Системные заболевания, связанные с парапротеинемией и опухолями

Эссенциальная (смешанная) криоиммуноглобулииемия. Это заболевание связано с циркулирующими в крови иммуноглобулинами, дающими осадок при охлаждении (криоиммуноглобулина), обычно представленными IgG и IgM; последний обладает активностью ревматоидного фактора. Заболевание проявля­ется пурпурой, некротизирующими поражениями в участках кожи, подверга­ющихся охлаждению, артралгиями, лихорадкой и гепатоспленомегалией. Причи­ной развития этого синдрома могут быть гепатить В и другие скрытые грибковые, бактериальные или вирусные инфекции. Циркулирующие в крови иммуноглобули­ны обнаруживают также при хронических инфекционных заболеваниях и, вероят­но, они представляют собой циркулирующие в крови иммунные комплексы с необычными физическими свойствами. Поражение почек, развивающееся в ре­зультате осаждения криоиммуноглобулина в капиллярах клубочков, может при­вести к развитию острой почечной недостаточности, быстропрогрессирующего (серповидного) гломерулонефрита или нефротического синдрома. Концентрации компонентов системы комплемента в сыворотке крови снижены, присутствуют циркулирующие иммунные комплексы (см. табл. 224-1). При гистопатологических исследованиях выявляют диффузный пролиферативный гломерулонефрит и по­стоянно присутствующие отложения циркулирующего в крови иммуноглобулина. Излечение, если это возможно, от инфекционного заболевания, лежащего в осно­ве поражения почек, способствует нормализации функции почек. Лечение с по­мощью интенсивного обмена плазмы, сочетающегося с введением кортикосте роидов и цитотоксических средств, было до известной степени успешным в не­скольких тяжелых случаях.

Моноклональные гипергаммаглобулинемии. Миеломная болезнь (гл. 258) может быть связана по меньшей мере с тремя типами заболеваний почек. Ами­лоидоз (гл. 259) (см. ниже) развивается у 10— 15% больных с миеломной бо­лезнью. Эти повреждения сходны с нодулярным диабетическим гломерулоскле­розом, а в клубочках могут откладываться моноклональные криоиммуноглобулины. Часто развиваются протеинурия и нефротический синдром. Кроме того, у больных с миеломной болезнью и острой или хронической почечной недоста­точностью часто наблюдаются тубулоинтерстициальные поражения (миелома почек), характеризующиеся наличием крупных сплющенных внутриканальцевых цилиндров, атрофией клеток канальцев, интестициальным фиброзом и воспалени­ем. Болезнь Вальденстрема может вызвать развитие острой почечной недостаточности в случае, если парапротеин IgM будет осаждаться в капиллярах клубочков в виде «тромбов». В подобных случаях эффективны интенсивный обмен плазмы и применение алкилирующих средств. Повышенная вязкость крови может вызвать функциональные изменения СКФ. Амилоидоз почек наблюдается редко. Доброкачественные моноклональные гипергаммаглобу­линемии редко вызывают клубочковые осложнения, за исключением легкой бессимптомной протеинурии и, в редких случаях, нефротического синдрома. Из­быточное образование легких цепей Ig (особенно типа каппа-частиц) может вызвать изменения в клубочках (нодулярный гломерулосклероз, очаговый скле­роз), обусловленные отложением белка в мезангии или в субэндотелиальном слое стенки капилляров клубочков.

Амилоидоз (см. также гл. 259). Амилоидоз может развиться в отсутствие системного заболевания (первичный амилоидоз), может быть вторичным по от­ношению к хроническим воспалительным процессам (например, ревматоидному артриту, остеомиелиту, параплегии), миеломной болезни или другим связанным с патологическим разрастанием тканей заболеваниям или же развиться в виде семейно-наследственной формы (например, периодической болезни). При ами­лоидозе всех видов может происходить поражение почечных клубочков.

При первичном амилоидозе часто поражаются почки, как прави­ло, у лиц старшей возрастной группы. Протеинурия, часто нефротических уров­ней, самое распространенное проявление поражения почек. Изменения осадка мочи неопасны. Уровень протеинурии необязательно связан со степенью рас­пространенности отложений амилоида в клубочках. У больных с хорошо сохра­ненной функцией почек можно наблюдать увеличение размера почек, но это не является специфическим признаком амилоидоза. Если у больного нет запущенной уремии, артериальное давление остается нормальным. К числу типичных патоло­гических признаков относятся гипоцеллюлярная инфильтрация клубочков с аморфными отложениями, окрашиваемыми конго красным и наблюдаемыми в поляризованном свете в виде зеленой бахромы. Фибриллярную природу отложе­ний амилоида можно продемонстрировать посредством электронной микроскопии. При первичном амилоидозе и миеломной болезни эти фибриллы связаны иммунологически с легкой цепью иммуноглобулина. Иммунофлюоресцентные исследо­вания выявляют аморфные отложения иммуноглобулина и комплемента в клубоч­ках. Течение амилоидоза может осложнять тромбоз почечных вен.

Почечный амилоидоз представляет собой прогрессирующее заболевание; общепринятого метода лечения больных не существует. При вторичном ами­лоидозе могут происходить ремиссии, если окажется возможным устранить при­чину, вызвавшую его развитие. Ремиссии при первичном амилоидозе наблюда­ются чрезвычайно редко; в нескольких сообщениях были описаны случаи на­ступления ремиссии после применения цитотоксических средств. Суммарная 5-летняя выживаемость среди больных с первичным амилоидозом составляет менее 20%. Азотемия, стойкий нефротический синдром и поражение миокарда обусловливают еще более зловещий прогноз.

Опухоли. Поражения почек могут развиться при целом ряде опухолевых заболеваний. Рак, в частности рак легкого, ободочной кишки, желудка и мо­лочной железы, может сопровождаться заболеваниями почек, сходными с идиопа­тическим мембранозным гломерулонефритом, хотя иногда может иметь место полулунный или очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит или амилоидоз. Самым распространенным клиническим почечным проявлением рака является нефротический синдром, и приблизительно у 6 — 10% больных с идиопатическим нефротическим синдромом, связанным с мембранозным гло­мерулонефритом, имеется скрытая злокачественная опухоль. Успешное лечение по поводу опухоли, особенно посредством хирургического вмешательства, может привести к ремиссии почечных проявлений. Предположительно, поражения клу­бочков развиваются вследствие отложений циркулирующих в крови иммунных комплексов, которые состоят из опухолевых антигенов и противоопухолевых ан­тител. Иногда развивается амилоидоз.

Лимфомы и лейкозы также могут вызвать поражение клубочков. Лимфогранулёматоз бывает связан с признаками идиопатического нефротиче­ского синдрома (болезни минимальных изменений). К числу других заболеваний почек относятся мембранозный гломерулонефрит, очаговый пролиферативный и склерозирующий гломерулонефрит, а также амилоидоз. Механизм, связывающий лимфогранулёматоз с болезнью минимальных изменений, может заключаться в нарушении функции Т-клеток. Протеинурия может ослабевать и усиливаться при колебаниях клинической активности лимфогранулёматоза. Ремиссии можно вызвать локальным облучением пораженных лимфатических узлов или системной химиотерапией.