивляемости и интенсивности бацилловыделения, но и от санитарно-гигиенических условий. Большое распространение имеет в экономически слабых странах Азии и Африки и других развивающихся странах. (см. таб. 3)

Таблица 3

Заболеваемость туберкулезом УР.(на 100 тыс. населения)

Из всех государств – членов ВОЗ – только чуть более 10 имеют всеобъемлющие национальные программы борьбы против рака, причем большинство из них составляют развивающиеся страны. Как это не странно большинство развитых стран выбрали более дорогостоящий путь больничного лечения, отказавшись от пропагандируемого ВОЗ подхода в борьбе против рака, включающего такие компоненты, как профилактика, ранняя диагностика и смягчение болей при заболеваниях. В последние годы в штаб-квартире ВОЗ подтвердили о координации мер по первичной профилактике, ранней диагностике и лечение и оказание паллиативной помощи используя средства на национальном уровне. Научные исследования показывают, что треть случаев возникновения рака можно предотвратить не только за счет прекращения использования табака, но и проведения иммунизации против гепатита В и применения диет. Анализ официальных данных статистики показывает, что за последние годы продолжается рост заболеваемости и болезненности, примерно около 3 млн. больных со злокачественными новообразованиями состоят на учете в онкологических диспансерах. Считают этот рост объясняется прежде всего изменением возрастного состава населения, улучшением качества диагностики, учета заболевших и расширение сети лечебных учреждений. Нельзя исключать, что увеличение продолжительности жизни и удельного веса пожилых и престарелых лиц среди населения нередко создают ложное впечатление о постоянном росте пораженности населения опухолями. Отмечается определенный рост заболеваемости и детей до 14 лет и от 15 до 29 лет. Так средний темп роста онкозаболеваемости у лиц обоего пола в возрасте от 0 до 14 лет составил 11,7%, а в 15-29 лет – 12,3%, в то же время темп повышения заболеваемости в возрасте 50-54 года – 7,3%, а в 60-64 года – 3,8%. Эти данные позволяют считать, что наряду с проблемой «постарения» рака, реально существует проблема «омоложения» их. Однако заболевание у лиц достигших престарелого возраста от 80 до 84 лет, темп роста новообразований составил до 32%, т.е. значительно выше. (см. таб. 4).

Таблица 4

Заболеваемость злокачественными новообразованиями УР.

(на 100 тыс. населения)

Активное половое воспитание подрастающего поколения на основе свободного и безопасного секса дали свои плоды. В конце 80-х и начале 90-х годов прошлого столетия произошел резкий подъем показателей сифилиса, гонореи и СПИДа. Стали проявлять свою активность и кожные – грибковые заболевания. (см. таб. 5)

Таблица 5

Заболеваемость кожно-венерическими болезнями УР.

(на 100 тыс. населения)

Необходимость решительного улучшения ситуации в области укрепления здоровья и профилактики социально-обусловленных заболеваний не вызывает никакого сомнения. Вопрос заключается в том, как это сделать наиболее эффективным и экономичным способом. Какие направления считать приоритетными, где сосредоточить основные усилия здравоохранения и общества. Анализируя наиболее, распространенные подходы к первичной профилактике, в западных программах выделяют три основных способа ее осуществления:

1) лечебно-профилактические воздействия медиков на пациента;

2) изменение индивидуального поведения самого человека;

3) мероприятия по улучшению условий жизни населения.

В основе первых двух лежит концепция личной ответственности каждого за свое здоровье, согласно которой главная причина болезней каждого отдельно человека заключается в его собственном поведении, а не в общественной системе. Целью санитарной пропаганды является убеждение населения в том, что охрана здоровья людей – их собственное дело, поскольку выполнение некоторых индивидуальных рекомендаций – не пей, не кури, не переедай, окажется достаточным, чтобы обезопасить себя от болезней.

Подобный «казарменный» подход к профилактике заболеваний вполне правомерен там, где господствуют линейные зависимости и однонаправленные связи. Известно, что атеросклероз – это серьезное заболевание, связанное с нарушением многих видов обмена, одним из проявлений которого является высокий уровень холестерина крови. Оказалось, что чем больше концентрация холестерина, тем выше смертность от ИБС и в то же время ниже смертность от злокачественных новообразований. Использование различных методов анализа говорят о наличии первичных зависимой между низким уровнем холестерина и смертностью от рака.

