Неорганическая пыль
Асбестоз. За исключением регионов с такими промышленными загрязнителями, как угольные шахты или гранитодобывающие предприятия, хронические легочные болезни, вызываемые неорганической пылью, чаще всего бывают обусловлены асбестовыми волокнами, используемыми на предприятиях. «Асбест» — это общий термин, которым пользуются для обозначения некоторых минеральных силикатов, в том числе хризолита, амозита, антофилита и кроцидолита. Примерно 9,1 млн рабочих в США, подвергавшихся воздействию разнообразных асбестовых волокон, по оценке за 1980 г., были живы и относились к группе риска по заболеванию асбестозом. Кроме рабочих шахт, мельниц и заводов по производству асбестовых продуктов, воздействию асбеста подвергаются также лица, занятые в строительстве (слесари-трубопроводчики, работники котельных), поскольку из-за своих исключительных свойств асбестовые волокна используются для тепловой и электрической изоляции. Кроме того, асбест используется в производстве защитных покрытий, предназначенных для тушения пожаров, а также костюмов, в качестве наполнителей для пластиковых материалов, как составная часть цемента и настилов полов, трущихся материалов, например шестерен и захватных выстилок.
Асбест воздействует не только на лиц, непосредственно контактирующих с ним. Асбестозом могут заболеть маляры, электрики, работающие рядом с теми, кто имеет дело с изоляционными материалами на судостроительных заводах, а также жены рабочих, стирающие спецодежду мужей. Общее воздействие возможно при работе с содержащими асбест материалами, распыляемыми на стальные балки во многих больших строениях, чтобы предупредить их прогиб при пожаре. Отдельные случаи заболевания были зарегистрированы среди проживающих по соседству с асбестовым заводом в Лондоне, а также возле асбестовых рудников в Южной Африке.
Асбест впервые стал широко использоваться в 40-х годах настоящего столетия. Начиная с 1975 г. его стали заменять стекловолокном или шлаковой ватой. Асбест вызывает в основном фиброз (асбестоз) легкого, рак дыхательных путей, плевры и иногда брюшины.
Асбестоз представляет собой диффузный интерстициальный фиброз легких, непосредственно связанный с интенсивностью и продолжительностью воздействия повреждающего фактора. Он напоминает другие формы диффузного интерстициального фиброза (см. гл. 209). Обычно болезнь начинает проявляться лет через 10 после умеренного или сильного воздействия асбеста.
Физиологические методы исследования позволили выявить рестриктивный процесс с уменьшением легочных объемов. Скорости потоков обычно снижаются меньше, чем можно было бы ожидать, принимая во внимание уменьшение объемов. К ранним признакам тяжелого заболевания может относиться снижение диффузионной способности.
Легочный фиброз развивается после воздействия любого из четырех типов асбестовых волокон. Фибротические изменения, по-видимому, не зависят от их формы или химического состава, но могут зависеть от типа волокна. Результаты проведенных недавно исследований свидетельствуют о том, что во время фагоцитоза асбестовых волокон мембрана макрофагов повреждается, в результате чего из них высвобождаются лизосомы, содержащие ферменты, которые могут оказывать повреждающее воздействие на легочную паренхиму. Клинические проявления при этом типичны для любого фиброзирующего процесса в легких (см. гл. 209).
Рентгенография грудной клетки помогает определить интенсивность процесса и идентифицировать специфические изменения. Признаком воздействия асбеста в прошлом служат плевральные бляшки, утолщенные или кальцифицированные на париетальном листке плевры, особенно покрывающем нижние доли легких, диафрагму и граничащем с сердцем. Плевральные бляшки свидетельствуют лишь о воздействии асбеста, но не влияют на легочную функцию. Может быть выявлен доброкачественный плевральный выпот, особенно при асбестозе, но не обязательно при его явных признаках. Экссудат обычно стерилен, но может быть серозным или окрашенным кровью и определяется с двух сторон. Часто он несколько прогрессирует или спонтанно разрешается.
Рентгенографически асбестоз выявляют по очагам затемнения неправильной или линейной формы, как правило, вначале появляющимся в нижних легочных полях и распространяющимся в средние или верхние по мере прогрессирования болезни. В некоторых случаях границы сердца неопределенны или легочные поля имеют вид матового стекла. По мере слияния фибротических очагов у больного облитерируют все ацинарные единицы с образованием классического легкого в виде пчелиных сот, которые на рентгенограмме выглядят как грубые инфильтраты с мелкими (размером примерно 7 — 10 мкм) воздушными пространствами. Специфического лечения не существует. Проводят лишь поддерживающее лечение по тому же принципу, что и при диффузном интерстициальном фиброзе любой другой этиологии. В основном вновь диагностированное заболевание может быть обусловлено воздействием асбеста за несколько лет до его проявления и несмотря на то, что больной уже не работает в этой отрасли. Поскольку в настоящее время меры безопасности находятся на высоком уровне, по крайней мере теоретически, не следует советовать рабочим прекращать свою деятельность. В противоположность этому, поскольку курение при асбестозе повышает риск развития рака легких (см. далее), чрезвычайно важно посоветовать больному прекратить курение.
