Щетина — тещина, рояле — ярале, рыла — лыра.

При повторном исследовании через год большинство замен, смешений, вы­явленных год назад, исчезли. Сохраняется замена Л на полумягкий вре­менный заместитель. Изредка замены с /X'. Лишь при повторении скорого-

ворок и чистоговорок выявляются смешения, наблюдавшиеся год назад при назывании. Иначе говоря, в спонтанной речи смешения звуков отсут­ствуют, а в сенсибилизированных пробах (в чистоговорках) сохраняются: Клала Клава лук на полку — «Клала клала лук на полку». 2-я попытка: «.Клала клала..л 3-я попытка: «Клала лала...» 4-я попытка: «Клара кла­ла...». Ехал Клим из Крыма в Клин — «Ехал Крим из Крина в Крым». По-видимому, в этих ошибках прослеживается двойной механизм: недиферен-цированность фонематических представлений парных согласных и нечет­кость кинестетической дифференциации соответствующих артикулем. Иначе говоря, механизмы нарушения относятся к двум уровням: фонологическо­му и гностико-праксическому.

Вышеописанная картина звуковых нарушений соответствует синдрому фо­нологической артикуляторной диспраксии.

Наблюдение за процессом овладения письмом показало, что подобных смешений в письме у данного ребенка не возникало.

Фразовая речь у мальчика — короткими, простыми по синтаксической кон­струкции фразами. В спонтанной речи встречаются единичные негрубые аграмматизмы. В грамматических тестах он хорошо справился с падежны­ми конструкциями, удовлетворительно — с личными окончаниями глаго­лов, плохо — с временными конструкциями. При исправлении деформиро­ванных фраз последнего типа — 100% ошибок (рис. 17). Результаты Анд­рея А. в грамматических тестах воспроизводят картину, типичную для детей с параалалической формой ТНР: качество выполнения заданий демонстри­рует параллелизм с последовательностью усвоения грамматических форм в онтогенезе. Чем позже усваивается данная грамматическая конструкция, тем хуже результаты выполнения соответствующих заданий (рис. 17).

Виды заданий

Рис. 17. Результаты выполнения грамматических тестов Андреем А.

При назывании дефицит номинативного словаря — 21%, глагольного — 8%. При исследовании словаря был выявлен дефицит существительных — 21% и глаголов — 8% (для сравнения, у Андрея П. из примера, приведен­ного ниже — соответственно 24% и 15%). В ответах встречались парафа­зии: газета — письма, сахарница — чайник, трамвай —троллейбус, акула — рыба, жираф — журавль, сковорода — кочерга, желуди – шишки.

Дефицит экспрессивного словаря у детей данной группы не имел каких-либо специфических качественных особенностей.

Подбор антонимов: существительные 50% ошибок, прилагательные — 50% ошибок, глаголы — 80% ошибок. Тест «Повторение фраз» — 21 слог, что соответствует средней возрастной норме.

Составление рассказа по серии из 4 картинок («Заяц и снеговик»): Идет заяц / видит снеговик / принес лестницу / поставил, залез /..и трогает / Значит, засветило солнышко /Снеговик начал таять / Заяц сел на лесенку и думает/ снеговик свалился / и заяц слез с лестницы.

Анализ данного текста обнаруживает проявления дефицита нескольких механизмов:

· недостаточно детализированное представление о ситуации (дефицит смыс­лового структурирования семантического целого);

· использование упрощенных синтаксических конструкций (негрубый де­фицит поверхностного синтаксирования);

· дефицит связности текста, обусловленный как трудностями самостоя­тельного установления причинно-следственных связей, так и неспособ­ностью к построению связного повествовательного текста (незрелость контекстной, монологической речи).

При оказании помощи в виде наводящих вопросов степень детализации текста повысилась, мальчик смог установить причинно-следственные связи, но недостатки построения связного текста остались прежними.

Исследование когнитивной сферы показало следующее.

Мальчик старательный, с высокой мотивацией достижения. При затрудне­ниях начинает комментировать свои действия, рассуждать вслух (эгоцент­рическая речь). Эмоционально-волевая сфера соответствует картине це-ребрастенического варианта психического инфантилизма. Не уверен в себе. Робок. Эмоционально лабильный. Общая осведомленность низкая. Обоб­щающими понятиями владеет слабо. Самостоятельный подбор обобщаю­щих понятий: деревья (+), цветы (+), посуда (-), одежда (-), мебель (-); понимание обобщающих понятий (подбор объектов, относящихся к назван­ному экспериментатором обобщающему слову: посуда (+), мебель (-), одеж­да (+), обувь (+), овощи (+), фрукты (+). При повторном исследовании через 5 месяцев справился с заданием «Сравнение понятий»: мяч-арбуз (+), кукла-девочка (+), дерево-бревно (-).