Казалось бы хорошо поставленная служба здравоохранения настолько может укрепить здоровье населения, что потребность в медицинском обследовании должна уменьшиться. Однако потребности не снижаются ни в экономически развитых странах, ни в развивающихся странах, хотя они по законам диалектики имеют разное содержание. В развивающихся странах здравоохранение ведет борьбу с инфекционными заболеваниями. Остро стоят вопросы преждевременной старости, смертности. В то же время в развитых странах большая продолжительность жизни и старения населения выдвигают на первый план хронические дегенеративные (неэпидемические, неинфекционные) заболевания, несчастные случаи, связанные с современной цивилизацией, увеличением технических средств и загрязнением внешней среды.

В отношении больных острыми болезнями критерием эффективности обычно служат показатели летальности и длительности лечения. Чем меньше летальность и чем скорее наступает выздоровление, тем эффективнее лечение.

Для хронических неэпидемических и неинфекционных заболеваний такого рода критерии не пригодны, так как для больных этими болезнями основным критерием успешности лечения являются не только непосредственно наступающие после лечения симптомы выздоровления или улучшения состояния здоровья, а главным образом результаты лечения и, в частности, длительность жизни после лечения. Иногда проценты поживших после лечения 3,5,10 лет и т.д. исчисляют таким же образом, как вычисляются проценты вылеченных больных при изучении эффективности лечения острых заболеваний, т.е. отношением числа выздоровевших к числу лечившихся в данном году. Однако такого рода исчисления для хронических больных также не пригодны. Для этого необходима организация катамнестического наблюдения за больными. Такого рода наблюдения проводятся путем регулярных профилактических осмотров, контрольных обследований, собирания сведений о больных через работников лечебных учреждений по месту жительства больного и фиксируют соответствующие учетные документы. В результате длительного проведения таких записей в распоряжении лечебного учреждения оказываются накопленные значительные материалы о больных:

1) продолжающих жить определенное число лет после лечения;

2) об умерших больных с указанием даты смерти;

3) «об исчезнувших из–под наблюдения» лечебного учреждения через некоторый, более или менее длительный срок после лечения.

Причиной такого «исчезновения» большей частью являются перемена места жительства больного, или больные которые умерли через определенный, срок после лечения, но не от основной болезни, а от другой причины.

Все группы на которые распределяются леченые больные (оставшись в живых, умершие и «исчезнувшие», из-под наблюдения) за каждый календарный год, должны быть разделены на подгруппы в соответствии со стадией заболевания, в которой проведено лечение и в соответствии с примененным методом лечения. Для примера приводим таблицу 6 в отношении какой то группы больных, однородных по заболеваемости и примененному методу лечения (первый этап).

Таблица 6

В данной таблице видно, что в 1967 году оставались под наблюдение из числа леченых в 1966 г. 134 человека (158-12-12), а в 1968 г. под наблюдением остались из числа леченых в 1966 году 107 человек (134 оставшихся под наблюдением в 1968 году - 13 умерших и 14 исчезнувших), а в 1969 году соответственно 81 человек, в 1970 г. – 53, в 1971 г. 24 человека. Таким же образом узнаем, что из числа больных, леченых в 1967 году оставалось под наблюдением в 1968 году 165-13-12=140; в 1969 г – 113; в 1970 г. – 84; в 1971 г. – 56 человек. аналогично определяем число оставшихся под наблюдением из числа больных, леченых в 1968,1969,1970 гг. приведена в таблице 7:

Таблица 7

Все леченные больные взяты под наблюдение в начале первого года после лечения. Как видно в таблице №6 их было 800 человек. к концу первого года (началу второго года) под наблюдением оставалось, как видно из таблицы №7 из числа леченых в 1966 году – 134 человека, из леченых в 1967 году – 140, в 1968 году – 134 человека, из леченых в 1969 – 130 человек, а из леченых в 1970 году – 137. …. 134+140+135+130+137=676 человек. К концу второго года после лечения оставались под наблюдением из леченых в 1966 году 107 человек, из леченых в 1969 году – 105 человек. больные леченые в 1970 году к 1971 году прожили под наблюдением менее одного года и дальнейшая судьба их в момент исследования, проводившегося в 1971 году еще не могла быть известной. Всего, следовательно, к концу второго года (началу третьего года) после лечения состояли под наблюдением: 107+113+109+105=434 человека. Точно так же ….., что к концу третьего года (началу четвертого года ) после лечения состояли под наблюдением: 81+84+80=245 человек, к началу пятого года – 109 человек, а к концу пятого (началу шестого года) – 24 человека.

Определим теперь число умерших.

