Глава 5. Конституция человека и ее роль в развитии патологии

Конституция человека (от лат. constitutio – свойство, состояние, устройство) – совокупность гено- и фенотипических свойств и особенностей (морфологических, биохимических, психологических, функциональных) организма, относительно устойчивых, складывающихся в определенных природных и социальных условиях, обеспечивающих возможности его защитных приспособлений и определяющих своеобразие реакций на действие раздражителя.

Попытки установления характерных особенностей человека по типам реагирования предпринимались уже в глубокой древности, среди них наибольшее значение имеют представления Гиппократа, который является основоположником учения о конституции. Он создал первую классификацию конституциональных типов. Гиппократ вначале различал несколько типов конституции – хорошую и плохую; сильную и слабую; сухую и влажную; вялую и упругую. Однако в дальнейшем, не удовлетворившись такими слишком общими критериями, он положил в основу определения людей свойства их темперамента.

Темперамент (от лат. temperamentum – соразмерность) – комплексная динамическая характеристика психики человека, включающая эмоциональность и общую (двигательную и речевую) активность. Представляя, что в организме имеется 4 основных сока: кровь (выделяется сердцем), слизь (выделяется мозгом), желтая желчь (выделяется печенью) и черная желчь (выделяется селезенкой), а сущность болезней заключается в неправильном их смешении (discrasis), Гиппократ выделил 4 основных темперамента людей.

Холерический – с преобладанием желтой желчи; возбудимый, легко переходящий в состояние угнетения.

Меланхолический – с преобладанием черной желчи; неуверенный в себе, неудовлетворенный.

Сангвинический – с преобладанием крови, жизнерадостный, но не глубокий.

Флегматический – с преобладанием слизи, инертный, всегда спокойный, уравновешенный, «застойный».

Заслуга Гиппократа состоит в том, что он «уловил в массе бесчисленных вариантов человеческого поведения капитальные черты» (И.П. Павлов). Выделение типов телосложения и душевного склада имело практическое значение: установление типа связывалось с диагностикой и лечением больных, так как, по Гиппократу, каждый тип предрасположен к определенным болезням. Предложенные им принципы деления людей на типы по телосложению и темпераменту не потеряли значение до сих пор.

В дальнейшем Гален, основываясь на положениях Гиппократа, ввел понятие habitus (от лат. – внешность, наружный вид). Согласно Галену с habitus связано предрасположение к определенным болезням, а состояние здоровья зависит как от особенностей строения и функций организма, так и от образа жизни. Гуморальная патология Гиппократа и Галена основывалась на представлении о целостности организма, координированной деятельности его частей. В течение многих столетий это учение сохранялось почти в неизмененном виде. Однако, по мере накопления фактов о значении индивидуальных особенностей организма человека в возникновении и течении болезней появилось множество (более 40) различных классификаций типов конституции. Были попытки установления типов по совокупности морфологических или функциональных особенностей организма, типичных для больших групп людей.

Одной из классификаций, основанных на этом принципе и получивших в медицине большое распространение, является классификация Сиго (Sigaud, 1914), согласно которой было выделено четыре основных типа телосложения.

Дыхательный тип – резко развитая в длину грудная клетка с острым эпигастральным углом, длинная шея, хорошо развитые верхнечелюстные и лобные синусы, шестиугольная форма лица (рис. 1а).

Пищеварительный тип – широкая короткая грудная клетка с тупым эпигастральным углом, объемистый живот, хорошо развитая нижняя треть лица, короткая шея (рис. 1б).

Мышечный тип – хорошо развитые мышцы, широкая грудь, пропорциональное телосложение, высокий плечевой пояс, квадратная форма лица (рис. 1в).

Церебральный тип – большой череп с сильно развитой лобной частью лица; тонкая стройная фигура, короткие конечности, слабое развитие мышц. Люди этого типа - «поставщики выдающихся личностей» (рис. 1г).

