Дистрофическая глаукома

В эту группу вторичной глаукомы отнесены те формы вторичной глаукомы, в про­исхождении которых решающую роль играют заболевания дистрофического харак­тера.

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром проявляется неполноценностью заднего эпителия роговицы, атрофией радужки, образовани­ем тонкой мембраны, состоящей из клеток заднего эпителия роговицы и десцеметоподобной оболочки на структурах УПК и передней поверхности радужки. Рубцовое сокращение мембраны приводит к частичной облитерации УПК, деформации и смещению зрачка, вывороту пигментного листка в зрачковой зоне, растяжению радужки и образованию в ней щелей и отверстий. ВГД повышается вследствие нарушения оттока ВВ из глаза. Обычно поражается только один глаз.

В группу дистрофических глауком относят также стойкое повышение ВГД при отслойке сетчатки, первичном системном амилоидозе и обширных внутри глазных кровоизлияниях (гемолитическая глаукома).

Травматическая глаукомаможет быть вызвана механическим, химическим и радиационным повреждением глаза. Причины повышения ВГД неодинаковы в pазличных случаях: внутриглазные геморрагии (гифема, гемофтальм), травматическая рецессия УПК, блокада дренажной системы глаза сместившимся хрусталиком или продуктами его распада, химическое или радиационное повреждение эпи- и интрасклеральных сосудов, последствия травматического увеита.

Травматическая глаукома

Глаукома возникает в различные сроки после перенесенной травмы, иногда через несколько лет, как, например, при травматической рецессии УПК.

Послеоперационная глаукома.Осложнением операции на глазном яблоке и орбите может быть временное и постоянное повышение ВГД. Наиболее часто причиной развития послеоперационной глаукомы служат экстракция катаракты (афакическая глаукома), кератопластика, операции, выполняемые при отслойке сетчатки.

Послеоперационная глаукома

Послеоперационная глаукома может быть как открыто-, так и закрытоугольной. В отдельных случаях возможно возникновение вторичной злокачественной глаукомы (с витреохрусталиковым блоком).

Неопластическая глаукомавозникает как осложнение внутриглазных или орбитальных новообразований. Наиболее частой причиной неопластической глаукомы служат меланобластомы, реже – метастатические опухоли, ретиноблаетомы, медуллоэпителиомы.

Меланобластома. Неопластическая глаукома

Повышение ВГД обусловлено блокадой УПК опухолью, отложением продуктов распада опухолевой ткани в трабекулярном фильтре, образованием гониосинехий. Глаукома может возникнуть и при неопластических поражениях орбиты как последствие повышения давления в орбитальных, внутриглазных и эписклеральных венах или прямого давления на глазное яблоко содержимого орбиты.

Лечение глаукомы

Лечение глаукомы имеет патогенетическую направленность и включает: снижение ВГД до толерантного (целевого) уровня; коррекцию нарушенного метаболизма; использование цито- и нейропротекторов для сохранения клеток как н переднем сегменте глаза, так и (особенно) в сетчатке; лечение тех сопутствующих заболеваний, которые оказывают неблагоприятное влияние на течение глаукомного процесса.

Ведущая роль в лечении глаукомы принадлежит снижению ВГД. В настоящее время используют три основных метода гипотензивного лечения: медикамептозный, лазерный и хирургический.

К современным офтальмогипотензивным средствам относятся миотики, адреноагонисты (адреналин и α₂-адреностимуляторы), (β-адреноблокаторы, ин­гибиторы карбоангидразы, некоторые простагландины, средства, оказывающие осмотическое действие. Механизм их влияния на ВГД связан или с улучшением от­тока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост), или с уменьшением секреции внутриглазной жидкости (α₂-адреноагонисты, (β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы).

Из миотических препаратов используют холиномиметики – пилокарпин, карбохолин, бензамон и ацеклидин. Они действуют аналогично ацетилхолину, вы­зывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, способствуют расшире­нию кровеносных сосудов и увеличению их проницаемости. Суживая зрачок и оття­гивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе глаза. Одновременно вследствие сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова канала и улучшается отток ВВ из глаза.

Пилокарпина гидрохлорид выпускают в виде глазных капель 1, 2 и 4% кон­центрации и глазных лекарственных пленок. Инстилляцию пилокарпина произво­дят 2-4 раза в день, а при остром приступе глаукомы 8-10 раз в 1-е сутки.

Карбохолин (1,5 и 3% раствор) назначают 2-4 раза в день.

Ацеклидин(2, 3 и 5% раствор) применяют в виде глазных капель 3-6 раз в день.

