Профилактическая медицина.
| Диспансерный метод - один из ведущих методов профилактической медицины. Он включает в себя: 1) проведение диспансерных медицинских осмотров различных целевых групп населения, распределение осмотренных по группам здоровья и определение индивидуальных уровней здоровья; 2) динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья, кратность и объемы которого напрямую зависят от результатов диспансерных медицинских осмотров; 3) оздоровление (лечение, реабилитацию). Диспансерный медицинский осмотр- это осуществление медицинского скрининга с целью раннего выявления и предупреждения развития заболеваний различных целевых групп населения. Среди контингентов, подлежащих диспансеризации, особую роль всегда отводили работающему населению как основной производительной силе, обеспечивающей экономическую стабильность и национальную безопасность государства. Цели проведения предварительных медицинских осмотров - оценка индивидуальных факторов риска с учетом особенностей организма; выявление вредных привычек; индивидуальное определение противопоказаний к работе в неблагоприятных условиях с учетом общих и дополнительных противопоказаний. Цели проведения периодических медицинских осмотров - оценка состояния реактивности и резистентности организма к воздействию вредных профессиональных факторов; выявление патологических нарушений, вызванных несоответствием состояния здоровья выполняемой работе; разработка программ профилактики, адаптации и восстановления. Динамическое медицинское наблюдение- это периодический контроль за состоянием здоровья различных групп населения (практически здоровых, лиц с повышенным риском развития заболеваний, больных с различной степенью тяжести развития заболеваний и нарушением функций различных органов и систем); проведение необходимых обследований и консультаций специалистов; оказание содействия в ведении здорового образа жизни и самоконтроля за здоровьем. В зависимости от состояния здоровья определяются частота и уровень медицинских наблюдений за динамикой развития процесса, назначаются и контролируются на предмет эффективности проведения все меры оздоровительного и лечебного характера. Проведение курсового оздоровления, медикаментозного и немедикаментозного лечения, реабилитации - это обязательный компонент диспансеризации, без которого вся проводимая объемная и достаточно затратная работа не достигнет основных целей профилактики - снижения риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращения или замедления их прогрессирования и уменьшения неблагоприятных последствий. Диспансеризация включает в себя проведение медицинских и немедицинских мероприятий по предупреждению заболеваний и укреплению здоровья населения. Диспансеризация как ведущий метод медицинской профилактики не может не сочетаться с иными современными профилактическими методами, игнорировать современные концепции и стратегии профилактики, которые учитывают влияние факторов риска. Фактор риска - особенности организма, внешние воздействия и (или) их взаимодействия, приводящие к увеличению возможности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода (Р. Флетчер, 1998). Большинство факторов риска поддается коррекции и представляет наибольший интерес для профилактики .Проведение профилактических мер, направленных на предупреждение развития и прогрессирования заболеваний, предполагает высокую степень информирован-ности населения о факторах риска и об их влиянии на развитие заболеваний, а также информированность каждого конкретного человека о параметрах своего здоровья. Необходимо изменить отношение каждого человека, государства и всего общества к ответственности за здоровье. Основные направления профилактики- личная, медицинская и общественная. К личной профилактике относятся: - ведение здорового образа жизни (рациональное и здоровое питание, адекватная физическая активность, соблюдение режимов труда и отдыха, гармоничные семейные и сексуальные отношения, психогигиеническое поведение, отсутствие вредных привычек); - самоконтроль состояния здоровья, в том числе контроль веса, артериального давления, состояния кожи и видимых слизистых оболочек, молочных желез, менструального цикла; - соблюдение гигиенических требований и норм; - своевременное консультирование со специалистами в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний; - выполнение рекомендаций специалистов по изменению образа жизни, данных по результатам консультирования. Медицинская профилактика включает в себя: -первичную, -вторичную, -третичную профилактику. К первичной относятся: - разработка гигиенических требований