Классификация основана на внешних признаках, на большем или меньшем развитии отдельных систем организма без учета его физиологических особенностей.

Немецкий невропатолог и психиатр Э. Кречмер (Kretsmer, 1888-1964) пытался установить связь между типами телосложения и психическими особенностями человека. Внешние признаки описанных им типов близки к типам Сиго.

Астенический тип (от греч. stenos – сила) – шизоидный характер (шизотимик), замкнутый, раздражительный, холодный, аффективный, аутичный, необщительный, любит одиночество. Преобладают ум, фантазия, холодная логика; диссоциация между аффективными и интеллектуальными сферами, «искатель изысканных форм».

Рисунок 1. Классификация типов телосложения (по Сиго)

Пикнический тип – циклоидный характер (циклотимик), веселый, жизнерадостный, обаятельный, с искренним мягким нравом, любит пошутить, активен, легко сходится с людьми. Преобладают чувства, характерны частые колебания настроения от подъема к упаду.

Атлетический тип – эпилептоидный характер – монотонный, пунктуальный, кропотливый, меланхоличный, «дотошный».

До сегодняшнего дня принятой в клинике является классификация М.В. Черноруцкого (1884-1957), который разработал метод антропометрической диагностики соматотипов и соответствующую терминологию; дал сводку функциональных отличий крайних типов, используя дополнения других авторов. М.B. Черноруцкий выделил три типа – астеники, гиперстеники, нормостеники – с учетом морфологических, биохимических и функциональных особенностей, характера человека, склонности к той или иной патологии. Различаемые по индексу Пинье [рост - (вес тела + окружность грудной клетки)], эти основные типы конституции по морфологическим признакам близки к типам Сиго и Кречмера (рис. 2).

Рисунок 2. Конституциональные типы по М.В. Черноруцкому:

1 – астеник; 2 – нормостеник; 3 – гиперстеник

Для астеников характерен преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела и слабость общего его развития. Конечности преобладают над относительно коротким туловищем, грудная клетка – над животом и продольные размеры – над поперечными. Сердце малых размеров, легкие длинные и относительно большие, кишечник короткий, низкое стояние диафрагмы. Преобладают процессы диссимиляции. Отличаются повышенной возбудимостью нервной системы.

Нормостеники – люди атлетического типа энергичны, уверены в своих силах.

Гиперстеникам свойственны преимущественно рост в ширину, массивность, хорошая упитанность, относительно длинное туловище и короткие конечности, относительное преобладание живота над грудной клеткой и поперечных размеров над продольными. Для них характерно относительно большое сердце, расположенное поперечно в связи с высоким стоянием диафрагмы, широкая аорта, легкие короткие, относительно малой величины, желудок объемистый, кишечник длинный. Гиперстеники (пикники) – общительны, подвижны, практичны. У них преобладают процессы ассимиляции, функции половых желез и надпочечников обычно повышены; отмечается относительно более высокий уровень АД.

Другим подходом являются классификации конституций по функциональному состоянию отдельных систем. Так, Eppinger и Hess (1910), исходя из положений об антагонизме СНС и ПНС разделили всех людей на ваготоников и симпатикотоников. Теория ваготонии и симпатикотонии основывалась на ошибочных представлениях об абсолютном противоположном физиологическом значении симпатической и парасимпатической нервной систем.

А. А. Богомолец (1881-1946) считал соединительную ткань (активную мезенхиму) главной в организме. «Активная мезенхима, - писал он - корень жизни». По состоянию соединительной ткани он выделил четыре типа конституции: астенический – с преобладанием тонкой, нежной соединительной ткани, фиброзный – с преобладанием плотной, волокнистой соединительной ткани, пастозный – с преобладанием рыхлой соединительной ткани, липоматозный – с обильным развитием жировой ткани. При этом важную роль в формировании конституции А.А. Богомолец уделял эндокринной и вегетативной нервной системам.