Рак легкого (см. гл. 213), плоскоклеточный или аденокарцинома, чаще всего развивается при воздействии асбеста. Наиболее высока частота рака легких у рабочих, занятых на производстве с использованием асбеста, в период 15 — 19 лет от момента первого воздействия. При более сильном воздействии повышен и риск заболевания. Кроме того, он повышается у курильщиков сигарет. Рак легкого может быть выявлен в ранней стадии, а продолжительность жизни больного увеличится, если проводить специальное обследование лиц из группы высокого риска, которое включает в себя цитологическое исследование мокроты и повторную рентгенографию органов грудной клетки через 4 — 6 мес.
Плевральная и перитонеальная мезотелиомы также обусловлены воздействием асбеста. В противоположность раку легкого, на их развитие не влияет курение, но они связаны с относительно кратковременным его воздействием (в течение 1 — 2 лет или менее) за 20 — 25 лет до заболевания, что подчеркивает необходимость тщательного анализа воздействия факторов окружающей среды. Риск опухолей этого типа наиболее высок через 30 — 35 лет после первоначального воздействия асбеста. Несмотря на то что примерно в 50% случаев мезотелиома метастазирует, опухоль, как правило, относится к местно-инвазивным и смерть обычно наступает в результате ее местного распространения. У большинства больных определяют выпот, который может затушевать опухоль плевры. В противоположность выпоту при других заболеваниях, медиастинальные структуры не смещаются в противоположную сторону. Основная проблема при диагностике заключается в том, чтобы отличить мезотелиому от периферически распространяющейся аденокарциномы или аденокарциномы, метастазирующей в плевру из внегрудного первичного очага. Помощь в диагностике оказывает игольная или открытая биопсия.
Постановка точного диагноза мезотелиомы зависит от возможной компенсации состояния выживших больных. Поскольку результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что до 80% мезотелиом может быть связано с воздействием асбеста, подтвержденная мезотелиома у рабочего, занятого в асбестовой промышленности, может быть компенсированной во многих регионах США.
Силикоз. Несмотря на технически совершенное защитное оборудование, свободный кремний, или кристаллический кварц, все еще представляет основную профессиональную опасность. В США его потенциальному воздействию подвержены 1,2—3 млн рабочих. К ним относятся в основном горняки, резчики камня, занятые в абразивной промышленности, взрывники, строители дорог и разнообразных сооружений, фермеры и обработчики гранита. Чаще всего прогрессирование легочного фиброза (силикоз) зависит от дозы, воздействующей в течение многих лет.
Острый силикоз может развиться уже через 10 мес работы с пескоструйным аппаратом в закрытом пространстве пробивания тоннелей через скалы с большим содержанием в камне (15—25%) кварца и при производстве абразивных моющих средств. Смерть больного может наступить менее чем через 2 года, несмотря на прекращение работы во вредных условиях. Для острого силикоза типичны профузная милиарная инфильтрация или очаги уплотнения на рентгенограмме.
При длительном, относительно менее интенсивном воздействии через 15— 20 лет на рентгенограмме появляются округлой формы небольшие очаги затемнения в верхних долях с их ретракцией и прикорневой аденопатией. Кальцификация прикорневых лимфатических узлов может произойти в 20% случаев, что придает им вид яичной скорлупы. Этим изменениям может предшествовать ретикулярный вид неправильной формы уплотнений (или они могут быть связаны с ними в верхушках легких).
Узелковый фиброз может прогрессировать при прекращении воздействия кремния со слиянием и образованием несегментированных конгломератов неправильной формы более 1 см в диаметре. Они увеличиваются и служат типичным проявлением прогрессирующего обширного фиброза. Выраженное снижение легочных функций с рестриктивным и обструктивным компонентами может быть связано с этой формой силикоза. На более поздних стадиях заболевания иногда присоединяется недостаточность дыхания. Больные с силикозом подвержены большему риску инфицирования микобактерией туберкулеза (силикотуберкулез), несмотря на то что туберкулез не всегда влияет на прогрессирование фиброза. Вследствие того что частота, с которой туберкулез обнаруживается на вскрытии умершего от прогрессирующего фиброза, значительно превышает частоту его преморбидной диагностики, лечение по поводу туберкулеза показано в любом случае заболевания силикозом и положительной туберкулиновой пробы.
