Ятрогенные неврозы.

Ятрогенные неврозы образуют, так сказать, подгруппу реактивных неврозов. Ятрогенными мы называем те (преимущественно невротические) болезненные состояния, при которых впоследствии выясняется, что никто иной как врач создал ситуацию, сыгравшую патогенную роль. Этот патогенез, обусловленный общением с врачом, также, в сущности, базируется на страхе ожидания, по крайней мере, сказанное справедливо для случаев, когда только страх ожидания фиксирует соответствующий симптом. Выше мы цитировали слова Рузвельта, произнесённые совсем по другому поводу, но которые сохраняют свою актуальность и для данного случая: «Мы ничего не должны так бояться, как самого страха». И мы вряд ли мы можем чего-то так бояться, как врачей, которые достигли небывалого мастерства в разведении ятрогенных неврозов посредством необдуманных или бездумных высказываний в адрес пациентов, в результате чего мы с полным правом можем говорить о ятрогениях.

Обратившись теперь к проблеме профилактики ятрогенных неврозов, можно сказать, что она должна начинаться ещё в момент сбора анамнеза. Прежде всего нужно дать пациенту возможность выговориться и испытать благотворное действие, каким обладает эта возможность сама по себе: она позволяет пациенту объективировать симптом и одновременно, самому дистанцироваться от симптома.

Не менее основательно, чем к сбору анамнеза, нужно подходить и к определению состояния пациента: обследование должно быть демонстративно обстоятельным, его точность необходимо показать пациенту заранее. Мы ни в коем случае не должны недооценивать жалобы пациента и представлять их как результат нервозности, надуманности и внушения. Нечаянно может возникнуть впечатление, как будто резкие выражения обусловлены недовольством по поводу утомительного обследования, давшего отрицательный результат, подобное недовольство врач выплёскивает на больного, которого считает «отработанным», и вешает на него ярлык истерика. Однако любой пациент идентифицирует истерию с симуляцией и воспринимает данное заключение как личное оскорбление. При жалобах, для которых нет никаких органических причин, что доказано обследованием, мы стараемся разъяснить пациенту следующее: «Вы ничего себе не придумали, то, что вы ощущаете, вы ощущаете на самом деле, и я даже не хотел бы вас ни от чего отговаривать. К счастью, у вас нет никакого органического заболевания. Состояние, в которым вы находитесь, неприятно, но безопасно, и это лучше, чем если бы было наоборот». Если, недооценив жалобы пациента, мы вызываем с его стороны реакцию протеста, то вышеописанным способом нам удаётся отвлечь его внимание от субъективного симптома. Как часто возможное исцеление зависит от устранения самого симптома гораздо меньше, чем от переключения внимания, фиксация которого (в том числе и ятрогенная), вообще говоря, является патогенной.

Нужно не только позволить пациенту выговориться, нужно говорить самому и предоставлять такую возможность пациенту. И ещё нужно говорить понятным языком, переводя на доступный пациенту язык специальные термины и выражения. Я знаю случай одной пациентки, которая торжественно клялась, что сама точно знает, чем она больна — она страдает corpulmo[102], так она прочитала на одном заключении, — но не заметила всего лишь приписку «о. в.» (то есть — «без диагноза»).

И наконец, нужно не только говорить, но и при известных обстоятельствах молчать. Правда, искусство психотерапии в шутку называют искусством болтовни, но и психотерапевт, и врач общей практики должны уметь держать язык за зубами. Ни в коем случае нельзя действовать по принципу: «Где бессилен диагност, там поставим мы невроз». Наряду с требованием не ставить диагноз «невроз» per exclusionem[103], есть и ещё одно: нельзя ставить диагноз ex juvantibus[104]. Среди множества подобных случаев я знаю пример одной пациентки, которая жаловалась на боли, при этом её жалобы явно носили печать истерии. Инъекция физиологического раствора поваренной соли (в этом случае я бы назвал его «психологическим раствором поваренной соли») дала предполагаемый эффект. Несмотря на это было назначено рентгеновское исследование, и оно показало наличие раковых метастаз.

Никогда не следует ставить диагноз a tout prix[105], ибо именно такие вынужденные диагнозы очень часто оказывают невротизирующее действие. Здесь достаточно сослаться на соответствующее замечание Крауса (Karl Kraus), который говорил: «Одно из самых распространённых заболеваний — это диагноз».

Но и молчание, при известных обстоятельствах, может оказаться таким же вредным, как и излишняя болтовня. Скажем, когда врач всё делает в полной тайне, с благими намерениями, обходя молчанием негативное заключение. Больной тогда не знает точно, что с ним и склоняется к тому, чтобы вообразить себе самое худшее. Поэтому рекомендуется даже негативные результаты обследования сообщать пациенту честно.

И психиатры в деле формирования ятрогений — не исключение, а, скорее, находятся на первом месте. Задумаемся, однако, над тем, что среди ятрогенных фобий есть и психотофобия, и что она распространяется тем шире, чем реже её признают. При всём при том существуют характеры, склонные к неврозу навязчивостей и реагирующие на свои болезненные переживания как раз психотофобией, поэтому лечащий врач не должен давать ей пищи, напротив, он должен принять все необходимые меры, направленные против психотофобии. И одной из таких мер является предупреждение пациента о том, что именно при неврозе навязчивых состояний существует известный иммунитет против психотических заболеваний.