Большую роль в развитии представлений о конституции сыграло учение И.П. Павлова (1849-1936) о типах ВНД. И.П. Павлов считал, что для определения конституциональных свойств организма, проявляющихся в особенностях его реагирования, необходимо прежде всего учитывать типологические особенности нервной системы. Он создал классификацию типов ВНД животных и человека, в основу которой положены основные свойства нервных процессов (возбуждения и торможения), их сила, равновесие, подвижность. Свою классификацию И.П. Павлов связал с классификацией темпераментов человека, установленных Гиппократом, поставил ее на научную основу. Были выделены следующие четыре типа:

- сильный, уравновешенный, подвижный (сангвиник);

- сильный, уравновешенный, инертный (флегматик);

- сильный, подвижный, неуравновешенный (холерик);

- слабый (меланхолик).

По соотношению 1-й и 2-й сигнальных систем для человека выделено дополнительно еще три типа: тип «художника» – с преимущественно развитой 1-й сигнальной системой; тип «мыслителя» – с преобладанием 2-й сигнальной системы (синтетический, аналитический) и «средний» тип. Под типом И.П. Павлов понимал комплекс основных свойств нервных процессов, комплекс врожденных черт и изменений, которые приобретены в течение индивидуального развития под постоянным воздействием внешней среды, т.е. результат воздействия на организм безусловных и условных раздражителей. Это не только генотип, но и фенотип.

У.Х. Шелдон (Sheldon, 1940) считал, что особенности основных конституциональных типов связаны с их преимущественным развитием из одного из трех зародышевых листков – наружного (эктоморфы), среднего (мезоморфы), внутреннего (эндоморфы). В соответствии с этим выделены эктоморфный, мезоморфный, эндоморфный типы. У.Х. Шелдон предложил метод типирования конституции, основанный на соматоскопии, антропометрии, предусматривающий количественную балльную оценку хабитуса индивида по трем фотографиям в различных проекциях. Своей объективностью этот метод выгодно отличался от ранее существовавших и потому получил международное признание.

В то же время существовали совершенно абсурдные классификации, в частности, характеризующие женскую реактивность: пикнический тип - «тип прошлого» (Матес), тип Венеры (Уолкер); рубенсовский тип (Голдуэйд); интерсексуальный тип, сходный с атлетическим типом мужчины – «тип будущего» – женщина - мужчина с рассудочным поведением и требованием равенства во всех отношениях (Матес); тип Минервы (Уолкер); тип Ботичелли (Голдуэйд); промежуточный тип – «тип Дианы» (Уолкер).

Для примера приведем описание «типа прошлого» (Матес): «...отличается приветливостью, привлекательностью, мягкими движениями, быстрым проявлением аффектов, легко уступающих основному веселому настроению. Женщина этого типа не злопамятна, родит много детей, является верной, преданной женой, не ревнива, а спокойно ожидает, пока изменивший ей муж не вернется, полный раскаяния, к ней обратно».

Таким образом, было предложено огромное количество разнообразных классификаций конституциональных типов. Некоторые из них, как, например, гиппократовская, охватывали и обобщали огромный вековой опыт наблюдения, ряд из них были чисто умозрительными, далекими от реальной действительности, характеризовались произвольным выбором ведущего звена и потому потеряли свое значение.

Давая общую характеристику приведенным классификациям, следует указать, что выделить «чистые» типы конституции практически сложно (да вряд ли они и существуют). В человеке обычно сочетаются черты разных типов. Недостатком большинства классификаций является и то, что в них не включены промежуточные (смешанные) типы, к которым относится большинство людей. В то же время выделение типов конституции, определяющих особенности реактивных свойств организма, имеет немаловажное значение для клинической практики, может отражать и предрасположение к некоторым болезням. В этом плане важны представления об аномалиях, патологии конституции, при которых обнаруживается предрасположенность к ненормальным реакциям на обычные по интенсивности и характеру воздействия (диатезы, идиосинкразии).