К другим, менее опасным типам силиката относятся валяльная глина, каолин, слюда, силикагель, мыльный камень, карбонатная и цементная пыль. Развитие фиброза при воздействии этих веществ связано, как считают, с содержанием в них свободного кремния или (при воздействии веществ, не содержащих свободного кремния) с большим количеством пыли, с которой контактирует рабочий.
Другие типы силикатов, в состав которых входит пыль талька, могут быть загрязнены асбестом и/или свободным кремнием. Случайно воздействие значительных количеств талька может вызвать острый синдром с кашлем, цианозом и затрудненным дыханием (острый талькоз). Тяжелый прогрессирующий фиброз с дыхательной недостаточностью может развиться в течение нескольких лет. Значительно чаще развивается фиброз и/или рак плевры или легких, обусловленный хроническим воздействием на работников резиновой промышленности талька, используемого в качестве смазочного материала при изготовлении покрышек. Очищенный тальк не вызывает развития фиброза, поэтому трудно определить, обусловлен он загрязнением промышленного талька асбестом или свободным кремнием.
Пневмокониоз у шахтеров. Пневмокониоз, вызываемый угольной пылью, имеет очень большое социальное, экономическое и медицинское значение в странах, в которых угольная промышленность является важной отраслью. Рентгенографически Пневмокониоз выявляют у 12% всех шахтеров и по крайней мере у 50% шахтеров, добывающих антрацит и работающих в угольном разрезе более 20 лет. Реже болезнь регистрируется у лиц, добывающих битумный уголь, поэтому в штатах на западе США, где добывают битумный уголь, больные с пневмокониозом встречаются редко.
Большинство признаков пневмокониоза сходны и дополняют роль сигаретного дыма в развитии хронического бронхита и обструктивной болезни дыхательных путей (см. гл. 208). На ранних.стадиях пневмокониоза на рентгенограмме можно видеть небольшие неправильной формы очаги затемнения (ретикулярная форма). При продолжающемся воздействии повреждающего фактора они выглядят небольшими, округлыми, правильной формы очагами 1 — 5 мм в диаметре (узелковая форма). Их кальцификации обычно не происходит, хотя примерно у 10% шахтеров пожилого возраста, добывающих антрацит, определяют кальцифицированные узелки.
Осложненный Пневмокониоз проявляется рентгенографически узелками диаметром от 1 см до размера целой доли, обычно в верхней половине легких. Эта форма прогрессирующего обширного фиброза, сопровождающегося выраженным снижением диффузионной способности, связана с преждевременным наступлением смерти. В противоположность силикозу, Пневмокониоз развивается у относительно небольшого процента шахтеров (5—15% в зависимости от вида угля).
Механизм перехода прогрессирующего фиброза в Пневмокониоз недостаточно ясен. Предложено несколько гипотез: 1) большое количество свободного кремния в пыли; 2) обычные механизмы клиренса не обеспечивают выведение из организма избытка пыли; 3) взаимодействие внутреннего иммунологического механизма с пылью и/или повреждением легочной ткани; 4) атипические реакции на микобактерии туберкулеза. Как уже упоминалось, прогрессирование фиброза при силикозе связано с продолжительностью и интенсивностью воздействия свободного кремния.
Особое влияние его углеродные частицы оказывают на рабочих, имеющих дело с газовой сажей, графитом и древесным углем. Их продолжительное воздействие может привести к накоплению в организме углерода в количестве, достаточном, чтобы вызвать развитие прогрессирующего фиброза. В основе этого механизма лежит нарушение очищающей способности воздухоносных путей.
Синдром Каплана, заключающийся в сероположительном ревматоидном артрите с типичным прогрессирующим легочным фиброзом, связан с иммунологическим механизмом. Впервые он был выявлен у шахтеров, добывающих уголь, но впоследствии обнаружен у многих лиц с пневмокониозом. Частота выявления противоядерных антител в крови рабочих-пескоструйщиков, страдающих силикозом, и повышение уровня гамма-глобулина в сыворотке больных с силикозом подтверждают иммунологический механизм патологии. Несмотря на то что микобактериальные инфекции у шахтеров-угольщиков определяются чаще, чем прогрессирующий фиброз легких у больных с силикозом, туберкулез у первых, по-видимому, не связан с прогрессирующим фиброзом.
