ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СЕРДЕЧНЫЕ ЗВУКИ

Приведем примеры основных патологических сердечных звуков, имеющих важное диагностическое значение для выявления стеноза аортального клапана и клапана легочной артерии, а также ряда других патологий. Эти случаи приведены в табл. 4.

Таблица 4

5.1. Щелчки открытия митрального клапана. Открытие клапана при митральном стенозе создает звук, который по резкости, короткой продолжительности и высокой частотности напоминает щелчок. Он следует за II тоном. Это приводит к возникновению четкого трехтактного ритма, (громкий Iтон → громкий II тон → четкий митральный щелчок). На рис. 39 и 40 показаны области возникновения и регистрации щелчков открытия митрального клапана.

Рис. 39. Щелчки открытия митрального клапана

Рис. 40. ФКГ щелчков открытия митрального клапана

5.2. Шумы изгнания крови в легочной артерии. Пульмональный шум изгнания крови лучше всего регистрируется в области легочной артерии. В области правого желудочка его интенсивность возрастает в течение выдоха и уменьшается на вдохе. Может возникать при стенозе клапана легочной артерии или легочной гипертензии любого генеза. Области возникновения и регистрации шумов изгнания крови в легочной артерии показаны на рис. 41. ФКГ шумов изгнания крови в легочной артерии приведена на рис. 42.

Рис. 41. Систолические шумы изгнания крови

Рис. 42. ФКГ шумов изгнания крови в легочной артерии

5.3. Систолические шумы изгнания крови аорты. Аортальные шумы изгнания AES лучше всего регистрируются у верхушки сердца в митральной области, в точке Эрба и области аорты. Расположены внутри интервала S1 - S2. Характерны для пациентов с аортальным стенозом или аортальной недостаточностью. Области возникновения и регистрации шумов изгнания крови аорты показаны на рис. 43. ФКГ шумов изгнания крови аорты приведена на рис. 44.

Рис.43. Область регистрации шумов изгнания крови аорты: 1. Митральная область; 2. Точка Эрба-Боткина; 3. Область аорты

Рис. 44. ФКГ систолических шумов изгнания крови аорты

5.4. Шум среднесистолического щелчка. Среднесистолические щелчки MSD наблюдаются в случаях пролапса створок митрального клапана. Хорошо регистрируются в митральной и трикуспидальной зонах. Расположены внутри интервала S1- S2, где их положение может меняться в силу разных причин. Области возникновения и регистрации шумов среднесистолического щелчка показаны на рис. 45. ФКГ шумов среднесистолического щелчка приведена на рис. 46.

Рис.45. Шум среднесистолического щелчка

Рис. 46. ФКГ шумов среднесистолического щелчка

Среднесистолические щелчки MSD наблюдаются в случаях пролапса створок митрального клапана. Хорошо регистрируются в митральной и трикуспидальной зонах. Расположены внутри интервала S1 - S2, где их положение может меняться в силу разных причин.

По характеру изменений различные типы шумов можно классифицировать по признакам их усиления и затихания. Характерный вид шумов по этой классификации приведен на рис. 47.

Рис. 47. Основные типы шумов сердца

СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ

При всем разнообразии систолических шумов (СШ) по механизму возникновения они представлены двумя основными группами - шумы регургитации и шумы изгнания.

Систолический шум регургитации. Это шум, возникающий во время систолы желудочков из-за ретроградного тока крови из полости с высоким давлением в полость с низким давлением. При этом кровь идет либо в обратном направлении, либо через несуществующий в норме канал. СШ регургитации возникает при следующих ситуациях: недостаточность митрального или трикуспидального клапана, дефект межжелудочковой перегородки, а также ток крови через ненормальный канал, возникающий только в систоле (в ранней стадии открытого артериального протока, при редких внутрисердечных шунтах и аорто-кардиальных фистулах). Из этого перечня условий видно, что систолические шумы регургитации всегда органические.

Систолический шум изгнания (среднесистолический шум). СШ изгнания возникает при движении крови вперед через аортальный или пульмональный клапан или через путь оттока желудочка. Он четко начинается после I тона и заканчивается до начала II тона, а именно, аортальный шум - до аортального компонента II тона, шум легочной артерии - до пульмонального компонента. Систолический шум изгнания выслушивается при трех гемодинамических условиях: при механическом препятствии для оттока крови из желудочка; при расширении крупных сосудов позади клапанов; при гиперциркуляции.

Основные типы систолических шумов представлены в табл. 5. Области их возникновения и особенности их фонокардиограмм изложены ниже.

Таблица 5

6.1. Систолические шумы изгнания крови. Систолический шум изгнания (среднесистолический шум) SM возникает при движении крови вперед через аортальный или пульмональный клапан или через путь оттока желудочка. Он начинается после I тона и заканчивается до начала II тона, а именно, аортальный шум - до аортального компонента II тона, шум легочной артерии - до пульмонального компонента. Области возникновения и регистрации систолических шумов изгнания крови показаны на рис. 48. ФКГ шумов шумов изгнания приведена на рис. 49.

Рис. 48. Систолические шумы изгнания крови

Рис. 49. ФКГ систолических шумов изгнания

6.2. Шумы надклапанного стеноза легочной артерии. Эти шумы возникают при надклапанном стенозе легочной артерии и регистрируются по всей грудной клетке. Их продолжительность и интенсивность различна. Тип шума - Crescendo- Decrescendo. Он расположен в интервале S1 - S2. Области возникновения и регистрации шумов надклапанного стеноза легочной артерии показаны на рис. 50. Их ФКГ приведена на рис. 51.

