Порядок розгляду справ про страхові виплати

Підставою для розгляду Фондом справ про страхові виплати є:

· акт розслідування нещасного випадку або випадку профзахворювання;

· висновки МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності або копія свідоцтва про смерть потерпілого;

· рішення про відшкодування морального (не майнового) збитку;

· документ про необхідність надання додаткових видів допомоги.

У разі втрати годувальника Фондом повинне бути прийняте рішення про виплати в триденний термін з моменту подачі заяви (звертання заявника).

Інші справи розглядаються Фондом у десятиденний термін (не рахуючи дня подачі необхідних документів). Рішення оформляються постановою, в якій визначаються особи, що мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена родини і їхні терміни.

Фонд може відмовити у страхових виплатах в наступних випадках:

1. Навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку.

2. Подача роботодавцем або потерпілим помилкових даних про страховий випадок.

3. Здійснення застрахованим навмисного злочину, що призвело до настання страхового випадку.

4. Нещасний випадок не зв'язаний з виробництвом.

Рішення про відмову у виплатах повинне бути відповідним чином обґрунтоване.

Припинення страхових виплат і надання соціальних послуг можливі в таких випадках:

· на термін проживання потерпілого за кордоном;

· на період перебування потерпілого на державному утриманні за умови, що частина виплат, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, що перебувають на утриманні потерпілого;

· виплати призначені на підставі помилкових даних;

· страховий випадок виник у результаті навмисного нанесення травми;

· потерпілий ухиляється від медичної або професійної реабілітації, не виконує правил, пов'язаних із встановленням або переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки, установленого для нього режиму, що перешкоджає його видужанню;

· в інших випадках, передбачених законодавством.

Якщо на утриманні потерпілого перебувають члени родини, які проживають на території України, виплати у випадках, зазначених у пунктах 1...5, не припиняються, а тільки зменшуються на величину до 25 % від усієї суми виплат.

Обкладання страхових виплат податками здійснюється відповідно до діючого законодавства.

5. Порядок і терміни проведення страхових виплат

Страхові виплати проводяться щомісяця в дні, встановлені Фондом:

· потерпілим – з дня втрати працездатності в результаті нещасного випадку або встановлення профзахворювання;

· особам, які мають право на виплати в зв'язку зі смертю годувальника – з дня смерті потерпілого, але не раніше дня виникнення права на виплати.

Одноразова допомога виплачується в місячний термін із дня визначення МСЕК стійкої втрати професійної працездатності, а у разі смерті потерпілого – в місячний термін з дня смерті застрахованого особам, які мають на це право.

Страхові виплати проводяться протягом терміну, на який МСЕК або ЛКК установлена втрата працездатності в зв'язку зі страховим випадком, а фінансування додаткових витрат – у період, на який визначена потреба в них.

Якщо з вини Фонду потерпілому не визначена або не виплачена сума страхової виплати, то ця сума виплачується без обмеження терміну й підлягає корегуванню в зв'язку з ростом цін на споживчі товари й послуги відповідно до ст. 34 Закону України «Про оплату праці».

Якщо потерпілий виявився в місцях позбавлення волі, суми страхових виплат переводяться на спеціальний рахунок і виплачуються йому після звільнення, а особи, які перебувають на утриманні потерпілого, одержують виплати у встановленому порядку.

У випадку виїзду потерпілого на постійне місце проживання за кордон України суми страхових виплат переводяться Фондом на їхню адресу в порядку, передбаченому міждержавними умовами.

Копії рішень Фонду або суду про призначення страхових виплат, заяви потерпілих або зацікавлених осіб з усіма необхідними документами зберігаються Фондом. Через два роки після припинення страхових виплат зазначені вище документи передаються в архів для постійного зберігання.