Из адреностимуляторов в клинической практике используют дипивалат адреналина (дипивефрин) и α₂-адреноагонист (клонидин, клофелин).

Дипивалат адреналина(дипивефрин 0,1% раствор) снижает ВГД за счет улучшения оттока ВВ из глаза. Дипивефрин вызывает расширение зрачка, поэтому противопоказан при закрытоугольной глаукоме.

Клонидин (клофелин)– глазные капли 0,125, 0,25 и 0,5% концентрации. При однократной инстилляции препарат вызывает уменьшение продукции ВВ на 20-30%, продолжительность гипотензивного действия около 8 ч.

β-Адреноблокаторы играют ведущую роль в лечении глаукомы. Их делят на неселективные, блокирующие и β₁, и β₂-адренорецепторы, и селективные, выклю­чающие в основном только β₁ рецепторы.

Тимолола малеат(тимоптик, офтан-тимолол, арутимол и др.) – глазные капли 0,25 и 0,5% концентрации – относится к неселективным (β-адреноблокаторам. При однократном его применении ВГД снижается на 6-12 мм рт. ст. Тимолол противо­показан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии и нарушениях сердеч­ной проводимости. Тимолол применяют 2 раза в день.

Тимоптик-депо – глазные капли тимолола малеата длительного действия в кон­центрации 0,25 и 0,5% – оказывает такое же гипотензивное действие, как и водные растворы этого препарата, но продолжительность его более 24 ч. Инстилляции про­изводят 1 раз в сутки.

Проксодолол – оригинальный отечественный α- и β-адреноблокатор. Препарат, применяемый в виде 1 и 2% глазных капель 2 раза в день, оказывает выраженное гипотензивное действие.

Бетаксалола гидрохлорид (бетоптик)– селективный β₁ адреноблокатор. Ги­потензивное действие препарата несколько менее выраженное, чем у тимолола, но его можно назначать с осторожностью и больным бронхиальной астмой, а также с другими бронхообструктивными поражениями. Глазные капли бетаксалола в кон­центрации 0,5 % применяют 2-3 раза в день. Получены данные, свидетельствующие о том, что бетоптик не только снижает ВГД, но и оказывает нейропротективное дей­ствие.

Ингибиторы карбоангидразы подавляют ее активность, уменьшают секрецию ВВ на 30-40% и снижают ВГД. Гипотензивный эффект сохраняется 6-8 ч. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются ацетазоламид и дорзоламида гидрохлорид.

Ацетазоламид(диамокс, диакарб) выпускают в виде таблеток, содержащих 0,25 г активного вещества. Препарат принимают внутрь по 0,125-0,25 г 2-4 раза в день. При лечении ацетазоламидом необходимо назначать препараты, содержащие калий.

Дорзоламида гидрохлорид (трусопт), азопт– глазные капли, оказывающие такое же действие, как и ацетазоламид. Препарат применяют 3 раза в день, а в ком­бинации с тимололом – 2 раза.

Синтетические аналоги простагландина F_2а – латанопрост (ксалатан), травопрост (траватан) – глазные капли. Оказывают выраженное и про­должительное гипотензивное действие, которое объясняют улучшением увеоскле-рального оттока ВВ из глаза. Препараты применяют 1 раз в день.

Из комбинированных препаратов для лечения глаукомы используют следующие:

Тимпило, фотил и фотил-форте – включают 0,5% раствор тимолола малеата и 2% или 4% раствор пилокарпина. Показанием к их применению служит недо­статочно выраженный гипотензивный эффект каждого из компонентов в отдель­ности. Препараты назначаются 2 раза в день.

Ксалоком – комбинация латанопроста 0,005% и тимолола 0,5%. Прием – 1 раз в день вечером.

Проксофилин содержит 2% раствор проксодолола и 0,25% раствор клофелина. Средства, оказывающие осмотическое действие. Препараты этой группы повы­шают осмотическое давление крови, оттягивают жидкость из всех структур глаза, главным образом из стекловидного тела. Осмотическое действие является основ­ным в механизме снижения ВГД.

Глицерол назначают внутрь в виде 50% раствора в дозе 1-1,5 г глицерина на 1 кг массы тела. Гипотензивное действие достигает максимальной выраженности через 1-2 ч после приема препарата и прекращается через 5-8 ч.

Маннитол – шестиатомный спирт – вводят внутривенно в виде 20% раство­ра в дозе 2-2,5 г/кг со скоростью 10 мл/мин. ВГД снижается через 30-45 мин, продолжительность действия 2-4 ч.