Бериллиоз. Бериллий может вызывать острую пневмонию или, что гораздо чаще, хроническую интерстициальную пневмонию. Гистологически трудно дифференцировать хроническую форму заболевания от саркоидоза (см. гл. 270). Неспецифические легочные функциональные пробы могут не отличаться от нормы или свидетельствуют о рестриктивном заболевании. В зависимости от интенсивности воздействия болезнь начинает проявляться через 2 года — 15 лет от его начала. Поскольку вопрос воздействия бериллия на работников, занятых в производстве сплавов металлов, керамики, высокотехнологической электроники и (до 50-х годов) флюоресцентных ламп, детально не проработан, роль бериллия в качестве этиологического фактора можно не распознать.
Другие тяжелые металлы, включая порошок алюминия, хром, кобальт, диоксид титана и вольфрам, хотя и реже, но вызывают интерстициальную пневмонию.
Другие виды неорганической пыли. Другие виды пыли считают раздражающими, поскольку они в основном снижают остроту зрения и раздражают слизистые оболочки глаз, ушей, носовых ходов и др. При проникновении в нижние воздухоносные пути они не нарушают архитектонику терминальных бронхиол или ацинарных пространств и не разрушают коллаген. В целом их эффект обратим. Легочные функциональные пробы обычно не отличаются от нормы до тех пор, пока не присоединится сопутствующее заболевание. На рентгенограмме пятнистые очаги скопления пыли могут обусловить характерную картину, по которой можно легко определить пыль, вызвавшую заболевание, например железо и его окиси, выделяемые при сварке или серебряной отделке (сидероз), оксид олова, используемый в металлургии, для придания стойкости красителю, в полиграфии, при изготовлении фарфора, стекла, тканей (станноз), сульфат бария, используемый в качестве катализатора в органических реакциях, присадках и гальванопокрытиях (баритоз). К другим видам металлической пыли, обусловливающим сходные рентгенографические изменения, относятся диоксид церия и соли сурьмы.
Большинство видов неорганической пыли связано с появлением в легких пылевых пятен или интерстициальных фибротических изменений. Другие виды пыли (табл. 204-1) наряду с некоторыми, уже рассмотренными видами обусловливают хроническую гиперсекрецию слизи (хронические бронхиты) на фоне уменьшения скорости потока на выдохе или без него. Эти состояния могут быть вызваны сигаретным дымом, поэтому при попытке отнести проявления заболевания к воздействию факторов окружающей среды следует принимать во внимание факт курения. В некоторых случаях воздействие пыли дополняется воздействием сигаретного дыма, что сопровождается развитием обструктивных синдромов. Сигаретный дым — наиболее вредный фактор, поэтому эффекты воздействия пыли могут быть заметны только у некурящих.
Таблица 204-1. Некоторые виды пыли, вызывающей гиперсекрецию слизи и/ или обструктивные и другие болезни органов дыхания'
Агент | Источник воздействия | Гиперсекреция слизи | Обструкция | Другие состояния2 |
Неорганическая пыль | ||||
Сурьма | Аккумуляторные батареи, подшипники, припой, керамика, стекло, пластмассы | Х | ПК | |
Мышьяк | При производстве пестицидов, пигментов, стекла, сплавов | х | РЛ | |
Барий и соединения, включающие окись бария, его сернокислую и углекислую соли | Катализаторы, присадки, гальванопокрытие | Х | ПК | |
Кадмиевая пыль | Гальванопокрытие, производство батарей, сварка, плавка руды, пайка алюминия | х | Х | ПК |
Цементная пыль | В стройиндустрии, при производстве цементных блоков | х | х | |
Хром | Пигмент, замедляющий коррозию, металлургия, гальванопокрытие | х | РЛ | |
Угольная пыль | При разработке месторождений угля | х | ПК | |
Продукты, выделяющиеся при работе коксовой печи | Помещение для перегонки, коксовые печи | х | х | ПК, РЛ |
Графитовая пыль | При изготовлении стали, смазочных материалов, карандашей, красок, чистке печей | х | х | ПК |
Железная пыль | Литье стали и цветных металлов, сварка | х | ПК | |
Слюда | Изоляционные, кровельные материалы, при очищении масла, производстве резины | х | ПК | |
Фосфор, хлориды, сульфиды | При проведении фейерверков, сельскохозяйственные удобрения, инсектициды, пестициды | Х | Х | - |
Каменная пыль | Горные выработки, проходка тоннелей, разработка карьеров | Х | ПК | |
Пентоксид ванадия Органическая пыль | Сварочные электроды, добавки к стали, побочный продукт в виде золы при сгорании нефти (см. гл. 203) | х | х | |
Хлопковая пыль, лен, пенька | При изготовлении льняной пряжи, ниток, хлопка; очищение хлопка, дробление его зерен, переработка бракованного волокна | х | х | |
Пыль злаковых | При работе на фермах, зерновых элеваторах, на баржах и судах, перевозящих зерно | х | х | » |
Плесневелое сено | При работе на ферме, с животными | х | АП |
' В таблицу не включены вещества, вызывающие астму как первичное заболевание (см. гл. 202).