Гертруда X., 25 лет. Студентка мединститута и супруга врача. Сопутствующий ятрогенный псевдоневроз с признаками агарофобии, впоследствии психото- и криминофобии. Тяжелейший страх перед открытым пространством и тремор. Потеря веса — 15 кг за последние полгода. GU + 31 %. Рассказывает, что после того, как она посетила психиатра, появились все остальные фобии: «Дамоклов меч начинающегося сумасшествия повис над моей жизнью. Я пыталась примириться с этим, то есть с шизофренией. Я лишь случайно спросила мужа: "Что происходит с шизофрениками, должны ли они подолгу жить в сумасшедшем доме?" Он ответил, что только в тех случаях, когда они общественно опасны. И у меня внутри появился смертельный страх перед самой собой, страх, что я стану общественно опасной. Я стала бояться даже смотреть на какой-нибудь нож или молоток из явственного опасения, что могу вдруг из-за помешательства превратиться в убийцу. Я уже видела себя на всю жизнь заточенной в камеру, разлученной со своими малютками, которые, возможно, уже носят и в себе этот ужасный конец».

Со времён Хауга мы знаем, что усиленное самонаблюдение в конце концов может приводить к таким ненормальным явлениям, как, например, деперсонализация, которые ещё больше усиливает психотофобию. Склонность к гипертрофированному самонаблюдению сама по себе необязательно бывает патологичной, скорее всего она, например, в пубертате, предопределена физиологически, но бывает и обусловленной профессионально, к примеру, у изучающих психологию и психиатрию. Сбивающие с толку разговоры о расщеплении сознания, о шизофрении[106], о расщеплении личности и т. п. заставляют смотреть на это, как на «привидения» в смысле одноимённой пьесы Ибсена. Так, однажды студентка факультета психологии спросила меня, не может ли быть такого, что у её брата, на самом деле заболевшего шизофренией, причиной заболевания стала черепно-мозговая травма, полученная еще в детстве: во время потасовки один школьник ударил брата по голове чертёжной доской, возможно, он, тем самым и расщепил личность брата.

То же самое касается терапии: никакой терапии «a tout prix. Никакой терапии ut aliquid fiori videatur[107]. В этом смысле ненужное физикальное или локальное лечение вносит свой вклад в то, чтобы только сильнее зафиксировать невротические симптомы. Мне известна история одной пациентки из Швейцарии, которая физически была совершенно здорова, однако целый год лечилась у психоаналитика, ибо он пугал девушку тем, что Ид, её бессознательное, иначе будет ей мстить и однажды нападёт на её сознание, захватит его врасплох и победит. Зачем ей, вообще, было подвергаться анализу? Просто потому что её очень богатая подруга как-то сказала, что ходит на анализ и ей от этого становится хорошо, поэтому и наша девушка должна была поступить точно так же.

Ганс X., 35 лет. Два года назад сразу после заболевания, протекавшего с высокой температурой, впервые испытал затруднения при ходьбе. Дважды находился на лечении в неврологическом стационаре, где в первый раз было высказано подозрение на рассеянный склероз, однако во второй раз, на фоне благоприятного терапевтического эффекта высокочастотного облучения, было высказано предположение о функциональных нарушениях. Специалист-невропатолог, у которого пациент также тогда пенился, назначил инъекции гормонов. Но без эффекта. Тем временем пациент стал лечиться у некоего знахаря. Пациент жаловался на затруднения при ходьбе, которые напоминали тяжёлый случай мышечной дистрофии Эрбшера: он мог передвигаться, вообще, только при помощи двух костылей. При этом все результаты объективного неврологического обследования были отрицательными. Пациент был продемонстрирован у меня на лекции, при этом ему пообещали, что сделают инъекцию «белка», который, как могли подтвердить слушатели, уже оказывал своё замечательное действие в других случаях. После этого пациенту медленно ввели 5 куб. см пентотала натрия (ослабленная дозировка) и спросили о его субъективных ощущениях. Он сказал, что чувствует пустоту в голове. Мы воспользовались этим, чтобы разъяснить ему: пустота в голове происходит от того, что сейчас вся «нервная сила» из головного мозга перешла в ноги и скоро он почувствует, как «жизненная сила сконцентрировалась» в ногах. Разве он этого ещё не заметил? «Да, но пока только в верхней части». Спустя несколько минут, в течение которых я занимался соответствующей, но косвенной, «скрытой» суггестией, пациент, наконец, сообщил, что «нервная сила» достигла дистальных отделов нижних конечностей. Его поставили на ноги и попросили постоять и прямо здесь, в лекционном зале, пройтись, гарантируя, что у него это получится безо всяких сложностей. И оно получилось: после некоторого колебания и суггестивного подбадривания, он пошёл без костылей совсем нормально, не пользуясь никакой опорой и, лучась радостью, бросился в объятия сопровождавшей его жены. Пациент попрощался с нами и поблагодарил за «чудесное исцеление» коллегу, который сделал ему инъекцию.

Несколько слов в заключение по поводу терапии ятрогенных неврозов: она строится на том, чтобы разъяснить пациенту, как подчёркивалось выше, то, какую роль в возникновении заболевания играет страх ожидания и какое значение имеет усиленное самонаблюдение, способное нарушить работу всех автоматически регулируемых функций. Если просто обращать внимание на что-то, при этом усиленно наблюдая за собой, то уже одно это может сделать осознанными неосознаваемые (подпороговые) в норме ощущения.

В конце концов, любые разъяснения в этом направлении оказывают психотерапевтическое воздействие, если мы при этом используем возможность сказать пациенту, насколько по-человечески понятен сам по себе патогенный механизм страха ожидания, лежащий в основе его ятрогенно-невротических жалоб, что этот механизм представляет собой нечто сугубо человеческое и не может считаться чем-то болезненным. В таком случае пациент перестаёт чувствовать себя заклеймённым, и все ятрогенные страхи оказываются лишёнными какой-либо почвы.