I—линия, соединяющая верхние передние подвздошные ости; II — линия разреза на коже.
В качестве одного из вариантов может быть использовано чревосечение в модификации Жоэля-Кохена. При этом производят поверхностный поперечный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости (рис. 25.3). Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчатке по средней линии, одномоментно надсекая апоневроз, который затем рассекают ножницами в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота в стороны по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают тупым путем указательными пальцами в поперечном направлении во избежание травмы мочевого пузыря.
Разрез по Жоэлю-Кохену отличается от общепринятого поперечного разреза тем, что его производят выше и по прямой линии (поверхностная надчревная и наружная половая артерии не попадают в зону разреза), подкожную жировую клетчатку и мышцы разводят тупым путем, не требуется отслоения апоневроза от подлежащих мышц, брюшину вскрывают в поперечном направлении.
Однако можно выполнять поперечный надлобковый разрез в общепринятом месте (как по Пфанненштилю), а далее, сдвигаясь выше по направлению к пупку, вскрыть подлежащие ткани, как при разрезе по методике Жоэля-Кохена.
25.2.2. Разрез на матке
Методом выбора разреза на матке является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте.
Преимущества такого разреза по сравнению с корпоральным заключаются в следующем:
1. Меньшее травмирование и кровоточивость раны, так как нижний сегмент является малососудистой зоной по сравнению с телом матки. Мышечные пучки идут параллельно линии разреза, что позволяет их раздвигать.
2. Возможность выполнения герметичной перитонизации из-за легкого смещения пузырно-маточной складки.
3. Ниже вероятность инфицирования брюшной полости.
4. Более физиологичное заживление раны на матке, способствующее формированию более полноценного рубца.
5. Меньшая возможность расположения плаценты в области рубца при последующей беременности.
Локализация разреза в нижнем маточном сегменте должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо.
Чаще разрез на матке делают, вскрывая скальпелем нижний сегмент на протяжении 1—2 см и разводя его края в стороны тупым путем (рис. 25.4). Выпуклость разреза должна быть обращена вниз, вследствие чего края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, что предупреждает их травмирование.
Рис. 25.4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.
А — поперечный разрез пузырно-маточной складки; б — поперечный разрез матки в нижнем сегменте, в — введение в поперечный разрез матки двух пальцев для расширения раны; г — разведение краев разреза в стороны для обеспечения беспрепятственного извлечения плода
В случае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки вскрытие ее полости можно осуществлять острым путем с направлением разреза дугообразно вверх (по методу Дерфлера).
В результате многочисленных исследований установлено, что расширение разреза на матке может быть с одинаковым успехом выполнено как тупым, так и острым путем, в связи с тем что не выявлено различий в частоте осложнений, во времени выполнения разреза, кровопотери и т. д.
В ряде случаев возникает необходимость выполнения корпорального кесарева сечения. Это следующие ситуации:
• наличие рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения;
• наличие обширного спаечного процесса в области нижнего маточного сегмента;
• выраженное варикозное расширение сосудов в области нижнего маточного сегмента;
• врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;
• планируется последующее удаление матки;
• требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (тяжелое кровотечение, острая гипоксия плода, операция на мертвой или умирающей женщине).
Корпоральное кесарево сечение обладает одним, но весьма спорным преимуществом — быстротой выполнения. В остальном оно уступает кесареву сечению в нижнем маточном сегменте из-за более высокой частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, гинекологической заболеваемости, развития несостоятельного рубца на матке, спаечного процесса.
25.2.3. Восстановление рассеченной стенки матки. Перитонизация
В клинической практике используют несколько вариантов зашивания разреза на матке. В частности, применяют отдельные двухрядные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия (рис. 25.5).
При другом варианте двухрядного шва первый ряд представляет собой непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посредине миометрия (В. И. Красно-польский, В. И. Кулаков), что позволяет обеспечить достаточную герметичность, гемостаз и хорошее заживление раны. Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного или отдельных мышечно-мышечных швов с последующей перитонизацией. Установлено, что через 4—5 дней непрерывный кетгутовый шов покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию. Применение такого шва наиболее эффективно с использованием современных синтетических шовных материалов.
Применяют также и однорядные узловые или непрерывные швы. В частности, накладывают один ряд из 6—8 мышечно-мышечных швов (с использованием синтетических шовных материалов) без захвата эндометрия, с интервалом между ними 1,5—2 см, с последующей перитонизацией.
Положительной стороной этой методики является то, что однорядные узловые мышечно-мышечные швы с использованием синтетических шовных материалов обеспечивают достаточное сопоставление краев раны без выраженной местной ишемии тканей и нормальную регенерацию миометрия.
При использовании традиционных двухрядных отдельных швов образующиеся ряды лигатур и стянутые частые швы приводят к нарушению кровоснабжения в области раны, а при сокращении матки — к большому скоплению лигатур на ограниченном участке. В результате этого развивается недостаточная васкуляризация, тканевая гипоксия и неполноценная регенерация тканей.
Создаются условия для активации инфекции, чрезмерного разрастания соединительной ткани и формирования неполноценного рубца.
Целесообразно также использование непрерывного однорядного шва через все слои с захлестом лигатур или обычного однорядного обвивного шва через все слои с захватом эндометрия.
Как правило, после ушивания матки производят перитонизацию пузырно-маточной складкой и дальнейшее послойное ушивание передней брюшной стенки.
Однако установлено, что возможно самостоятельное быстрое восстановление целости париетальной брюшины и без ее ушивания. Через 48— 72 ч рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации спонтанно без наложения шовного материала. Полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам. Согласно мнению исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, частота развития послеоперационных осложнений в тех наблюдениях, где перитонизация не проводилась, не выше, чем при наложении швов на брюшину.
Рис. 25.5. Восстановление разреза на матке.
Дата добавления: 2016-03-27; просмотров: 1003;