Идиопатический фиброзирующий альвеолит
• Идиопатический фиброзирующий альвеолит — редкая ИБЛ, характеризующаяся распространенным, острым или хроническим воспалением и фиброзом интерстициальной ткани респираторных отделов легких. В литературе описывается под названиями "болезнь Хаммена — Рича" и "синдром Хаммена — Рича" (острый или хронический вариант), "криптогенный фиброзирующий альвеолит", "диффузный интерстициальный фиброз".
Этиология. Причина заболевания до сих пор остается неустановленной. Имеются предположения о вирусной природе, в том числе HBV и НВС.
Патогенез.Механизм развития идиопатического фиброзиру-ющего альвеолита связан с иммунопатологическими процессами, ведущими к повреждению и склерозу аэрогематического барьера и прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Патологическая анатомия. Внастоящее время выделяют три морфологических варианта идиопатического фиброзирующего альвеолита, которые могут быть как самостоятельными вариантами заболевания, так и последовательными стадиями развития: десквамативная пневмония (Либова), классический фиброзирующий альвеолит, облитерирующий бронхиолит с карнифицирую-щейся пневмонией.
Первый и последний варианты хорошо поддаются стероидной терапии и обладают более благоприятным прогнозом. В финале заболевания развивается диффузный интерстициальный фиброз с развитием "сотового" легкого, дыхательная и правожелудочко-вая недостаточность. В 12,5 % случаев идиопатического фиброзирующего альвеолита развивается рак легкого.
РАК ЛЕГКОГО
Эпидемиология.К концу второго тысячелетия, одновременно с развитием промышленного производства, произошел феноменальный рост заболеваемости и смертности от рака легкого. Если в медицинской литературе начала века встречались описания лишь единичных случаев рака легкого, то в настоящее время рак легкого занимает лидирующее место по показателям заболеваемости и смертности мужского населения в большинстве стран мира. В странах бывшего Советского Союза с 1981 г. он является самой часто встречающейся карциномой у мужчин, на долю которой приходится 14,6 % всех злокачественных опухолей. В США рак легкого занимает по частоте второе место после рака кожи среди мужского населения, составляет 22 % всех случаев карцином мужчин и является причиной смерти в 1/3 случаев смертей от злокачественных новообразований. В последние годы от-
мечается тенденция к росту заболеваемости раком легкого среди женщин — до 5 % в год, с одновременной стабилизацией таковой у мужчин.
Этиология. Не установлена, однако имеются убедительные клинические и экспериментальные данные, подтверждающие взаимосвязь этого заболевания и воздействия канцерогенов окружающей среды, поэтому проблема рака легкого — это отчасти экологическая проблема. Среди канцерогенных агентов, которые могут влиять на возникновение рака легкого, следует прежде всего назвать компоненты табачной пыли, попадающие в легкие как при активном, так и при пассивном курении: асбест, никель, хром, бериллий, угольная пыль. Особую опасность представляют пылевые частицы, содержащие радионуклиды, выбрасываемые в атмосферу при авариях на АЭС. Радиационное поражение легких может быть связано не только с попаданием в них радиоактивных частиц, но с внешним гамма- и рентгеновским излучением. Описан профессиональный рак легкого у шахтеров урановых рудников, имеющий, как правило, строение мелкоклеточного рака.
Немаловажную роль в развитии рака легкого играют ХНЗЛ и туберкулез легких, являющиеся нередко фоновыми заболеваниями, подготавливающими почву для злокачественной трансформации эпителиальных клеток.
Патогенез и морфогенез.Пато- и морфогенез рака легкого связан с активацией клеточных онкогенов в эпителиальных клетках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхио-лярного и альвеолярного эпителия. Ключевым моментом патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регистрируются хромосомные аберрации и мутации генов, большинство из которых не являются строго специфичными и постоянно встречающимися только при раке легкого. Наиболее типичной для определенного типа рака легкого — мелкоклеточного рака — является деления в коротком плече хромосомы 3 небольшой области — Зр 14-23.
В крупных бронхах названные процессы развиваются при попадании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреждению мукоцилиарного барьера, скоплению клеток базаль-ного слоя, которые в отличие от реснитчатых клеток не снабжены ресничками и не могут продуцировать слизь, как бокаловидные клетки, в ответ на повреждение. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение — это их гибель или размножение. Последнее происходит в условиях инкорпорации канцерогенного агента, что приводит к плоскоклеточной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации.