О трактовке понятия «конституция»

В XX веке наметились две крайние точки зрения в трактовке понятия «конституция». Одна точка зрения заключается в недооценке значения этиологических факторов в развитии болезней. Им стали отводить второстепенную роль, сводить их значение лишь к пусковым механизмам. Все, что неясно было в патогене­зе, что нельзя было объяснить с точки зрения этиологии, стали относить к конституционным особенностям организма. Так родился конституционализм – течение, переоценивающее роль конституции в развитии болезни, игнорирующее причинный фактор. При этом само понятие «конституция» окутывалось мистическим покровом. С этой точки зрения конституция человека самодавлеюща, независима от окружающей среды, не подвержена изменениям и с фатальной неизбежностью проявляется как в типе человека, так и в его особенностях, а также в возникновении и развитии различных заболеваний. Конституция, таким образом, отождествлялась с генотипом (генотипическое направление). Один из самых видных представителей этого направления основатель конституционализма Тандлер (1869-1936) писал: «Конституция – соматический фатум организма». Сторонники этого направления пытались доказать превосходство одних рас и наций и существующую якобы неполноценность других с точки зрения типологических конституциональных особенностей.

Итальянский психиатр и криминалист Ломброзо (1835-1909), родоначальник антропологического направления в уголовном праве, утверждал, что в обществе существует особый тип «преступного человека», отягощенного «опасным состоянием» и самой природой предназначенного к совершению преступлений. Преступный человек по Ломброзо обладает особыми физиологическими «стигматами» (выдается лицевой угол, квадратное лицо -закоренелый злодей и т. п.). Он рекомендовал на основании этих «стигматов» применять решительные меры «социальной защиты» (смертную казнь, пожизненное тюремное заключение, бессрочную ссылку на необитаемые острова), не дожидаясь пока «преступный человек» совершит какое либо преступление. Очевиден вред таких представлений.

На основании этих взглядов делались самые реакционные выводы и для практической медицины, и для жизни общества. Так, например, распространение алкоголизма, сифилиса, наркомании и ряда других заболеваний приписывалось только наследственным зачаткам субъекта, признавалось наличие господствующих рас, фатальных «аморальных конституций», «конституций преступности» и пр., возникло неоломброзианство – расизм. Гитлеровцы использовали его для обоснования террористического режима, для истребления национальных меньшинств, стерилизации и кастрации людей, не угодных фашизму.

Другая точка зрения сводится к переоценке роли внешней среды, представлению о том, что конституциональные особенности можно произвольно менять, что в формировании типа конституции основная роль принадлежит факторам внешней среды, условиям жизни.

Современная медицинская наука рассматривает конституцию как основную биологическую характеристику целостного организма, обусловленную прежде всего наследственностью (генотипом) и длительными интенсивными влияниями окружающей среды. Понятие «конституция» включает в себя не только унаследованные, но и приобретенные в течение индивидуальной жизни свойства. Конституция зависит и от условий существования человека и, если последние повторяются из поколения в поколение почти в неизмененном виде, то вместе с ними повторяется и конституционное строение человека. Но как только эти условия меняются, начинает меняться и конституция человека. Внешняя среда является непременным условием для проявления наследственных признаков, но в то же время может способствовать формированию новых признаков, имеющих конституционное значение. Телосложение человека, его реактивность и резистентность могут изменяться под влиянием инфекций, интоксикаций, облучения, а также условий труда, быта, экологии и других социальных факторов. Абсолютизация роли конституции в развитии болезни ограничивает задачи медицины и здравоохранения. Но это ни в какой мере не означает, что можно произвольно изменять конституциональные особенности организма.

