Релаксація діафрагми

Релаксація діафрагми – це вроджена чи набута втрата тонусу грудо-черевної перегородки чи її частини внаслідок дегенеративного переродження її м’язового та нервового апарату з її краніальним переміщенням, передислокацією внутрішніх органів та їх більше чи менше вираженою дисфункцією. Описана вперше Пті (1774) як діафрагмальна грижа. Сучасне трактування захворювання зроблене Вайтингом (1906).

Морфологічним субстратом захворювання є повна відсутність чи виражені атрофічні і дистрофічні зміни м’язових волокон і значна дистрофія нервового апарату. Релаксація буває повною і частковою, повна частіше виникає зліва, часткова (парціальна) – справа.

Від релаксації слід відрізняти елевацію діафрагми – високе стояння (часто двобічне) без виражених морфологічних змін при асциті, вагітності, метеоризмі, перитоніті, спленомегалії, інтраабдомінальних пухлинах тощо. Після припинення дії причинного фактора у випадку елевації відновлюється нормальне положення діафрагми.

Причинами виникнення релаксації діафрагми можуть бути: вроджена дисплазія, запальні (плеврит, піддіафрагмальний абсцес) чи травматичні (в т.ч. післяопераційні) ураження власне м’язової частини, а також – вторинні пошкодження діафрагмального нерва (травматичні, проростання чи компресія пухлиною середостіння, лімфатичними вузлами, втягнення в запальний чи спайковий процес при медіастиніті, туберкульозі тощо).

Класифікація причин релаксації діафрагми за Б.В. Петровським, Н.О. Ніколаєвим:

І. Вроджена релаксація (первинна аплазія м’язів)

1. Хибне закладання міотомів
2. Порушення диференціювання м’язових елементів
3. Аплазія чи внутрішньоутробна травма діафрагмального нерва

ІІ. Набута релаксація (вторинна аплазія м’язів)

А. Пошкодження діафрагми

1. Запальні
2. Травматичні

Б. Пошкодження діафрагмального нерва (вторинна невротична атрофія м’язів):

1. Травматичні
2. Операційні
3. Проростання пухлиною, стискання рубцями тощо
4. Запальні

Клінічна картина релаксації діафрагми визначається стороною ураження, ступінню порушення функцій і зміщенням власне діафрагми, а також – прилеглих органів грудної і черевної порожнини і загалом вкладається в дихальний, серцево-судинний і шлунково-кишковий синдроми. При парціальних релаксаціях, незначному переміщенні купола часто буває латентний перебіг захворювання

При лівобічній релаксації можливі болі в лівому підребер’ї, епігастрії, ділянці мечоподібного відростка, що виникають частіше після їди, фізичного навантаження, зрідка іррадіюють в спину, мають приступоподібний характер, супроводжуються відчуттям важкості, здуття верхньої половини живота, запорами, гикавкою. До загальних симптомів відносять слабкість, схуднення, приступи колаптоїдного стану. Перегин абдомінального відділу стравоходу і шлунка може спричиняти дисфагію, нудоту, відрижки, блювання, стати передумовою для виникнення ерозивного гастриту, виразкоутворення, шлункових кровотеч. Високе розташування товстої кишки веде до розвитку хронічних запорів, метеоризму.

Серцево-гемодинамічні порушення зумовлюються зсувом серця з компресією на його основу та рефлекторними вагусними впливами з боку перерозтягнутого шлунка. Вони проявляються по-різному вираженою рефлекторною стенокардією, аритміями, ознаками серцевої недостатності переважно за правошлуночковим типом.

Респіраторні розлади визначаються випадінням як опорної (компресія нижніх відділів легені), так і динамічної (порушення вентиляціії) функцій діафрагми. Вони реалізуються появою задишки, зниження функціональних показників зовнішнього дихання, схильністю до повторних пневмоній, приводять до виникнення пневмофіброзу, адгезивного плевриту.

При фізикальному обстеженні інколи може виявлятись більш сильне відхилення лівої реберної дуги при висі догори і назовні (симптом Гувера), зміщеня догори і збільшення простору Траубе, зміщення догори нижньої границі легені, зміщення вправо границь серцевої тупості. При аускультації виявляється ослаблення дихання чи його відсутність в нижніх відділах гемітораксу, поява над ним перистальтики, шуму плеску.

При правобічній (парціальній) релаксації може мати місце 1) приступоподібний біль в правому підребер’ї, правій половині грудної клітки чи епігастрії, 2) кардіалгії, серцебиття, задишка, набряки ніг, збільшення печінки, аритмії; 3) диспепсичні явища (нудота, відрижка, блювання, метеоризм).

Діагностика релаксації діафрагми проводиться на основі рентгенологічних даних при використанні рентгеноскопії і рентгенографії в умовах контрастування ШКТ, пневмоперитонеуму, КТ.

До рентгенологічних проявів захворювання належать:

· високе розташування купола діафрагми

· дугоподібне випинання купола при парціальній релаксації

· парадоксальні рухи при диханні (симптом Вінбека-Алишевського) чи функціональних пробах: (симптом Мюллера, проба Хітценбергера, симптом Ділона)

· симптом коромисла (Вельмана)

· зміщення тіні серця в протилежний бік

· високе стояння газового міхура шлунка і роздутого газом селезінкового кута товстої кишки під лінією діафрагми з утворенням трикутника Дюваля-Кеню-Фату

· перегин абдомінального сегмента стравоходу і шлунка

· відсутність симптомів грижових воріт у вигляді вдавлення стінки контрастованого органу.

Диференційна діагностика проводиться з елевацією, грижами діафрагми, спонтанним пневмотораксом, ексудативним плевритом, пневмоплевритом, стенокардією, новоутворенням середостіння, легені, плеври, печінки, ехінококозом печінки.

Лікування релаксації діафрагми хірургічне. Показами до операції є виникнення ускладнень (гострий заворот шлунка, шлункові кровотечі, асфіксія новонароджених), виражені клінічні прояви захворювання, присутність пов’язаних з захворюванням різких кардіореспіраторних порушень.

Застосовують два основні види втручань:

1) операції на діафрагмі, спрямовані на її низведення і укріплення

· пластика власними тканинами (з формуванням дуплікатори чи фгеноплікація);

· пластичне укріплення діафрагми (ауто-, алопластика);

2) паліативні операції на шлунку і товстій кишці, спрямовані на усунення окремих симптомів хвороби (гастропексія, гастро-ентероанастомоз, резекція шлунка чи товстої кишки).