к условиям окружающей среды; - осуществление экологического и социально-гигиенического мониторинга, разработка соответствующих рекомендаций и реализация их в пределах компетенции; - проведение индивидуального и группового консультирования, направленного на формирование здорового образа жизни (включает в себя информационное обеспечение, гигиеническое воспитание, формирование действенной мотивации, оказание содействия и профессиональной помощи в борьбе с табакокурением, повышенным потреблением алкоголя и потреблением наркотиков и наркотических средств); - улучшение организации и повышение качества всех видов профилактических медицинских осмотров, формирование мотивации к контролю за здоровьем; - проведение диспансеризации населения для выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера; - проведение иммунопрофилактики; - оздоровление. Вторичная профилактика включает в себя: - целевое санитарно-гигиеническое воспитание и консультирование, обучение конкретным знаниям и навыкам; - проведение целевых медицинских профилактических осмотров для раннего выявления социально значимых заболеваний; - проведение диспансеризации лиц с повышенным риском заболеваемости для снижения уровня влияния модифицируемых факторов риска, своевременной диагностики заболеваний и оздоровления; - проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления. Третичная профилактика включает в себя проведение: - диспансеризации больных хроническими заболеваниями и инвалидов, включая диспансерные осмотры, наблюдение, лечение и реабилитацию; - медико-психологической адаптации; - мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера по сохранению здоровья и остаточной трудоспособности, возможности к адаптации в социальной среде, созданию условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов. Общественная профилактика включает в себя разработку и реализацию общественной политики в области укрепления здоровья; определение приоритетов профилактической деятельности; создание благоприятной окружающей среды, определяющей качество жизни (оздоровление экологической ситуации, условий труда, быта и отдыха и т. д.); усиление общественной активности и привлечение всех государственных, общественных и частных заинтересованных организаций и граждан к реализации профилактических и оздоровительных программ; развитие личных умений, навыков и знаний населения по формированию здорового образа жизни; переориентацию служб здравоохранения (Оттавская хартия здравоохранения, 1986 г.). Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения декларируются как важнейшие направления государственной социальной политики Российской Федерации, но сложившаяся за последние 20 лет в стране ситуация, связанная с произошедшими структурными, организационно-правовыми, экономическими и иными изменениями, кризисной ситуацией в экономике, особенно в части финансово-ресурсного обеспечения системы здравоохранения, привела к сокращению программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний, к уходу от основной доктрины отечественного здравоохранения - профилактической направленности. Такой модернизации здравоохранения в значительной мере способствует реализация в стране с 2005 г. приоритетного национального проекта "Здоровье". Одно из основных направлений проекта - совершенствование первичной медицинской помощи, и в частности - дополнительная диспансеризация населения. В его рамках осуществлено целевое направление дополнительных инвестиций муниципальным учреждениям здравоохранения, что оказало положительное влияние на восстановление и усиление профилактической деятельности первичного звена здравоохранения, оказывающего наиболее массовую лечебно-профилактическую помощь населению. Вместе с тем анализ практики проведения дополнительной диспансеризации показал наличие ряда организационных и методологических издержек, что снижает эффективность использования затраченных средств и не позволяет в полной мере достичь поставленных целей. Полученные результаты при проведении дополнительной диспансеризации неоднозначны. Так, по официальным данным Минздравсоцразвития России, дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, являющихся основными причинами смертности и инвалидности трудоспособного населения России (сахарного диабета, туберкулеза, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата). В 2006 г. дополнительная диспансеризация проводилась среди населения в возрасте от 35 до 55 лет, занятого в бюджетной сфере: государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях. В 2006 г. дополнительную диспансеризацию прошли 2,9 млн работников бюджетной