2 К ним относятся аллергическая пневмония (АП), пневмокониоз (ПК) и рак легкого (РЛ).
Литера «.X» означает, что гиперсекреция слизи или обструкция связана с воздействием факторов окружающей среды.
Органическая пыль
Некоторые специфические заболевания, связанные с воздействием органической пыли, детально обсуждаются в главах, посвященных астме (гл. 202) и гиперчувствительной пневмонии (см. гл. 203). Многие из этих болезней называют в зависимости от вызывающих их условий, например легкое фермера, болезнь солодковых рабочих или грибника. О воздействии профессиональных факторов и факторов окружающей среды всегда следует подумать, если есть указания на эти условия. Часто временная зависимость симптомов от воздействия бывает наиболее доказательной при диагностике. Для обсуждения выбраны три профессиональные группы, в состав которых входит большая часть лиц, заболевание которых вызвано органической пылью.
Хлопковая пыль (биссиноз). Сообщения о числе лиц в США, обрабатывающих хлопок, лен или коноплю, неоднозначны, но, вероятно, более 800 000 человек заняты в производстве хлопкового, льняного полотна или пеньки. Несмотря на то что обсуждение сосредоточено на болезнях, обусловленных воздействием хлопка, сходные синдромы, хотя и менее выраженные, выявляют при воздействии льна, пеньки и джута.
О болезни, вызываемой хлопковой пылью, впервые сообщалось еще в VII в., однако только за последние 35 лет она была признана всемирно распростра ненной среди работников текстильной промышленности. Хлопковая пыль воздействует на организм в течение всего производственного процесса, однако наиболее сильно при обработке хлопка до его прядения, т. е. продувания, смешивания и прочесывания (выпрямление волокон). Полагают, что случаи заболевания работников вторичны и связаны с их загрязнением волокнами, поступающими из чесальных помещений. Недавно предпринятые попытки контролировать уровень пыли с помощью выпускных колпаков, усиления общей вентиляции и увлажняющих методов иногда были весьма успешны. Однако при выполнении определенных операций необходимы индивидуальные средства защиты органов дыхания, чтобы не допустить воздействия на рабочего такого уровня пыли, который превышает стандартный.
Биссиноз клинически проявляется непостоянным (ранняя стадия), а затем постоянным (поздняя стадия) напряжением грудной клетки к концу первого дня рабочей недели. Согласно данным эпидемиологических исследований, почти у 80% служащих чесального цеха заметно снижается форсированный объем на выдохе по понедельникам, это снижение зависит от уровня пыли в помещении.
Вначале симптомы в последующие дни недели не повторяются. Однако у 10—25% рабочих заболевание может прогрессировать с рецидивами или постоянной напряженностью грудной клетки на протяжении всей рабочей недели. После более 10 лет воздействия пыли у рабочих, у которых симптоматика рецидивирует, определяют обструктивные признаки нарушения легочной функции. Их выявляют у лиц, подвергающихся воздействию как большого количества пыли, так и продолжительности его. Дополняет действие хлопковой пыли сигаретный дым. Повреждающее действие пыли наиболее выражено у курильщиков.
Лечение на ранних стадиях направлено на купирование бронхоспазма с помощью бронхорасширяющих средств, однако при напряженности грудной клетки, по крайней мере частичной, связанной с высвобождением гистамина, показаны противогистаминные препараты, чтобы уменьшить ожидаемое снижение форсированного объема легких на выдохе в первый день рабочей недели. Несомненно, что уменьшение воздействия пыли наиболее важно. Всех рабочих с постоянными симптомами заболевания или со значительно сниженными показателями легочной функции следует перевести на участки с меньшим риском воздействия пыли. Регулярный контроль за легочной функцией у работников текстильной промышленности позволяет выявить заболевших.
Лиц со сниженной легочной функцией, с указаниями в анамнезе на дыхательную аллергию и в течение продолжительного времени курящих сигареты следует относить к группе повышенного риска развития биссиноза, если они заняты в текстильной промышленности.
Злаковая пыль. Несмотря на то что точно число рабочих, подверженных риску, неизвестно, в США по крайней мере 500000 человек, работающих на зерновых элеваторах, и более 2 млн фермеров относятся к группе риска. Проявления заболевания у рабочих зерновых элеваторов, мукомольных и пищевых фабрик фактически тождественны признакам, обнаруживаемым у курильщиков: постоянный кашель, гиперсекреция слизи, хрипы и одышка при физической нагрузке, а также уменьшение форсированного легочного объема на выдохе и соотношения последнего и жизненной емкости легких (см. гл. 200).