Маркёры конституции. Выделяют относительные и постоянные (абсолютные) конституционные маркёры. Относительные маркёры – соматотип и тип ВНД (темперамент) – являются предметом условных экспертных оценок. Абсолютные маркёры устанавливаются объективно и достоверно. К ним относятся группы крови, антигены гистосовместимости, пальцевые узоры, доминирующая рука.

Успехи молекулярной генетики и иммунологии дали возможность конкретизировать механизмы конституционной предрасположенности к различным формам патологии. Обнаружена зависимость между серологическими маркёрами конституции и склонностью к тем или иным заболеваниям. Так, установлена предрасположенность к атеросклерозу, гипертензии, инфаркту миокарда среди индивидов с группой крови А (II) в большей степени, чем у носителей группы О (I). По системе MN повышенная частота инсультов сцеплена с серотипом ММ. У больных с дуоденальной язвой, вегето-сосудистой дистонией чаще встречается группа крови О (I) по сравнению с группой А (II). Чума легче протекает у носителей группы крови В (III). Среди долгожителей чаще встречается группа О (I). Это связано с наличием тех или иных агглютиногенов в качестве физиологических аутоантигенов, что дает возможность иммунной системе организма развить максимальную интенсивность иммунного ответа против тех или иных экзогенных патогенных факторов. Поэтому лица с группой крови О (I), не имеющие агглютиногенов, оказываются в выигрышном положении с точки зрения иммунитета, в том числе противоинфекционного и противоопухолевого.

Наряду с этим, у носителей группы О (I) по сравнению с другими группами обнаружена пониженная продукция ряда стероидных гормонов в плазме крови, что может свидетельствовать о снижении стероидогенеза, понижении стрессоустойчивости, облегчении возникновения патологии.

О значении молекулярных основ конституции свидетельствуют открытия антигенов тканевой совместимости и их группового разнообразия. Так, важнейшим серологическим маркёром конституции, основой антигенной индивидуальности человека, которая определяет его иммунологическую реактивность, является гаплотип системы ГКГС. Белки ГКГС представляют собой высокополиморфные мембранные гликопротеиды, участвующие в маркировке собственных клеток и распознавании "своего" во время иммунологических межклеточных взаимодействий. Набор ГКГС определяет характер и интенсивность иммунного ответа организма, так как его белки участвуют в формировании единиц, распознаваемых Т-клеточными рецепторами, отвечающими на экзогенные и эндогенные антигены; они непосредственно за счет особенностей своей структуры в состоянии изменить иммунный ответ, поэтому носители разных гаплотипов ГКГС могут проявлять неодинаковую подверженность различным аутоиммунным, аллергическим, инфекционным заболеваниям. Поэтому типирование по антигенам ГКГС имеет определенное прогностическое значение для оценки конституциональной предрасположенности при тех болезнях, в развитии которых участвуют иммунологические механизмы, хотя тот или иной гаплотип ГКГС не делает неизбежным заболевание. Необходима еще экзогенная, антигенная, запускающая процесс причина.

В течение многих лет медицине и криминалистике известны индивидуальные признаки, определяемые простым физикальным осмотром – пальцевые узоры, формируемые рельефом сосочковых мышц кожи. Еще в 1894 году португальский врач Шейру предложил конституциональную классификацию индивидов, основанную на форме ладони, пальцев и ногтей, и выделил по этим признакам семь типов. Имеются предположения о существовании корреляции между папиллярными узорами и отдельными видами патологии. Показана подобная связь пальцевых узоров с силой, выносливостью мышц, способностью к тонкой координации движений. Доказано, что характер папиллярного рисунка контролируется несколькими генами и неизменен в течение всей индивидуальной жизни. Отмечаются закономерные изменения показателей пальцевой и иногда ладонной дерматоглифики при множественных врожденных пороках развития, врожденных пороках сердца, синдактилии, хромосомных аномалиях (синдром Дауна, Эдвардса, Патау, "кошачьего крика" и др.) (см. главу 6 «Роль наследственности в патологии»).