сферы и 3,6 млн работающих в отраслях с вредными и (или) опасными производственными факторами. В 2007 г. была проведена дополнительная диспансеризация 7,6 млн чел. работающего населения (из них 3,5 млн работающих во вредных и неблагоприятных условиях). Разработанные в начале реализации проекта нормативно-методические документы регламентировали норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2006 г. в размере 500 руб.; порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации (включает осмотры терапевта, эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, невролога, хирурга, уролога для мужского населения, акушера-гинеколога для женского населения), а также лабораторные и функциональные исследования, в том числе клинические анализы крови и мочи, исследование уровней сахара и холестерина крови, электрокардиографию, флюорографию (один раз в год), маммографию (для женского населения в возрасте 40-55 лет - один раз в два года). В этих документах содержались рекомендации по определению групп состояния здоровья, а также статистические учетно-отчетные формы по проведению дополнительной диспансеризации. Таким образом, программы проведения дополнительных медицинских осмотров специалистами, лабораторных и инструментальных обследований, как уже указывалось, не учитывали различных возрастно-половых, социальных и профессиональных групп населения, проводились без учета индивидуальных и групповых рисков, а это не могло не сказаться на эффективности проводимых мероприятий. Финансирование работы по дополнительной диспансеризации осуществлялось по договорам, заключаемым Фондом социального страхования РФ и его уполномоченными органами в регионах с медицинскими организациями, являющимися поставщиками медицинских услуг. Очевидно, изначально предполагалось, что договоры могут заключаться с медицинскими организациями, не обслуживающими пациентов, подлежащих дополнительной диспансеризации, на постоянной основе (приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188). Например, для проведения медосмотров преподавателей договор заключался с поликлиникой, расположенной поблизости от учебного заведения. При этом медицинское обеспечение в плановом порядке осуществляется по месту жительства обследуемых. Таким образом, был нарушен принцип медицинского обеспечения пациента единым ответственным лечащим врачом (участковым терапевтом или врачом общей практики) и лечебно-профилактическим учреждением. В результате одноразовый контакт специалистов с пациентами, без учета его предыдущих заболеваний и обследований, не нацеленный на проведение последующих оздоровительных мероприятий (т. к. средства на постоянное медицинское обеспечение поступают в иные поликлиники), не способствовал возникновению доверительных и взаимоответственных отношений между ними и проведению дальнейших лечебно-оздоровительных мер. Медицинские работники, проводившие медосмотры, не предполагали дальнейших контактов с пациентами, а это не повышало степени их ответственности за результаты осмотра и дальнейшего оздоровления. Передача результатов осмотра каждого пациента в медицинскую организацию, осуществляющую медицинское обеспечение на постоянной основе, привела к огромным накладкам (высокий внешний документооборот, на который не было ни времени, ни средств; недоверие заключениям "чужих" специалистов, обусловленное ментальностью медицинских работников, и т. д.). Пациенты также не были заинтересованы в доверительном контакте со специалистами, у которых они не будут впоследствии консультироваться и лечиться. Пример отсутствия системы единого ответственного лечащего врача - организация медицинского обеспечения работников, занятых во вредных и неблагоприятных условиях труда. Первичная медицинская помощь этому контингенту осуществляется ведомственными здравпунктами; медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий - по договорам ОМС с муниципальными (в основном) и иными учреждениями здравоохранения, в том числе ведомственной системы. Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, осуществляется по договорам, заключаемым работодателем с муниципальными, региональными и ведомственными учреждениями здравоохранения; проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказание им первичной медико-санитарной помощи в рамках национального проекта "Здоровье" - в основном муниципальными учреждениями здравоохранения; Медицинская помощь этому контингенту в рамках добровольного медицинского страхования осуществляется по договорам, заключаемым страховыми компаниями с медицинскими учреждениями вне зависимости от регионального размещения и организационно-правовых форм. Такая организация лечебно-профилактической помощи не способствует эффективному расходованию средств, повышению качества медицинского обеспечения, в том числе профилактики заболеваний. Кроме того, финансирование касалось лишь одного аспекта диспансеризации - проведения диспансерных осмотров определенных контингентов. Вопросы оздоровления, лечения, кроме расчета потребности в некоторых видах медицинской помощи, не входили в зону интересов дополнительной диспансеризации, поэтому по результатам проведенных профосмотров можно оценить лишь объемы их проведения и число вновь выявленных заболеваний. Провести оценку медицинской эффективности проведенных мероприятий (число пролеченных больных, динамика состояния их здоровья и т. д.) не представляется возможным. |
| По опыту, накопленному в разных странах и в нашей в частности, получилось сформировать 3 стратегии профилактики неинфекционных заболеваний. 1 стратегия это – популяционная. Она в основном воздействует на население, имеющее низкий или средний риск. Хотя и повышений риск сюда тоже входит. Но целевая группа это низкий и средний риск – примерно 60% популяции. Вклад в снижение смертности это примерно 50%. Доля в экономических затратах минимальная – не более 10%. 2 стратегия это – стратегия высокого риска. Она предполагает выявление и коррекцию факторов риска у лиц, у которых их суммарное значение высоко( более 5%). Целевая доля популяции примерно 20%, вклад в снижение смертности примерно 20%, доля в затратах около 10%. 3 стратегия это – вторичная профилактика. Это, собственно говоря, лечение больных – лиц, у которых есть доказанное инфекционное заболевание Механизм реализации стратегии высокого риска. 1)Чтобы работать, надо создать место для работы и ключевой фигурой будет участковый терапевт или врач общей практики. У нас их 36 000 в стране, около 10 000 врачей общей практики. Их задача – это оценка и коррекция факторов риска. А выполнять их будет участковый терапевт в виде краткого профилактического консультирования. Так же в их задачи входит организация и подведение итогов диспансеризации и проф. осмотров. И диспансерное наблюдение у лиц с выявленным заболеванием и высоким риском. 2) Отделение кабинета медицинской профилактики. В стране у нас 11 000 поликлиник, 3000 самостоятельных, 8000 на базе участковых больниц. Кабинет отделения мед. профилактики есть у менее, чем у 3000 тысяч поликлиник. Их задача - это диспансеризация, проф. осмотры населения, оценка и коррекция факторов риска, но если участковый терапевт – это краткое консультирование, то здесь это полное. И пропаганда здорового образа жизни. 3) Центры здоровья. Реально работающая единственная структура в системе профилактики, за исключением центров медицинской профилактики. Вторые выполняют координационную работу, первые – реальную практическую работу. Их задача – это оценка функционального состояния, оценка и коррекция факторов риска, пропаганда ЗОЖ. 4)На вершине этого находятся центры медицинской профилактики. На уровне субъекта их пока всего лишь 56, а должны быть во всех субъектах. Их задача – это координация работы ОМП и ЦЗ и организация популяционной профилактики. Какие цели должны быть у диспансеризации: - раннее выявление заболеваний, являющихся причиной инвалидизации и смертности населения РФ и факторов риска их развития, а также туберкулеза и немедицинского потребления наркотических и психоактивных веществ; -определение групп здоровья; -выработка индивидуальных рекомендаций по профилактике заболеваний, проведение мер по снижению риска заболеваний и осложнений; -формирование групп динамического(диспансерного) наблюдения. 1-й этап (скрининг) состоит из первичного отбора пациентов с подозрением на наличие заболеваний, выявления факторов риска их развития, оценки суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний, определение показаний к выполнению обследований и консультаций 2-го этапа. 2-ой этап проводится уже дообследование – уточнение диагноза, определение группы здоровья. Факторы, активно изучаемые в качестве кандидатов для в включения в систему стратификации риска. 1. Наследственность, генетика. 