Новые Психосоматические Концепции

(G. Engel и A. Schmale)

Американские авторы G. Engel и A. Schmale в своих работах связывают различные имевшие место концепции с собственными данными, делая интересные предложения на психоаналитической основе. Им принадлежит уточнение роли психических факторов в генезе соматических симптомообразований (особенно в объяснении значения и места конверсии) в рамках возникновения соматического заболевания и в значении ситуации для выявления заболевания [G. Engel и A. Schmale, 1975]. Авторы считают, что ограничение конверсионных механизмов только чувственно-двигательной сферой, на чём настаивает F. Alexander (1951), во многом уязвимо. По их мнению, конверсия – это психологическая концепция, её нельзя определить или отграничить с помощью нейроанатомических понятий, даже если вторично затрагиваются функции и структуры нервной системы как биологическое следствие действия конверсии на органы. Для «психологической концепции» конверсии G. Engel и A. Schmale важно чёткое различие между актом конверсии и вторичными последствиями (характер поражения). Нервная система и регулируемая ею произвольная моторика рассматриваются только как биологическое следствие, причём не на основе произвольной иннервации, а на основе способности брать на себя психическое представительство.

Поскольку место повреждения по законам конверсии детерминировано символически, авторы выражают мнение, что у пациентов с заболеваниями одной системы (например, язвенный колит и болезнь Крона) динамика болезни скорее сходна по сравнению с таковой при заболеваниях разных систем (например, гепатит и пневмония). Поэтому в целом прегенитальная конверсия ими рассматривается как звено, участвующее в цепи событий, хотя авторы считают скорее невозможным первичное психогенное происхождение таких нарушений функции органов. Чтобы иметь право утверждать это, нужно доказать, что вначале происходит символизация, затем – конверсия, а за ней – повреждение, а не наоборот – вначале повреждение, затем вторично вырабатывается психическое представительство и, наконец, даётся повод для вторичной символизации. Поэтому авторы используют предложенное G. Engel понятие «соматопсихическое – психосоматическое нарушение», чтобы сделать очевидной динамику развития.

«Соматопсихически-психосоматическими» G. Engel и A. Schmale называют заболевания, «при которых предрасполагающие биологические Факторы не только имеют место с момента рождения или с грудного возраста, но прямо или косвенно участвуют в развитии психического аппарата. Это не означает непременного преобладания биологических факторов; для них может существовать общая недиферренцированная матрица. Но на каком-то этапе "спорная" соматическая система начинает специфическим образом воздействовать на психическое развитие».

Расширяя модель специфичности Александера, исследователи высказывают мнение о том, что в возникновении психосоматических нарушений вероятна роль связи неспецифических и специфических факторов. При этом для возникновения соматических заболеваний особенно велико значение утраты (реальной или воображаемой) объекта с последующим ощущением беспомощности и безнадёжности и комплексом «дать-отказаться» («giving up-given up»). Они выражают согласие с мнением других авторов, что ситуация при возникновении болезни определяется как утрата психических защитных механизмов. Перед началом заболевания наблюдаются аффективные состояния отчаяния, депрессии, общего упадка. В этой связи G. Engel и A. Schmale дифференцируют ощущение беспомощности с чувством безнадёжности. Типичным для комплекса «дать – отказаться» является чувство «никогда больше не быть в порядке» (т.е. здоровым). Часто встречаются лабильное или пессимистичное отношение к объектам, изменённое отношение к внешнему миру с ощущением, что опыт прошлого никогда не пригодится в будущем и что связь прошлого с будущим субъективно разорвана. Ряд впечатляющих исследований подтверждает тезисы G. Engel и A. Schmale о том, что ощущение беспомощности и безнадёжности перед началом болезни имеет значение для развития различных соматических заболеваний.

Комплекс «дать – отказаться», по их мнению, не находится в прямой причинной связи с появлением соматического заболевания. Он не является ни необходимым, ни достаточным условием, но выступает лишь как способствующий появлению соматического заболевания, и то лишь тогда, когда имеются предрасполагающие факторы.

Теория G. Engel и A. Schmale пытается связать неспецифическую и специфическую готовность индивидуума с неспецифическими и специфическими конфликтами. Это попытка охватить не только психологические условия, но и врождённые и обусловливающие болезнь приобретённые факторы и их значение и, таким образом, дифференцированно оценить роль соматических, психических и социальных факторов при возникновении болезней.

В упомянутых выше психоаналитических моделях делаются попытки осмыслить психосоматическое симптомообразование с помощью выявленных при неврозах временных, топических и нарциссических форм регрессии, концепций де- и ресоматизации психических процессов и конверсии. При этом, однако, не учитывается принципиальное различие с неврозами. Остаётся проблематичным предложение G. Engel и A. Schmale рассматривать время и место повреждения, а не сам соматический симптом как обусловленный символически и, несмотря на это, объяснять его с позиций конверсионной модели. Уместнее было бы спросить, не следует ли искать при психосоматических заболеваниях, отвлекаясь от наследственно обусловленной предрасположенности к органическому сим-птомообразованию, также психическую динамику и/или другие детерминанты.