Аргон-лазерная трабекулопластика

Несмотря на разнообразие предложенных методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы, аргон-лазерная трабекулопластика, предложенная в 1979 г. Wise и Witter остается «золотым стандартом». Техника операции состоит в нанесении лазерных коагулятов в зоне проекции шлеммова канала с использованием одних и тех же параметров лазерного воздействия (диаметр пятна 50 мкм, мощность 400 – 1200 мВт, экспозиция 0.1 с). Обычно наносится 100 аппликаций по всей окружности глаза или 50 – на ее половину.

Аргоновый лазер (488 – 512 нм) улучшает отток водянистой влаги глаза за счет фотокоагуляции трабекулярной зоны. Было предложено несколько теорий для объяснения механизма действия аргон-лазерной трабекулопластики. Наиболее распространенными являются механическая и клеточная теории. Согласно механической теории, аргон-лазерная трабекулопластика вызывает коагуляционный некроз ткани трабекулы, который приводит к рубцеванию в проекции лазерных коагулятов. Кроме того, поскольку лазерные аппликации наносят в один ряд, а диаметр каждого коагулята составляет примерно 15% всей ширины трабекулярной мембраны, происходит натяжение трабекул, максимально выраженное в полосе вдоль линии коагулятов. Таким образом, за счет частичного рубцевания возникает натяжение оставшихся интактных участков трабекулярной мембраны, что приводит к расширению трабекулярных щелей в этих участках, и как следствие, улучшению оттока.

Согласно клеточной теории, коагуляционный некроз, индуцируемый аргоновым лазером, вызывает за счет выделения медиаторов воспаления миграцию макрофагов, которые фагоцитируют пигмент, продукты обмена клеток, эксфолиативные отложения в зоне трабекулярной решетки, таким образом «очищают» трабекулу и увеличивают ее проницаемость для водянистой влаги глаза.

В то же время, после аргон-лазерной трабекулопластики наблюдается серьезное повреждение увеосклеральной трабекулярной решетки в месте лазерного ожога. Коллагеновые волокна на периферии ожогового пятна разрушаются из-за теплового повреждения. Вне зоны ожогового пятна в увеосклеральной трабекуле формируется клеточная мембрана. Принято считать, что именно с формированием данной мембраны, ее разрастанием и вытеснением нормальной решетчатой структуры трабекулы связано снижение легкости оттока и повышение ВГД в поздние сроки после аргон-лазерной трабекулопластики.

Гипотензивный эффект аргон-лазерной трабекулопластики в краткосрочном и средневременном порядке хорошо известен, однако по долговременному эффекту аргон-лазерной трабекулопластики до сих пор нет однозначного мнения. Общепринятой является лишь концепция снижения уровня эффективности трабекулопластики с течением времени. Вероятный успех аргон-лазерной трабекулопластики определяют как 66% через 2 года, 50% – через 4 года, 30 % – через 10 лет.

Эта операция имеет и свои недостатки. Круг пациентов для аргон-лазерной операции ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера поглощается в основном пигментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабекулопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией шлеммова канала.

К осложнениям относится реактивный подъем ВГД через 1 – 4 часа после операции у одной трети пациентов и через 1 – 3 недели – у 20% пациентов. В случае проведения повторной трабекулопластики операция эффективна лишь в 32% случаев и риск побочных эффектов гораздо выше. Все это заставило обратиться к исследованию других способов лазерного излучения для проведения трабекулопластики больным глаукомой.