Субарахноидальное кровоизлияние

Это означает геморрагию между паутинной и мягкой мозговыми оболочками в содержащуюся спинномозговую жидкость. Кровь, смешавшись с нею, вызывает повышение внутричерепного давления и раздражение мозговых оболочек, а при люмбальной пункции ликвор оказывается кровянистым.

Как у детей, так и взрослых причиной могут быть следующие заболевания:

1. Спонтанное.

2. Разрыв мешотчатой аневризмы.

3. Разрыв венозной мальформации.

4. Атеросклероз сосудов мозга и гипертоническая болезнь.

5. Ревматический васкулит

6. Травматическое повреждение.

Более редкими причинами являются заболевания крови, некоторые коллагенозы и инфекционные болезни, опухоли головного и спинного мозга и ряд других причин.

Наиболее типичные симптомы - головная боль внезапная, чаще всего появляется ощущение удара в затылок, затем что-то горячее распространяется по затылку, появляется рвота, в ряде случаев утрата сознания, общий эпилептический приступ. При осмотре выявляется болезненность при надавливании на глазные яблоки, ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга и Брудзинского.

ОНМК в детском и юношеском возрастенаблюдаются значительно реже, чем у взрослых. Основными причинами развития цереброваскулярных заболеваний являются аномалии магистральных и церебральных сосудов, инфекционные, инфекционно-аллергические васкулиты, травмы, соматические заболевания, тромбозы вен и синусов. Так же, как и взрослых, в детском возрасте встречаются все основные клинические формы ОНМК: преходящие нарушения, геморрагические и ишемические инсульты.

В зависимости от возраста эти патологические состояния встречаются с разной частотой. Так, у новорожденных в основном наблюдаются внутричерепные кровоизлияния травматического и гипоксического генеза, тромбозы синусов и вен.

Существовавшие ранее классификации кровоизлияний и ишемических нарушений мозгового кровообращения в периоде новорожденности базировались на данных патоморфологических исследований. В последнее время благодаря интенсивному развитию неинвазивных методов исследования головного мозга стала возможной топическая диагностика нарушений мозгового кровообращения, а следовательно, и построение их классификации с учетом новых возможностей неонатальной неврологии.

Согласно классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, принятой Министерством Здравоохранения Российской Федерации в 2000 году, острые нарушения мозгового кровообращения наблюдаются при гипоксических и травматических поражениях ЦНС.

В структуре гипоксических поражений ЦНС выделяют:

I. Церебральную ишемию (легкой, средней, тяжелой степени).

II. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза:

- внутрижелудочковые кровоизлияния 1, 2, 3 степени;

- первичное субарахноидальное кровоизлияние;

- паренхиматозное кровоизлияние;

III. Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (нетравматические).

В структуре травматических поражений ЦНС выделяют:

I. Внутричерепную родовую травму:

- эпидуральное кровоизлияние;

- субдуральное кровоизлияние (супратенториальное, субтенториальное);

- внутрижелудочковое кровоизлияние;

- паранхиматозное кровоизлияние;

- субарахноидальное кровоизлияние.

II. Родовую травму спинного мозга:

- кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв; с травмой или без травмы позвоночника).

В раннем неонатальном периоде нозологическая диагностика поражений нервной системы часто затруднена в связи со сходством клинических неврологических проявлений при различных паталогических состояниях. Поэтому в первые дни жизни допускается постановка синдромологического диагноза.

Основными клиническими симптомами и синдромами церебральной ишемии в зависимости от степени тяжести являются:

- возбуждение и /или угнетение ЦНС (вплоть до развития коматозного состояния):

- судороги (от единичных до возникновения эпистатуса);

- внутричерепная гипертензия;

- вегетативно-висцеральные нарушения.

При внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) различной степени тяжести гипоксического генеза в клинической картине можно наблюдать:

- отсутствие специфических неврологических симптомов (I степень);

- изменение сознания от угнетения до комы, шок, апноэ, судороги (чаще тонические), прогрессирующую внутричерепную гипертензию (II, III степень).

Лечение

Препараты гемангиокорректорного действия.

1.1. Антиагреганты ( под контролем агрегации тромбоцитов)

- аспирин 1мг кг х сут.

- дипиридамол по 25-50 мг 3 раза в сутки

- аспирин 1 мг кг + дипиридамол 25-50 мг 2 раза в сутки

- тиклид по 250 мг 2 раза в сутки

- пентоксифиллин по 200 мг внутривенно к-но 2 раза в сутки

1.2. Антикоагулянты

а) прямого действия (под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови и АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии):

- фраксипарин по 7500 п/к живота 2 раза в сутки

- гепарин по 5-10 тыс.ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно

б) непрямого действия (под контролем протромбинового теста и МНО):

- фенилин по 0,015 - 0,03 в сутки

- варфарин по 5-6 мг/сутки

1.3. Вазоактивные препараты

- винпоцетин/кавинтон по 10-20 мг в/в капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3 раза внутрь

- ницерголин по 4 мг в/м капельно 2 раза в день или по 10 мг 3 раза внутрь

- инстенон по 2 мл в/в капельно или в/м

- эуфиллин 2,4% по 10 мл в/в струйно или капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день

- циннаризин 0,025 по 2 табл. 3 раза в день

- ксантинола никотинат 15% по мл в/м или по 0,15 - 3 раза в день

1.4. Ангиопротекторы

- ангинин (пармидин, продектин) 0,25 по 1 табл. 3 раза в день

- аскорутин по 2 табл. 3 раза в день

- троксевазин 0,3 по 1 капс. 2 раза в день или по 5 мл внутривенно

- этамзилат 12,5% по 2 мл в/м или внутривенно

- добезилат 0,25 по 1 табл. 3 раза в день

- вобензим по 1 табл. 3 раза в день

1.5. Биореологические препараты

а) плазма, альбумин

б) низкомолекулярные декстраны:

- реополиглюкин по 400 мл в/в капельно 1-2 раза в день

2.Препараты нейропротекторного действия

2.1. Блокаторы кальциевых каналов

- нимодипин (нимотоп) в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 каждые 4 часа - при непрерывном мониторинге АД, ЧСС

2.2. Антиоксиданты

- эмоксипин по 25-50 мг/сут в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки

- милдронат 10% по 5-10 мл в/в струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия

- витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь

- аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8 внутрь

2.3. Препараты преимущественно нейротрофического действия

- пирацетам по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь

- церебролизин по 15-20 мл в/в капельно,

- семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день,

- глицин 0,7-1,0 г в сутки сублингвально

- пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки в/м или в/в или по 0,05 - 3 раза в день внутрь

2.4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм

- цитохром С по 5 мл в/м

- цито-мак по 15 мг в/в

- актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл в/м

- рибоксин 2% по 10 мл в/в струйно или капельно или по 0,4 3 раза в день внутрь

- АТФ 1% по 2 мл в/м,

- Аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно.

Для достижения наилучшего эффекта целесообразно одновременное комбинированное использование различных групп средств нейропротективного, гемангиокорректорного действия. Выбор конкретных препаратов производится с учетом ведущего патогенетического механизма ишемического инсульта.

Лекция 9