Рис. 50. Шумы надклапанного стеноза легочной артерии

Рис. 51. ФКГ при надклапанном стенозе легочной артерии

6.3. Шумы при стенозе клапана легочной артерии. Шум стеноза клапана легочной артерии связан с врожденными дефектами. Он начинается после S1 в виде PES (правостороннего пульмонального шума изгнания) и зависит от дыхательного цикла. В середине систолы он усиливается и прекращается к моменту возникновения аортальной компоненты II тона А2. Области возникновения и регистрации шумов при стенозе легочной артерии показаны на рис. 52. Их ФКГ приведена на рис. 53.

Рис. 52. Шумы при стенозе клапана легочной артерии

Рис. 53. ФКГ шумов стеноза клапана легочной артерии

6.4. Шумы подклапанного стеноза легочной артерии. При локализации стеноза правого желудочка ниже клапана легочной артерии среднесистолический шум изгнания SM воспринимается как шум пульмонального стеноза, но без выраженной правосторонней компоненты. Подклапанный стеноз связан с дефектами межжелудочковой перегородки. Области возникновения и регистрации шумов при подклапанном стенозе легочной артерии показаны на рис. 54. Их ФКГ приведена на рис. 55.

Рис. 54. Шумы подклапанного стеноза легочной артерии

Рис. 55.Шумы подклапанного стеноза легочной артерии

6.5. Шумы надклапанного стеноза аорты. Надклапанные стенозы артерии обычно имеют врожденный характер. Шумы SM при этом носят характер Crescendo- Decrescendo, расположены внутри интервала S1 -S2. Отсутствует шум изгнания аорты. Области возникновения и регистрации шумов при надклапанном стенозе аорты показаны на рис. 56. Их ФКГ приведена на рис. 57.

Рис. 56. Шумы надклапанного стеноза аорты

Рис. 57. ФКГ шумов надклапанного стеноза аорты

6.6. Шумы стеноза клапана аорты. Стенозы клапана аорты могут иметь врожденный характер или возникать при ревматических болезнях сердца. Аортальный стеноз образует систолический шум изгнания SM в интервале S1 - S2. После S1давление в левом желудочке возрастает. Стенозированный клапан аорты приостанавливается и издает громкий звук изгнания AES. Области возникновения и регистрации шумов стеноза клапана аорты показаны на рис. 58. Их ФКГ приведена на рис. 59.

Рис. 58. Шумы стеноза клапана аорты

Рис. 59. ФКГ шумов при стенозе клапана аорты

6.7. Шумы подклапанного стеноза аорты. При подклапанном стенозе аорты систолический шум SM в интервале S1 - S2 носит характер Crescendo - Decrescendo. Он лучше всего регистрируется у верхушки сердца или в области митрального или трикуспидального клапанов. Области возникновения и регистрации шумов подклапанного стеноза аорты показаны на рис. 60. Их ФКГ приведена на рис. 61.

Рис. 60. Шумы подклапанного стеноза аорты

Рис. 61. ФКГ шумов подклапанного стеноза аорты

6.8. Шум регургитации трикуспидального клапана. Шум трикуспидальной регургитации обычно обусловлен трикуспидальной недостаточностью, но может быть и следствием дилатации правого желудочка. Часто слышен только в течение вдоха. Шум SM равномерный по интенсивности и продолжительный - регистрируется в интервале S1 -P2. Области возникновения и регистрации шумов регургитации трикуспидального клапана показаны на рис. 62. Их ФКГ приведена на рис. 63.

Рис. 62. Шум регургитации трикуспидального клапана

Рис. 63. ФКГ шума трикуспидальной регургитации

6.9. Шум митральной регургитации. Голосистолические шумы митральной регургитации SM могут возникать при ревматических заболеваниях и пролапсах митрального клапана или дилатации левого желудочка. Равномерны по интенсивности и расположены в интервале S1 -S2. Области возникновения и регистрации шумов регургитации митрального клапана показаны на рис. 64. Их ФКГ приведена на рис. 65.

Рис. 64. Шум митральной регургитации

Рис. 65. ФКГ шума митральной регургитации

6.10. Шум острой митральной регургитации. При острой митральной регургитации шум SM начинается с закрытием митрального клапана. Его интенсивность убывает до тех пор, пока в поздней систоле не уравновесится давление в желудочке и предсердиях. Обычно при этом регистрируются шумы S3 и S4. Области возникновения и регистрации шумов регургитации митрального клапана показаны на рис. 66. Их ФКГ приведена на рис. 67.

Рис. 66. Шум острой митральной регургитации

Рис. 67. ФКГ шума острой митральной регургитации

6.11. Шумы при пролапсе митрального клапана. Патологический шум связанный с пролапсом митрального клапана обычно проявляется в поздней систоле. Он начинается со щелчка пролабированного митрального клапана в середине систолы и описывается как MSC (clik-murmur syndrome). Шум SM имеет форму Crescendo - Decrescendo или Crescendo. Области возникновения и регистрации шумов регургитации митрального клапана показаны на рис. 68. Их ФКГ приведена на рис. 69.

Рис. 68.Шумы при пролапсе митрального клапана

Рис. 69. ФКГ шумов при пролапсе митрального клапана