Концентрация пыли на зерновых элеваторах широко варьирует, но иногда превышает 10000 мкг/м3, а примерно '/з частиц по своей массе относится к разряду вдыхаемых. Эффект воздействия злаковой пыли дополняет эффект никотина, поэтому почти у 50% курящих выявляют соответствующую симптоматику. Среди некурящих работников зерновых элеваторов примерно у 1/4 усилена секреция слизи, что почти в 5 раз превышает ожидаемое число некурящих, не подверженных воздействию пыли. Однако признаки обструкции выявляют только у курящих рабочих. Неясно, зависит ли это от усиливающего эффект сигаретного дыма или от повышенной чувствительности курильщиков к воздействию злаковой пыли.
Легкое фермера. Это состояние обусловлено воздействием заплесневелого сена, в котором содержатся споры термофильных актиномицетов, вызывающих гиперчувствительную пневмонию (см. гл. 203). Частота заболеваемости в США не определена, однако среди фермеров Великобритании она составляет примерно 10 — 50 на 1000. Распространенность заболевания зависит от количества атмосферных осадков, что определяет рост грибов, и видов сельскохозяйственной деятельности, относящихся к вспашке и скирдованию сена.
При остром заболевании симптоматика (лихорадочное состояние, чувство недомогания, кашель и одышка без стридора) появляется через 4 — 8ч после инвазии. Совершенно необходимо выяснить профанамнез, чтобы отличить симптомы этого заболевания от сходных симптомов при гриппе или пневмонии. Хроническую форму заболевания важно отличать от других типов пятнистого фиброза, например саркоидоза, чему способствует выяснение данных о повторных приступах болезни после однотипных воздействий.
Большое разнообразие других видов органической пыли связано с распространением аллергической пневмонии (см. гл. 203). Направленное и тщательное выяснение особенностей профессии, увлечений или других факторов окружающей среды в быту в большинстве случаев позволит выявить источник этиологического агента.
Оценка трудоспособности. Значительное снижение уровней пыли в угольных шахтах США явилось результатом введения в 1969 г. федерального закона, предписывающего, чтобы уровни вдыхаемой пыли в подземных шахтах были ниже 2000 мкг/м3. Этот закон предусматривает выплату денежного пособия шахтерам, полностью или частично утратившим трудоспособность из-за пневмокониоза. Критерии оценки трудоспособности при пневмокониозе остаются неясными и спорными. Много трудностей обусловлено невозможностью определить у конкретного больного с пневмокониозом, какая часть дыхательных нарушений связана с воздействием угольной пыли, а какая — с курением. Законы обычно обосновывают предположения, подходящие для оплаты иска, и следует только доказать, что состояние, лежащее в основе болезни (т. е. хронический обструктивный бронхит, возможно, связанный с курением), усугубилось пневмокониозом. Таким образом, важно, чтобы врачи, участвующие в разборе исков по поводу профессиональных заболеваний легких, знали в деталях механизм воздействия вредных факторов на человека как на производстве, так и в быту (курение). Кроме того, они должны понимать, что границы физиологических аномалий, обусловливающих нетрудоспособность, индивидуальны и не могут служить единственным критерием определения трудоспособности. Для того чтобы оценить ее, кроме врачей, следует привлечь экспертов по эргономике и профессиональной реабилитации, юристов, представителей администрации производства и служащих. На рассмотрение Конгрессом США были вынесены также специальные законодательства для ведения дел по некоторым другим профессиональным заболеваниям, например асбестозу и биссинозу.
Токсические химические вещества. Обычно токсические химические вещества, повреждающие легкие, находятся в виде газов и паров. Обычно несчастный случай бывает единичным, когда жертва попадает в замкнутое пространство, в котором химические вещества накопились до токсических уровней. В дополнение к специфическому токсическому воздействию химического вещества жертва обычно находится в состоянии выраженной аноксии, что играет доминирующую роль в определении прогноза.
В табл. 204-2 перечислены токсические вещества, которые могут вызвать острые, иногда угрожающие жизни реакции со стороны легких. Все они в достаточных концентрациях, по крайней мере в экспериментах на животных, повреждали нижние дыхательные пути и нарушали альвеолярную архитектонику в результате либо острого, либо хронического воздействия. Некоторые из этих веществ могут быстро накапливаться в окружающей среде. Например, при горении пластмасс может образовываться и высвобождаться некоторое количество соединений, включая цианид водорода и соляную кислоту. Их эффекты и лечение обсуждались ранее (см. гл. 171).