2. Биохимические маркеры воспаления, как признака нестабильности АСБ и повышенной вероятности атеротромбоза: 3. Признаки органического поражения сосудов: доклинических атеросклероз (утолщение ТИМ, наличие АСБ в сонных артериях) повышенная жесткость эластических сосудов (СПВ) лодыжечно-плечевой индекс( АСБ в сосудах и нижних конечностях) коронарный кальций (коронарный атеросклероз) Снижение распространенности факторов риска. Как видит его государственная программа через 7 лет. Эти критерии соотносят с ВОЗ-овскими рекомендациями: Курение должно снизиться на 30%, а ожирение не должно увеличиться, физическая активность повысится на 10%, дефицит фруктов и овощей должен уменьшиться на 30%, избыточное потребление соли на 30%, АГ на 25%, холестерин на 20%. Если все получится, то в общем болезни системы кровообращения должны будут к 2020 году достичь уровня примерно 1988 года, это будет около 550 человек на 100 тысяч населения. Профилактика заболеваний и отклонений в состоянии здоровья населения и диспансер-ный метод как ведущий при реализации профилактических мероприятий являлись приоритетными в советской, затем российской системе здравоохранения. На протяжении многих десятилетий велись поиски совершенствования механизмов диспансеризации, ее научной организации, повышения ее эффективности. Издавались многочисленные отраслевые нормативно-распорядительные документы (основным из которых, на наш взгляд, является приказ Министерства здравоохранения СССР от 30.05.1986 № 770 "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения"), отрабатывалась практика реализации всеобщей диспансеризации и диспансеризации отдельных контингентов населения страны. Приказом было определено, что диспансеризация включает в себя ежегодные медицинские осмотры всего населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований; дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов диагностики; выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию заболеваний; выявление заболеваний на ранних стадиях; определение и индивидуальную оценку состояния здоровья; разработку и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий; динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения декларируются как важнейшие направления государственной социальной политики Российской Федерации, но сложившаяся за последние 20 лет в стране ситуация, связанная с произошедшими структурными, организационно-правовыми, экономическими и иными изменениями, кризисной ситуацией в экономике, особенно в части финансово-ресурсного обеспечения системы здравоохранения, привела к сокращению программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний, к уходу от основной доктрины отечественного здравоохранения - профилактической направленности. Разработанные в начале реализации проекта нормативно-методические документы регламентировали норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2006 г. в размере 500 руб.; порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации (включает осмотры терапевта, эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, невролога, хирурга, уролога для мужского населения, акушера-гинеколога для женского населения), а также лабораторные и функциональные исследования, в том числе клинические анализы крови и мочи, исследование уровней сахара и холестерина крови, электрокардиографию, флюорографию (один раз в год), маммографию (для женского населения в возрасте 40-55 лет - один раз в два года). В этих документах содержались рекомендации по определению групп состояния здоровья, а также статистические учетно-отчетные формы по проведению дополнительной диспансеризации. Таким образом, программы проведения дополнительных медицинских осмотров специалистами, лабораторных и инструментальных обследований, как уже указывалось, не учитывали различных возрастно-половых, социальных и профессиональных групп населения, проводились без учета индивидуальных и групповых рисков, а это не могло не сказаться на эффективности проводимых мероприятий. Медицинские работники, проводившие медосмотры, не предполагали дальнейших контактов с пациентами, а это не повышало степени их ответственности за результаты осмотра и дальнейшего оздоровления. Передача результатов осмотра каждого пациента в медицинскую организацию, осуществляющую медицинское обеспечение на постоянной основе, привела к огромным накладкам (высокий внешний документооборот, на который не было ни времени, ни средств; недоверие заключениям "чужих" специалистов, обусловленное ментальностью медицинских работников, и т. д.). Пациенты также не были заинтересованы в доверительном контакте со специалистами, у которых они не будут впоследствии консультироваться и лечиться. Пример отсутствия системы единого ответственного лечащего врача - организация медицинского обеспечения работников, занятых во вредных и неблагоприятных условиях труда. Первичная медицинская помощь этому контингенту осуществляется ведомственными здравпунктами; медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий - по договорам ОМС с муниципальными (в основном) и иными учреждениями здравоохранения, в том числе ведомственной системы. Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, осуществляется по договорам, заключаемым работодателем с муниципальными, региональными и ведомственными учреждениями здравоохранения; проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказание им первичной медико-санитарной помощи в рамках национального проекта "Здоровье" - в основном муниципальными учреждениями здравоохранения; Медицинская помощь этому контингенту в рамках добровольного медицинского страхования осуществляется по договорам, заключаемым страховыми компаниями с медицинскими учреждениями вне зависимости от регионального размещения и организационно-правовых форм. Такая организация лечебно-профилактической помощи не способствует эффективному расходованию средств, повышению качества медицинского обеспечения, в том числе профилактики заболеваний. Кроме того, финансирование касалось лишь одного аспекта диспансеризации - проведения диспансерных осмотров определенных контингентов. Вопросы оздоровления, лечения, кроме расчета потребности в некоторых видах медицинской помощи, не входили в зону интересов дополнительной диспансеризации, поэтому по результатам проведенных профосмотров можно оценить лишь объемы их проведения и число вновь выявленных заболеваний. Провести оценку медицинской эффективности проведенных мероприятий (число пролеченных больных, динамика состояния их здоровья и т. д.) не представляется возможным. Подводя итоги дополнительной диспансеризации за 2006 г., специалисты Минздравсоцразвития России отметили, что в результате среди граждан, прошедших дополнительные медосмотры, к I группе (практически здоровые) отнесены 36%; ко II группе (лица с повышенным риском заболеваний) - 23%; к III группе (лица с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в дополнительном обследовании) - 37,9%; к IV группе (нуждающиеся в стационарном дообследовании и обследовании) - 3%; к V группе (нуждающиеся в высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи) - 0,1%. Ряд исследований, касающихся вопросов информационного обеспечения проводимых медицинских осмотров и формирования позитивной мотивации, проведенных как среди медицинских работников, так и среди подлежащих осмотрам контингентов населения, свидетельствуют о наличии существенных дефектов и в этой работе. Так, по данным одной из московских поликлиник, только 4,3±3,0% врачей и 22,7±6,3% медицинских сестер считают целесообразным проведение профилактических медицинских осмотров, остальные затруднились с ответом. Медицинский персонал поликлиники не считает, что цель профилактических осмотров - первичная профилактика, и не рассматривает осмотры как мероприятия, предназначенные для предупреждения осложнений хронических заболеваний. Это свидетельствует о необходимости повышения их теоретических знаний о задачах и видах профилактики (по стадиям). Для успешного проведения профилактических мероприятий необходима не только высокая степень информированности населения о факторах риска и их влиянии на развитие заболеваний, но и информированность каждого конкретного человека о параметрах своего здоровья. Однако проведенные исследования показали, что эти знания недостаточны. Пациенты не только слабо владеют информацией о собственном здоровье, но и имеют весьма условное понятие о порядке, целях и задачах проводимых профилактических медицинских мероприятий. Поэтому в 2010 г была разработана новая модель, которая, как предполагалось, позволит существенно повысить мотивацию медицинских работников к оздоровлению населения и профилактике заболеваний и мотивацию населения к участию в проведении диспансерных мероприятий (при обеспечении их бесплатными оздоровительными медицинскими услугами по результатам проведенных медосмотров). Инфекции. В развивающихся странах инфекционные агенты являются причиной 26%, а в развитых странах – 8% всех случаев заболевания раком. Заражение штаммом вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33) рассматривается как необходимое событие для последующего развития рака шейки матки, а вакцинация против ВПЧ приводит к заметному снижению предраковых состояний. Онкогенные штаммы ВПЧ, также связаны с раком полового члена, влагалища, ануса, и ротоглотки. К другим инфекционным агентам, вызывающим рак, относятся: вирус гепатита В и гепатита С (рак печени), вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта) и Helicobacter Pylori (ракжелудка). Вакцинация против ВПЧ и гепатита В рекомендуется как активная профилактическая мера лицам из групп риска. |
Дата добавления: 2016-03-20; просмотров: 1311;