Дифференциальная центральная блокада и блокада плечевого сплетения
Дифференциальная фармакологическая блокада предназначена для разграничения соматической, симпатической и психогенной боли. Методика основана на различной чувствительности нервных волокон к местным анестетикам (см. гл. 14). Самыми чувствительными к анестетикам являются преганглионарные симпатические волокна (типа В), затем следуют волокна болевой чувствительности (типа С и А5), соматосенсорные (Аβ) и, наконец, наиболее резистентные к действию анестетиков двигательные волокна (Aα). Применение анестетиков в различных концентрациях позволяет обеспечить селективную блокаду одних типов волокон при сохранении проведения по другим. Вместе с тем существуют доводы против дифференциальной блокады: во-первых, критическая концентрация, при которой происходит блокада симпатических волокон, значительно варьируется у разных больных, а во-вторых, блокада зависит не только от размера волокон, но и от продолжительности контакта нерва с анестетиком, а также от частоты проведения импульсов по нерву. Поэтому большинство врачей не применяют дифференциальную блокаду, хотя некоторые продолжают ее использовать в диагностике болевых синдромов. Спинномозговую и эпидуральную анестезию (см. гл. 16) применяют для оценки боли в животе и нижних конечностях, а блокаду плечевого сплетения (см. гл. 17) — для оценки боли в верхней конечности.
Дифференциальная центральная (нейроакси-альная) блокада состоит в последовательном введении четырех растворов, причем концентрация анестетика в каждом последующем выше, чем в предыдущем (табл. 18-8). После инъекции каждого раствора оценивают динамику интенсивности боли, симптомы симпатической блокады (снижение артериального давления), чувствительность к болевым раздражителям (уколы иглой) и легким прикосновениям, а также двигательную функцию. Если боль исчезает после введения солевого раствора, то она либо является психогенной (если развивается длительный аналитический эффект), либо налицо эффект плацебо (если возникает лишь кратковременная аналгезия). Если боль исчезает при избирательной симпатической блокаде, то она опосредована симпатическими волокнами. Если боль исчезает только при соматосенсорной блокаде, то она опосредована соматическими волокнами. И наконец, если боль сохраняется и после наступления двигательной блокады, то она имеет центральное (супраспинальное) происхождение или является психогенной.
Стандартная дифференциальная блокада, особенно эпидуральная, требует значительных затрат времени, что является существенным недостатком. В этой связи многие врачи модифицируют методику, ограничиваясь двумя инъекциями: вначале вводят раствор плацебо, а затем анестетик в максимальной концентрации (5 % гипербарический раствор прокаина интратекально; 2 % раствор хло-ропрокаина или 2 % раствор лидокаина эпидуралъно). Больного также обследуют после каждой инъекции, но при этой модификации определяют корреляцию боли с восстановлением двигательной, сенсорной или симпатической функции.
ТАБЛИЦА 18-8. Растворы для дифференциальной центральной (нейроаксиальной) блокады
| Характеристика раствора | Спинномозговая блокада | Эпидуральная блокада1 |
| Плацебо Блокада симпатических волокон Блокада соматических волокон Блокада всех типов волокон | Физиологический раствор 0,25 % раствор прокаина 0,5 % раствор прокаина 1 % раствор прокаина | Физиологический раствор 0,5 % раствор лидокаина 1 % раствор лидокаина 2 % раствор лидокаина |
1 Вместо лидокаина можно использовать хлоропрокаин.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 628;