Пожарные и жертвы пожара подвержены риску вдыхания дыма, что служит причиной острой сердечно-легочной недостаточности. При пожаре на человека более пагубно действует вдыхание дыма, нежели термический фактор. У жертвы пожара может развиться некоторое воспаление нижних дыхательных путей, подобно тому, что происходит при воздействии раздражающих газов, например хлора. В тяжелых случаях развивается отек легких. Отравление окисью углерода с выраженной гипоксемией может угрожать жизни (см. гл. 171). На основании «черноты» дыма пожарные могут неадекватно определить степень сгорания и, следовательно, уровень окиси углерода. В связи с широким использованием синтетических материалов (пластмассы, полиуретаны), которые при горении могут выделять большое количество других химических веществ, их воздействие необходимо учитывать при оценке состояния жертвы пожара.
Таблица 204-2. Некоторые наиболее распространенные токсические химические вещества
Вещество | Выборочное воздействие | Острые проявления сильного или случайного воздействия | Хронические проявления относительно слабого воздействия |
Пары кислот, серно-и азотнокислой | Производство удобрений, хлорорганические соединения, красители, взрывчатые вещества, резиновые изделия, продукты травления металлов, пластмассы | Раздражение слизистой оболочки через 2—3 дня после начала химического пневмонита | Данные отсутствуют |
Аммиак | Охлаждение, очистка нефти, производство удобрений, взрывчатых веществ, пластмасс и других химических веществ | То же | Хронический бронхит |
Цианиды | Гальванопокрытие, -извлечение золота или серебра, изготовление зеркал, фумиган-тов, фотореактивов | Увеличение частоты дыхания вслед за его угнетением, легочный ацидоз, отек легких, смерть | Данные отсутствуют |
Диазометан | Метилирующее вещество для кислотных соединений; сотрудники лабораторий | Интенсивный кашель, одышка, стридорозное дыхание, отек легких | То же |
Формальдегид | Производство смол, кож, резиновых изделий, металлов, лесоматериалов; сотрудники лабораторий, специалисты по бальзамированию; выделения от уретановой пены для изоляции | См. пары кислот | Рак у одного вида животных; данные по отношению к человеку отсутствуют |
Галогены (хлор, бром, фтор) | Отбеливание в деревопере-рабатывающей, целлюлозной и текстильной промышленности; производство химических соединений; синтетический каучук, пластмассы, дезинфицирующие средства, ракетное топливо, бензин | Раздражение слизистой оболочки, отек легких; через 1—2 года после действия возможно уменьшение жизненной емкости легких | Высыхание слизистой оболочки, носовое кровотечение, флюороз зубов, трахеобронхит |
Сульфид водорода | Побочные продукты многих промышленных процессов, процессов по переработке масел, нефти, хранение этих продуктов | При слабом воздействии конъюнктивит, при сильном — паралич дыхания | Хронический бронхит, рецидивирующая пневмония |
Изоцианаты | Изготовление полиуретановых пен, пластмасс, адгезивных веществ, поверхностных покрытий | Раздражение слизистой оболочки, одышка, кашель, стридор, отек легких | Раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей, кашель, астма |
Двуокись азота ' | Силосование, травление металлов, взрывчатые вещества, ракетное топливо, побочные продукты горения ископаемого топлива | Кашель, одышка, отек легких, который может произойти через 4— 12 ч; при остром воздействии возможен облитерирующий бронхиолит в течение 2—6 нед | Эмфизема у животных, хронический бронхит |
Озон | Дуговая сварка, отбеливание муки, дезодорирование, выделения от копировального оборудования, фотохимические загрязнители воздуха | Раздражение слизистой оболочки, легочное кровотечение и отек легких | Хроническое раздражение слизистой оболочки глаз |
Фосген | Органические соединения, металлургия, выпаривание хлорсодержащих соединений | Позднее начало бронхиолита и отека легких | Хронический бронхит |
Фталевый Ангидрид | Производство эфиров фталевой кислоты, полиэфирных смол, термоактивных адгезивных веществ | Раздражение слизистой оболочки носа, кашель | Астма, хронический бронхит |
Двуокись серы | Производство серной кислоты, отбеливателей, покрытие металлов, не содержащих железа, переработка продуктов, охлаждающие вещества, горение ископаемого топлива, деревообрабатывающая промышленность | Раздражение слизистой оболочки, носовое кровотечение | Хронический бронхит |
Пожарные и жертвы пожара могут также подвергаться действию больших количеств дыма, содержащего твердые частицы. Продолжительность эффекта четко не связана с их воздействием, что исключает их участие в развитии раздражения верхних дыхательных путей. Результаты исследований, на основании которых пытаются доказать повышенный риск сердечно-сосудистых нарушений, по-видимому, в результате воздействий окиси углерода или дополнительную роль хронического заболевания легких в результате повторного вдыхания дыма, неубедительны отчасти вследствие различий в измерении воздействия.