При выполнении конструктивных заданий не смог сложить картинку из 4 ку­биков.

Исследование интеллектуальной сферы по методике Raven (возраст 7 лет 6 мес):

Серии: А В С D Е

Баллы: 118 7 4 2

Результат исследования соответствует высокой норме.

Исследование интеллекта по методике WISC: ОИП — 95, ВИП — 92, НИП — 99. В целом результаты соответствуют уровню нижней границы

возрастной нормы, а по вербальной части шкалы — пограничной интеллектуальной недостаточности. Особенные трудности мальчик испытывал в субтесте «Сло­варь». Временами находился в состоянии полной беспомощности при под­боре определения заведомо знакомым словам: «Что такое шапка? гвоздь? мех?»

субтесты

Рис. 18. Профиль структуры интеллекта по ABM-WISC Андрея А. и группы здоровых детей

Как видно из рисунка 18, слабее всего мальчик справился с такими субтес­тами, как «Общая осведомленность», «Арифметический», «Словарь», «По­следовательные картинки», «Кодирование». Анализ профиля в целом сви­детельствует о выраженной неравномерности развития разных категорий' когнитивных способностей.

Ниже приводится профиль структуры его интеллекта по данным отдельных субтестов в сравнении с другим ребенком, Андреем П., 6 лет 3 мес, стра­дающим моторной алалией, ОИП которого 94 (рис. 19). Как видно из ри­сунка, профили структуры интеллекта у этих детей существенно различа­ются. Андрей А. (параалалическая ТНР) показал более низкие результаты в субтестах «Арифметический» (№ 3), «Последовательные картинки» (№ 8) и «Составление фигур из кубиков» (№ 9), и более высокие — в субтестах«Словарь» (№ 5), «Повторение цифр» (№ 6), «Складывание объектов» (№ 10) и «Лабиринты» (№ 12).

Рис. 19. Результаты выполнения ABM-WISC Андреем А. (ПТНР) и Андреем П. (мот. алалия)

Диагноз: задержка психического развития. Психический инфантилизм, це-ребрастеническая форма. Тотальное недоразвитие речи, параалалическая форма, синдром артикуляторной диспраксии, дисфонологический вариант, смешанная форма лексико-грамматического недоразвития.

Для того чтобы оценить степень связи оценок в грамматических тестах и уровня интеллектуального развития, нами была подсчитана корреляция меж­ду показателями выполнения грамматических заданий и оценками в отдель­ных субтестах шкалы Векслера, полученными теми же детьми.

Обнаружен ряд корреляций грамматических тестов с вербальными субтес­тами, что было до определенной степени ожидаемо. С невербальными же суб­тестами кореллировали только задания на понимание и оценку падежных кон­струкций, и только в группе с ПТНР (рис. 20).

Рис. 20. Корреляционные связи субтестов WISC и теста «Оценка падежных конструкций» в группе детей с параалалическим ТНР

Это подтверждает наличие связи между пониманием грамматических кон­струкций, оценкой их нормативности и уровнем интеллектуальной зрелости. С этим выводом согласуются и данные других авторов (MartinJ., 1981, Bates E., Thai D., Marchman V., 1991), обнаружившими связь невербальных интеллекту­альных показателей преимущественно с параметрами импрессивной речи.

Анализ качественных особенностей нарушения лексико-грамматической сферы позволил у всех детей с ПТНР констатировать наличие синдрома мор­фологического дисграмматизма разной степени выраженности. Аграмматиз-мы у этих детей обычно носили негрубый характер. Например, в падежных конструкциях дети правильно учитывали падежную принадлежность флексии, но ошибались в выборе нужного ее варианта с учетом склонения.

Примеры

Костя Е., 7 лет: «Арбузов срывают из ветки и кушают».

Саша Я., 6 лет 11 мес: «Аесть на дееву» (Залезть на дерево).

Как видно на приведенных выше рисунках 15, 16 и 17, в наибольшей степе­ни эти дети затрудняются в употреблении временных конструкций, которые усваиваются в онтогенезе в числе последних.

Синтаксическое структурирование фраз у детей с ПТНР чаще всего грубо не страдало. Большинство из них использовали упрощенные синтаксические конструкции. Сложносочиненные предложения использовались, а сложнопод­чиненные — редко. При этом, однако, длина фраз отставала от нормы, но зна­чительно превышала соответствующие показатели у детей с моторной алалией. Это подтверждают и результаты выполнения теста «Повторение фраз» (лишь 25% из таких детей не достигли нормы 4 лет, что у детей с моторной алалией встречалось в 72% случаев).

