Глава IV. Типы конституциональных психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте.

Первую из классификаций психопатий, получившую широкую известность, дал Е. Kraepelin (1915). Ее недостаток состоял в том, что она не охватывала все наблюдаемые типы и изобиловала бытовыми названиями (чудаки, спорщики и т. п.). Однако именно эта классификация послужила отправной точкой для создания более полных и совершенных.

Все довольно многочисленные попытки в области группировок типов психопатий можно разделить на два направления.

Первое из них основывалось на клинико-индуктивном методе и отражало стремление как-то систематизировать то многообразие клинических проявлений, с которыми приходится сталкиваться. Большинство авторов, следовавших в этом направлении, выделяло около десятка типов психопатий. Наиболее известными классификациями этого направления были систематики K. Schneider (1923) и П. Б. Ганнушкина (1933).

Другое направление более базировалось на теоретико-дедуктивном подходе. Определенные концепции, изначальные установки служили отправной точкой для построения классификаций. Все богатство клинических проявлений оценивалось с точки зрения определенного постулата. Обычно систематики этого направления отличались подкупающей, на первый взгляд, простотой — два — четыре типа, но на практике они всегда оказывались недостаточными. Так, например, Е. Kretschmer (1921) пытался разделить всех психопатов на шизоидов и циклоидов соответственно двум типам биологической конституции — астеникам и пикникам. О.В. Кербиков (1961, 1962) и его последователи использовали для классификации психопатий учение И.П. Павлова о типах нервной системы (темпераментах). В зависимости от преобладания процессов возбуждения или торможения психопатии были разделены на две группы — возбудимые и тормозимые. Однако все разновидности психопатий уложить в такую схему оказалось невозможным. Тогда был добавлен паранойяльный тип как проявление патологической инертности и тип «неустойчивых» как проявление патологической лабильности нервных процессов. В дальнейшем от возбудимых и тормозимых были еще отделены шизоидный, психастенический и истерический типы (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980). Но по-прежнему оставшиеся от первоначальной идеи О.В. Кербикова возбудимый и тормозимый типы представляют собой сборную группу. Сохранение этих типов, видимо, оправдано в судебно-экспертных целях у взрослых, но для задач реабилитации и психотерапии требуется их большая дифференциация, особенно в подростковом возрасте, когда для каждого из вариантов возбудимых и тормозимых требуются особые дифференцированные реабилитационно-психотерапевтические программы (см. «Заключение»).

Среди классификаций типов психопатий (нарушений характера) в детском и подростковом возрасте наиболее известные принадлежат F. Homburger (1926), М. Tramer (1949), L. Michaux (1953), Г. Е. Сухаревой (1959), Н. Stutte (1960). Почти все они выделяют около десятка типов и весьма похожи одна на другую. Классификация Г. Е. Сухаревой (1959) развивает в отношении детского возраста систематику П. Б. Ганнушкина. Детально описаны те типы, которые могут формироваться еще в детстве (аутисты, т. е. шизоиды, истероиды) или в младшем школьном возрасте (неустойчивые, психастеники, реже гипертимы). Об эпилептоидном и паранойяльном упоминается как о редких типах.

Систематика, которой мы придерживаемся при дальнейшем изложении, в основном исходит из классификаций типов психопатий по П. Б. Ганнушкину (1933) и Г. Е. Сухаревой (1959) и типов акцентуированных личностей у взрослых по К. Leonhard (1968). Однако наша систематика отличается от предыдущих двумя особенностями. Во-первых, она предназначена специально для подросткового возраста; все типы описываются такими, какими они в этом возрасте предстают. Поэтому в систематику включены такие типы, которые в детстве еще не видны: циклоидный, лабильный, астеноневротический, сенситивный, конформный. Во-вторых, данная систематика охватывает как психопатии, т. е. патологические аномалии характера, так и акцентуации, т. е. варианты нормы.

В отношении акцентуаций существуют две классификации типов. Первая предложена К. Leonhard в 1968 г., вторая разработана нами в 1977 г. (опубликована в первом издании данной книги). В. В. Юстицкий (1977) сопоставил классификацию К. Leonhard и нашу. Однако во втором издании книги К. Leonhard (1976) его классификация была несколько видоизменена. Сопоставление с нею, сделанное нами, приводится ниже:

В классификации К. Leonhard отсутствуют довольно распространенные в подростковом возрасте неустойчивый и конформный типы, а также астеноневротический тип. Дистимический тип в его классификации соответствует конституционально-депрессивному типу по П.Б. Ганнушкину (1933), а застревающий тип — паранойяльному — оба они в подростковом возрасте практически не встречаются.

Далее будут описаны следующие типы психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте: 1) гипертимный, 2) циклоидный, 3) лабильный, 4) астеноневротический, 5) сенситивный, 6) психастенический, 7) шизоидный, 8) эпилептоидный, 9) истероидный, 10) неустойчивый, 11) конформный. Циклоидный и конформный типы встречаются только в виде акцентуаций. Паранойяльный тип в подростковом возрасте проявляется чрезвычайно редко, он раскрывается в 30—40 лет в период полной социальной зрелости (Печерникова Т. П., 1979).

Астеноневротический и психастенический типы будут представлены относительно кратко, как типы акцентуаций, на основе которых преимущественно могу г возникать соответствующие неврозы.

В табл. 3 приводятся сведения о частоте указанных типов в трех группах подростков мужского пола: 1) при психопатиях, 2) при акцентуациях характера, потребовавших обследования в психиатрической больнице в связи с нарушениями поведения или реактивными состояниями, 3) в популяции здоровых подростков — учащихся ПТУ (данные нашего сотрудника Н. Я. Иванова). Смешанные типы психопатий и акцентуаций оценивались по чертам типа доминирующего.

Данные табл. 3 свидетельствуют, что достоверные различия (Р<0,05) в частотах в сравнении с общей популяцией обнаружены при нарушениях поведения на фоне акцентуаций и при психопатиях эпилептоидного и истероидного типов. Видимо, именно при этих типах акцентуаций наиболее высок риск нарушений поведения, приводящих к госпитализации в психиатрическую больницу. При шизоидном типе достоверное различие имеется только в отношении частоты психопатий. Неустойчивых в процентном отношении среди госпитализированных оказалось даже меньше, чем в общей популяции. Очевидно, нарушения поведения при этом типе таковы, что чаще применяются воспитательные меры (направление в специальный интернат и т. п.).

Таблица 3. Частота (в %) разных типов психопатий и акцентуаций характера у подростков мужского пола

Примечание. В скобках — число обследованных.