Некоторые вещества, используемые в производстве синтетических материалов, например пластмасс, полиуретанов и других полимеров, повышают у некоторых рабочих чувствительность к чрезвычайно низким уровням изоцианатов, ароматических аминов или альдегидов. При повторном воздействии этих веществ может наступить кашель и начаться отделение мокроты, иногда присоединяется астма или появляются приступы лихорадочного состояния и чувство недомогания. При биссинозе, например, эти симптомы появляются в начале рабочей недели, но рецидивируют обычно без подобной периодичности. В некоторых случаях диизоцианат (производство полиуретана) вызывает хроническую и устойчивую астму в концентрациях, значительно меньших, чем установленные промышленными нормами. Для того чтобы определить индивидуальную чувствительность, необходимы специальные методы исследования. В настоящее время с этой целью прибегают к помощи провоцирующих проб в специальных камерах, в которых врач может имитировать рабочее воздействие химического вещества. В качестве альтернативных (для выявления больных с гиперреактивностью воздухоносных путей) используют фармакологические вещества, например метахолин и гистамин, или вдыхание изокапнического холодного воздуха.
Необычен путь воздействия при лихорадке, обусловленной вдыханием испарений полимеров. Полимеры, особенно фторуглероды, которые при обычной температуре не вызывают реакции, с рук могут попадать на сигарету. По мере сгорания сигареты полимер, улетучиваясь, ингалируется и вызывает типичный синдром, а именно озноб, чувство недомогания и иногда незначительный стридор. То же состояние бывает у лиц, работающих с нагретыми полимерами, т. е. когда курение сигарет не играет роли. Следует уделять пристальное внимание гигиеническому контролю за рабочим местом. Сходный, спонтанно купируемый гриппоподобный синдром (лихорадка от испарений металла) обусловлен острым воздействием паров или дыма от цинка, меди, магния и других летучих металлов. Он может проявиться через несколько часов после работы с металлом и разрешиться в течение 24 ч; рецидив наступает только при повторном воздействии. Тщательный профанализ позволяет поставить правильный диагноз.
Канцерогены окружающей среды. Исторически сложилось так, что некоторые проницательные клиницисты распознают многие злокачественные новообразования, связанные с воздействием определенных факторов окружающей среды. Если они связаны с условиями труда, необходимо провести эпидемиологические исследования на относительно больших группах лиц, работающих как в настоящее время, так и работавших в прошлом. Часто бывает невозможно определить концентрацию и/или природу предполагаемых воздействующих веществ. Иногда предположение о возможности того, что то или другое вещество может играть этиологическую роль в развитии опухоли, подтверждается «эпидемией» очень редкого вида опухоли среди ограниченной группы лиц. Двумя наиболее удачными примерами этого могут служить рак придаточных полостей носа и легких у рабочих никелевого производства и ангиосаркома у рабочих, контактирующих с винилхлоридом.
Лишь в немногих экспериментах на животных можно подтвердить, что подозреваемое вещество действительно служит канцерогеном. Например, бис (хлорметил) эфир вызывает опухоли у животных и овсяноклеточный рак легкого у человека. Еще до внедрения в практику было известно, что это вещество, используемое в настоящее время в качестве промежуточного продукта при производстве ряда органических соединений, вызывает образование опухолей у животных. (Этот случай послужил одной из важнейших причин принятия в 1930 г. в США федерального закона о контроле за выбросами токсических веществ, особенно новых химических соединений.)
Кроме асбеста, к установленным либо предполагаемым канцерогенам, тропным к дыхательным путям, относятся акрилнитрил, соединения мышьяка, бериллий (исследования только на животных), бис (хлорметил) эфир, хром, продукты обработки кокса (полициклические углеводороды), окись железа, изопропиловое масло (придаточные полости носа), горчичный газ, различные руды, используемые в производстве чистого никеля, тальк (возможно загрязнение асбестом в горной и мукомольной промышленности), винилхлорид, вещества, образующиеся при сварке, продукты обработки дерева (только назальный рак) и уран. Распространенность рака среди шахтеров урановых рудников допускает возможность того, что большое число лиц составляют группу риска. К ним относятся не только занятые переработкой урана, персонал атомных электростанций и военной ядерной промышленности, но и занятые на подземных разработках, подвергающиеся воздействию дочерних продуктов радона, выделяемых скальными породами. В последнем случае их воздействие, как правило, незначительно, однако следует принимать во внимание возможный риск для шахтеров при твердоскальных разработках.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 2663;