Описанные механизмы имеют большое значение для возникновения рака легкого крупных бронхов.
В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные агенты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и доставляться кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации поступаемых таким образом в легкие канцерогенных агентов бывают недостаточными для индукции процессов малигнизации. Это подтверждается данными эксперимента и клиническими наблюдениями. Необходимы дополнительные условия, способствующие концентрации канцерогенов. Такими условиями являются хроническое воспаление и пневмосклероз, благоприятствующие также и нарушению иммунологического контроля за появлением мутированных клеток, нарушениям межклеточных регулятор-ных взаимодействий. Показано, что наибольшее значение для развития рака легкого имеют "декомпенсированное" хроническое воспаление и пневмосклероз при туберкулезе, идиопатиче-ском фиброзирующем альвеолите, в рубцах после перенесенного инфаркта легкого, вокруг инородных тел ("рак в рубце"). В очагах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Клара, альвеоцитов второго порядка. При прогрессировании процесса развиваются метаплазия и дисплазия бронхиального и бронхи-олярного эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щеле-видных структурах в очагах пневмосклероза. Описанные изменения играют большую роль в развитии рака легкого мелких бронхов, бронхиол. Дискуссионным остается вопрос о возможности возникновения рака легкого из трансформированных альвеоло-цитов второго порядка. Следует, однако, помнить о возможности развития рака легкого без предшествующих предраковых изменений de novo.
Классификация.Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса, гистогенез [по А.И.Струкову, 1956; ВОЗ, 1981; Е.А.Коган, И.М.Кодолова, 1989].
По локализации выделяют: -прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха; -периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол; -смешанный (массивный).
По характеру роста: -экзофитный (эндобронхиальный);
- эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиаль-ный).
По макроскопической форме:
- бляшковидный;
- полипозный;
- эндобронхиальный диффузный;
- узловатый;
- разветвленный;
- узловато-разветвленный;
- полостной;
- пневмониоподобный.
По микроскопическому виду (гистогенезу): - плоскоклеточный (эпидермоидный), как вариант — веретено-клеточный;
- мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), промежуточно-клеточный, комбинированный; - аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиолоальвео-лярная карцинома, солидная с продукцией слизи; - крупноклеточный рак: как варианты — гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак; - железистоплоскоклеточный рак; - карциноидная опухоль;
- рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэ-пидермоидный рак и др.
Наихудший прогноз при крупно- и мелкоклеточном раке-Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия.
Мелкоклеточный рак легкого — группа низкодифференциро-ванных опухолей, которые на светооптическом уровне построены из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях в этой группе обнаруживаются опухоли различной диф-ференцировки [Райхлин Н.Т., 1987]: плоскоклеточной, железистой, нейроэндокринной, а также неклассифицируемые опухоли. Среди множества гистологиеских типов рака легкого в настоящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представленные тремя типами опухолей: высокодифференцированной нейроэндокринной карциномой (синоним — типичный, "доброкачественный" карциноид), умеренно дифференцированной нейроэндокринной карциномой (атипичный, злокачественный карциноид), низкодифференцированной нейроэндокринной карци номой (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференци ровкой). Перечисленные опухоли имеют гистогенетические мар керы — нейронспецифическую енолазу, нейроэндокринные гра нулы, выявляемые при реакциях серебрения, с хромогранином и при электронной микроскопии.
Патологическая анатомия.Прикорневой и периферический рак легкого имеют разную морфологическую картину. Массивный рак фактически является поздней стадией развития каждого из них.
Прикорневой рак развивается в крупных бронхах. Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы: полипозный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогене-тически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наиболее часто встречающиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложняется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, сосудистые стволы и обусловить легочное кровотечение. Основные методы диагностики: бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты и радиологическое исследование.
Периферический рак легкого в 73 % случаев развивается на фоне предшествующих склеротических изменений — очаговых или диффузных. Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, адено-матоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие макроскопические формы: узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического рака связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчатыми клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альве-оцитами второго порядка. Это определяет существование большего разнообразия гистологических типов периферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встречается бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основными методами ранней диагностики периферического рака легкого являются рентгенологический и трансторакальная чрескожная биопсия легкого. Осложнения опухоли обусловлены прорастанием ее в плевральную полость с развитием серозно-геморрагиче-ского или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли.
Метастазироваиие.На начальных стадиях рака легкого мета-стазирование осуществляется преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастиналь-ные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцерома-тоз легких, плевры и брюшины появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 649;