Приведенные выше материалы позволяют сделать вывод, что в генезе лингвопатологических симптомов и синдромов у детей с параадалическим ТНР участвует по меньшей мере 2 механизма: артикуляционная диспраксия (в ряде случаев — дизартрия или ринолалия) и дефицит когнитивных способностей. С первым связаны нарушения звуковой стороны речи. Со вторым — лексико-грамматическое недоразвитие.

Для того чтобы лучше понять механизмы формирования клинической кар­тины у детей с ПТНР, необходимо принять вышеприведенную точку зрения на законы развития основных языковых средств и соответствующих функциональ­ных систем мозга. В частности, имеется в виду известная автономность формирования этих функциональных систем. Такой взгляд не противоречит принципу системности в развитии языка и речи, сформулированному еще Р. Е. Левиной. Системность, то есть взаимодействие и взаимовлияние языко­вых средств, уровней языка, когнитивных систем в рамках большой системы, обеспечивающей регуляцию речевой деятельности, в широком смысле слова, безусловно, является реальностью. Тем не менее это не исключает специфики и определенной независимости в формировании подсистем. Таким образом, созревание разных подсистем может по разным причинам и в разной степени нарушаться. При этом в зависимости оттого, какое количество подсистем фун­кционируют неэффективно и в какой степени, эффективность работы всей системы будет существенно разной. При этом тяжесть дисфункции всей сис­темы может быть сопоставима с тем, что наблюдается в случаях так называе­мого «системного недоразвития», моторной алалии, например, когда первич­но нарушена ключевая функция — языковое программирование высказывания. Наше исследование параалалической формы ТНР показало, что его механизм носит сложный, неоднородный характер. Общая картина недоразвития речи является суммой двух или трех качественно разных дисфункций, обусловлен­ных разными причинами. Такие случаи правомерно именовать микстными, то есть имеющими смешанную природу и механизмы.

В качестве примера альтернаьтивиого подхода к диагностике таких микст-ныхформ HP можно привести исследование Н. В. Серебряковой (1987), объек­том которого были дети с так называемой «стертой дизартрией, осложненной элементами общего недоразвития речи» (в терминологии автора). Не останав­ливаясь здесь на грамотности использования выражения «элементы общего не­доразвития речи», хотим подчеркнуть: данный пример — один из тех, когда налицо явления тотального недоразвития речи, но нет признаков алалии. В нашей интерпретации здесь имеет место сочетание синдрома артикуляцион­ной диспраксии с лексико-грамматическим недоразвитием. Какова же природа последнего? Данные, приведенные автором, позволяют ответить на этот вопрос, хотя автор, по-видимому, не ставил такой цели. В экспериментальной части исследования детям предлагалось объяснить значение двух групп слов: обобщающих понятий и существительных, обозначающих конкретные пред­меты. В первой группе слов дети экспериментальной группы достоверно чаще, чем их здоровые сверстники, давали описательные, ситуативные или функцио­нальные характеристики слов и значительно реже — категориальные, понятий­ные объяснения. Во второй группе слов достоверных межгрупповых различий не было. Приведенные данные позволяют заключить, что дети эксперимен­тальной группы отставали от сверстников в зрелости категориального мышле­ния и метаязыковых способностей. По-видимому, именно это и послужило при­чиной отставания в созревании лексико-грамматических способностей, что автор именовал «элементами ОНР». Некорректность же термина «элементы общего недоразвития речи» заключается в том, что термин ОНР правомерно использовать при наличии всех обязательных диагностических признаков. Если часть из них отсутствует, это состояние уже не может быть так названо.

Приведенная характеристика параалалической формы ТНР выглядит не­сколько обще и как бы не имеет своего достаточно четко очерченного «клини­ческого лица». Такое впечатление складывается неслучайно. По существу, это сборная группа. Требуется дальнейшее ее изучение для выделения отдельных подтипов. Схематически это представлено в главе 8 на рис. 33. Однако на дан­ном этапе нам представляется оправданным введение такого диагностическо­го термина, необходимого для отграничения этих форм ТНР от алалии. В таб­лице 8 сведены их дифференциально-диагностические признаки. Обоснование необходимости такого отграничения приводится в главе 8, где обсуждаются нейропсихологические механизмы и синдромологическая структура разных форм ТНР.

Таблица 8

Дифференциально-диагностические характеристики параалалической и алалической форм HP

Глава 7