Таблица 8

В течении первого года наблюдения, как видно из таблицы №6, из числа больных, лечившихся в 1966 году умерло 12 человек, из числа лечившихся в 1967 году – 13 человек, из числа лечившихся в 1968 году – 11 человек, из числа лечившихся в 1969 году – 13 человек, из числа лечившихся в 1970 году – 12 человек, а всего в течении первого года после лечения умерло 12+13+11+13+12=61 человек. в течении второго года после лечения из лечившихся в 1966 году умерло 13 человек, 1967 – 14, 1968 – 13, 1969 – 12 человек. что произошло на втором году после лечения с больными лечившимися в 1970 году – неизвестно, так как сведения о них уже нет. Всего, следовательно, умерло на втором году после лечения 13+14+13+12=52 человека. Рассуждая аналогичным образом, устанавливаем, что в течении третьего года лечения умерло 14+15+15=44 человека, в течение четвертого года – 15+14=29 человек, в течение пятого года умерло 16 и все эти цифры помещены в 4-ую графу таблицы №8. сколько же больных пробыло под наблюдением весь первый период года жизни, если в начале года их было 800, а в конце года их осталось 676? Этот показатель может быть получен как полусумма. Этих чисел т.е. (800+676):2=738. соответственно весь второй год после лечения состояли под наблюдением (676+434):2=555 человек, весь третий год (434+245):2=339 человек и т.д. и выведены в графу 3 таблицы №8. Из 738 больных, состоявших под наблюдение весь первый год после лечения, умерло 61 человек. Следовательно, смертность их на первом году после лечения составила 61х100 =8,3%.

Точно так же узнаем, что смертность на втором году после лечения составила 32х100 = 9,4%.

На третьем году – 13% и т.д. (см. графу 5 таблицы №8). Числа граф в таблице №8 получаются, как дополнение до 100 к числам графы 5, т.е. если летальность на первом году после лечения была 8,3%, то следовательно, выжило в первом году наблюдения 100-8,3=91,7%, если на втором году наблюдения летальность была 9,4%, то следовательно, выживаемость в течение этого года составила 100-9,4=90,6% и т.д. На основе этих данных можно определить число выживающих на 1000 человек леченых больных для каждого последующего года после лечения (так же, как и число умирающих в течение каждого года наблюдения). Расчет приведен в таблице №9.

Таблица 9

В графу 2 таблицы №9 переносят числа графы 6 таблицы №8. Числа графы 3 получаются путем расчетов. Получило лечение 1000 больных. Выживаемость в течение года составляла 91,7%. Следовательно, до конца первого года после лечения из 1000 больных дожили 1000 х 91,7 = 917 человек.

на втором году после лечения выживаемость составила 90,6%; значит, из 917 человек, доживших до начала второго года (конца первого года) до конца второго года после лечения, дожил 917 х 90,6 = 831 человек.

так как на третьем году выживаемость составляла 87%, то из 831 человек – больных, получивших лечение и доживших до конца второго года после лечения, до начала третьего года составили 831 х 87,0 =723 человека и т.д. (графа 3

таблица №9).

в конце таблицы стоит число 458, это значит из числа больных получивших лечение, прожили 5 лет 458 человек или 45,8%. Смертность в течение 5 лет у больных, получивших лечение, составила следовательно, 100-45,8= 54,2%. Приведенные в графе 3 таблицы №9 числа позволяют также дать интересующие нас показатели не только к концу периода наблюдения, но и во все промежуточные годы, например, как видно из таблицы №9 3 года после лечения прожили 72,3% из 1000 человек, получивших лечение, или умерло 27,7%. Четыре года после лечения прожили 60,6%, а умерло за 4 года 39,6% и т.д.. За 6,6 и 10 лет лечения.

При лечении больного количество больных разного возраста, целесообразно вычисление проводить по возрастам, с интервалом 10-15 лет и по полу. Таким же образом больных леченых разными методами, что тоже оказывает влияние на показатели выживаемости, тем выше, чем эффективнее метод лечения, тем выше показатели.

Литература:

1. Хальфин Р.А. Проблемы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний в современных условиях // Проблемы управления здравоохранением / Р.А. Хальфин, Р.Г. Органов – 2002. - №2. – С. 26-31.

2. Гасников В.К. Динамика здоровья и здравоохранения Удмуртской Республики за годы реформ // Информационно-аналитический сборник / Вып. Второй. – Ижевск, 2002. – 99 с.

3. Гундаров И.А. Пробуждение: пути преодоления демографической катастрофы в России. – М., 2001. – 349 с.

4. Лищук В.А. Будущее России. Выбор стратегии государственного управления. – М., 2000. – 118с.

5. Задачи по достижению здоровья для всех. – ВОЗ, Европейское региональное бюро. – Копенгаген, 1991. – 322с.

6. Виноградов Н.А. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. Том II. Москва, 1974. 299-361с.