Миофасциальная боль

Миофасциальный синдром — распространенное заболевание, которое характеризуется постоян­ными мышечными болями, мышечным спазмом, уплотнениями и слабостью мышц, а иногда и ве­гетативной дисфункцией. На поверхности одной или нескольких мышц и их фасций имеются от­граниченные участки выраженной болезненности (триггерные точки). При пальпации пораженной мышцы над триггерными точками можно обнару­жить плотные тяжи. Признаки вегетативной дис­функции включают вазоконстрикцию и пило-эрекцию ("гусиную кожу") над пораженными мышцами. Для болевого синдрома характерна ог­раниченная иррадиация, не совпадающая с гра­ницами дерматома.

В генезе миофасциального синдрома основную роль играют тяжелая травма и повторяющиеся (привычные) микротравмы. Триггерные точки возникают после острого повреждения, их стиму­ляция вызывает боль, а устойчивый мышечный спазм поддерживает эту боль. Когда острый пе­риод разрешается, триггерные точки становятся латентными (при пальпации болезненны, но сти­муляция не запускает боль), хотя могут реактиви­роваться при стрессе в последующем. Патофизио­логия процесса пока малопонятна, но триггерные точки могут соответствовать участкам локальной ишемии, возникшей в результате мышечного или сосудистого спазма.

Диагноз миофасциального синдрома можно по­ставить на основании характера болей и пальпации триггерных точек, при которой возникают боли. Чаще всего триггерные точки локализуются в мышце, поднимающей лопатку, в жевательных мышцах, квадратной мышце поясницы и средней ягодичной мышце. В двух последних случаях воз­никают боли в пояснице, поэтому их необходимо исключить при дифференциальной диагностике этого болевого синдрома. Более того, миофасци-альный синдром в ягодичных мышцах имитирует клиническую картину радикулопатии корешка первого крестцового нерва.

Хотя миофасциальные боли могут разрешаться спонтанно и без последствий, тем не менее у мно­гих больных сохраняются латентные триггерные точки. Если триггерные точки приходят в активное состояние, то лечение направлено на восстановле­ние длины и эластичности мышцы. В триггерные точки вводят 1-3 мл местного анестетика, что обеспечивает аналгезию. Местное охлаждение специальными аэрозолями — этилхлоридом или фто-роуглеродом (фторметан) — вызывает рефлектор­ное расслабление мышц, что позволяет провести массаж и лечение ультразвуком. Лучше исполь­зовать этилхлорид, потому что его применение, в отличие от фтороуглеродов, не способствует ис­тощению озона в верхних слоях атмосферы. Физи­отерапия позволяет восстановить полный объем движений в поврежденной мышце. У некоторых пациентов может быть полезна методика биологической обратной связи.

ТАБЛИЦА 18-17.Синдромы ущемления нервов

Боль в пояснице

Боль в пояснице является чрезвычайно распрост­раненной жалобой и одной из главных причин по­тери трудоспособности. Самыми частыми причи­нами боли в пояснице являются повреждения мышц и связок пояснично-крестцовой области, де­генеративные изменения межпозвонковых дисков и миофасциальный синдром. Боль в пояснице, иногда в сочетании с болью в ноге, вызывают так­же многие другие синдромы. Они включают врож­денные заболевания, травмы, дегенеративные из­менения, воспаление, инфекции, метаболические нарушения, психологические расстройства и зло­качественные новообразования. Боль в пояснице может возникать при заболеваниях органов брюш­ной полости и малого таза, особенно при распрост­ранении патологического процесса на забрюшин-ное пространство (поджелудочная железа, почки, мочеточники, аорта, опухоли), матку с придатка­ми, предстательную железу и ректосигмоидаль-ный отдел толстого кишечника. Заболевания тазо­бедренного сустава тоже могут вызывать боль в спине. Положительный симптом Патрика озна­чает, что боль в пояснице обусловлена поражением тазобедренного сустава. Для исследования необхо­димо поставить пятку одной ноги на колено дру­гой. Если при надавливании на согнутую ногу воз­никает боль в ипсилатеральном тазобедренном суставе, то симптом Патрика является положи­тельным. Иногда для обозначения этого симптома применяют аббревиатуру — FABERE, потому что движения в исследуемой конечности включают flexion (сгибание в коленном суставе), abduction (отведение при установке пятки на колено другой ноги), external rotation (вращение наружу при на­давливании) и extension (разгибание и выпрямле­ние по окончании исследования).

АНАТОМИЯ

Позвоночник можно условно разделить на перед­ние и задние структуры. Передние структуры представлены цилиндрическими телами позвон­ков и расположенными между ними межпозвонко­выми дисками, которые соединяются и удержива­ются передней и задней продольными связками. Дуга позвонка является элементом задних струк­тур и состоит из двух ножек, двух поперечных от­ростков, двух пластинок и остистого отростка (см. гл. 16). К поперечным и остистым отросткам прикрепляются мышцы, которые обеспечивают движения позвоночного столба и в какой-то степе­ни защищают его от повреждений. Суставные от­ростки смежных позвонков образуют дугоотрост-чатые (межпозвонковые) суставы, в которых возможны ограниченные движения.

Спинальные структуры иннервируются менин-геальными и задними ветвями спинномозговых нервов. Менингеальная ветвь отходит от ствола спинномозгового нерва до его разделения на перед­нюю и заднюю ветвь, возвращается в позвоночный канал через межпозвонковое отверстие и иннерви-рует заднюю продольную связку, заднюю часть фиброзного кольца, надкостницу, твердую мозго­вую оболочку и кровеносные сосуды эпидурального пространства. Околопозвонковые структуры ин­нервируются задними ветвями спинномозговых не­рвов. Дугоотростчатые суставы получают иннерва­цию от медиальной ветви, которую отдает задняя ветвь спинномозгового нерва, причем каждая меди­альная ветвь иннервирует два смежных сустава.

Покидая полость твердой мозговой оболочки (дуральный мешок), корешки поясничных спинно­мозговых нервов направляются вниз и латерально, через 1-2 см достигая соответствующего межпоз­вонкового отверстия. Таким образом, корешок пя­того поясничного спинномозгового нерва покидает дуральный мешок на уровне межпозвонкового диска L_IV-L_V (где риск его ущемления особенно высок), но выходит из спинномозгового канала под ножкой пя­того поясничного позвонка, на уровне диска L_V-S_I.