Системная семейная психотерапия.

1. Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтиче­ских методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1990,1999; Семейкая психотерапия, 2000; Системная семейная пси­хотерапия, 2002). Семейная психотерапия — это особый вид психотерапии, на­правленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устране­ние эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного индиви­да. В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений: психодинамическое (Мягер А. К., Мишина Т. М., 1976; Аскегтап N.. 1958,1966,1982), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990,1992), а также эклектическое (Эйдемиллер Э. Г, 1980; Заха­ров А. И., 1982).

Исторически первым направлением в семейной психотерапии было психоди­намическое, выросшее, как считают на Западе, из анализа случая «Маленького Ганса» (Фрейд 3., 1990). Отец Ганса, один из учеников 3. Фрейда, советовался с ним по поводу своего сына, страдающего навязчивым страхом лошадей. В несколь­ких беседах и в письмах Фрейд давал отцу советы, как разговаривать с сыном. Такие опосредованные интерпретации и воздействия привели к полному излече­нию Ганса.

Психодинамический подход в терапии семьи — это психологическое воздей­ствие на личность. Благодаря выяснению и коррекции отношений членов семьи, такая психотерапия помогает личности стать более зрелой и тем самым содейству­ет преодолению семейных трудностей. Акцент при таком подходе делается на от­дельном человеке, а не на семье в целом. В центре внимания психотерапевта нахо­дится анализ исторического прошлого родственников, их неосознаваемых жела­ний и психологических проблем, пережитых на ранних этапах онтогенеза. Задачей психотерапии является достижение инсайта — осознания того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста возникают невротические симптомы и неконст­руктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов.

В настоящее время такой подход, требующий больших усилий и огромных за­трат времени как со стороны психотерапевта, так и клиентов, считается эконо­мически нецелесообразным, но в то же время высокоэффективным.

При эклектическом подходе в психотерапевтической работе с семьями произ­вольно сочетаются методы и приемы личностно-ориентированной и поведенче­ской психотерапии, а также основанные на лечебном эффекте внушения и изме­нения сознания — гипноз, АТ, медитация и др. К примеру, члены одной семьи погружаются психотерапевтом в гипнотический транс. Затем им предлагают клю­чевые слова-символы, представляющие собой метафорическую форму презента­ции реальных семейных проблем прошлого и настоящего. В ответ на эти раздра­жители возникают эмоциональные реакции, различные словесные ассоциации, происходит отреагирование на бессознательном уровне, установление своеобраз­ного чувства сплоченности.

На современном этане развития семейной психотерапии одним из наиболее перспективных направлений с экономической и терапевтической точек зрения принято считать системное. Его представители рассматривают семью как целост­ную систему. При этом подходе отдельный человек не является клиентом и объек­том воздействия клиентом является вся семья.

Подобно всем живым организмам, семейная система стремится как к сохране­нию сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции. В живой систе­ме, которая формируется и сохраняется, благодаря эффекту обмена энергии и ве­щества в неравновесных условиях, колебания, как внутренние, так и внешние, превращают ее в новую структуру (новое качество). Происходит возрастание ее сложности, диффереицировапности. Образно говоря, семья, как живая система, обменивается информацией и энергией с внешней средой. Колебания обычно со­провождаются реакцией, которая возвращает систему в ее устойчивое состояние. Но когда они усиливаются, в семье может наступить кризис, трансформация ко­торого приведет ее к новому уровню функционирования.

Как уже говорилось, семьи выполняют свои функции с помощью определен­ных механизмов: структуры семейных ролей, семейных подсистем, внешних и внутренних границ.

Структура семейных ролей предписывает родственникам, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая друг с другом в отноше­ния. Повторяющиеся взаимодействия устанавливают опреде­ленные стандарты, которые, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимодействия. В нормально функционирующих семьях структура ролей цело­стная, динамичная и носит альтернативный характер. При неудовлетворении по­требностей у родственников в рамках сложившейся структуры они предпринима­ют усилия к поиску альтернативных вариантов выполнения ролей. По данным наших исследований, у 66% семей, в которых проживали подростки с нервно-пси­хическими расстройствами, отмечены либо жестко фиксированные патологизирующие семейные роли, либо изначальное отсутствие данной структуры. Под патологизирующими семейными ролями понимают такие, которые в силу своей фор­мы и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990).

Семейные подсистемы (холоны) — это более дифференцированная совокуп­ность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные функции и обеспечивать жизнедеятельность. Один из членов семьи может быть участником нескольких под­систем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Однако одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэф­фективно.

Границы между подсистемами — это правила, которые определяют, кто и ка­ким образом выполняет семейные функции в определенном аспекте семейной жизни. В нормально функционирующих семьях границы между подсистемами ясно очерчены и проницаемы. В обследованных нами дисфункциональных семь­ях наблюдались либо жесткие, либо размытые границы. В первом случае комму­никация между подсистемами резко ограничена; не происходит обмена информа­цией. Во втором — стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют в другие.

Исходя из этого задачи системной семейной психотерапии можно сформули­ровать следующим образом:

1. Объединение психотерапевта с семьей.

2. На первом этапе психотерапии — усвоение и поддержание процессов, кото­рые обеспечивают сохранение привычного функционирования семейных подси­стем, распределение ролей и границ между подсистемами.

3. На втором этапе — путем присоединения психотерапевта к разным подси­стемам создание ситуации фрустрации с целью инициировать переход семьи на иной, более сложный уровень функционирования.

Содержанием системной семейной психотерапии является анализ взаимодей­ствия всех членов семьи, которые собираются вместе в ситуации «здесь и теперь».

2. Семейная системная психотерапия показана при следующих нозологических классах: неврозы и другие пограничные нервно-психические расстройства, психо­соматические заболевания, алкоголизм, малопрогредиентная шизофрения. Кро­ме того, показанием к семейной психотерапии является целый ряд психологиче­ских проблем — желание родственников разрешить острые и хронические конф­ликты, оптимизировать свои взаимоотношения, особенно если есть опасность трансформации структуры патологизирующих ролей и дисфункциональных под­систем в семью с «носителем симптома».

К противопоказаниям относятся: стойкие отклонения характера у кого-либо из членов семьи в виде истероидпой, эпилептоидной и паранойяльной психопа­тий, а также временные психотические состояния — нарушения мышления и со­знания, выраженные депрессивные и маниакальные фазы, бредовые переживания. В этих случаях необходимо назначение соответствующей биологической терапии, а затем решение вопроса о выборе метода психотерапии, ее задач и объема.

Семейная психотерапия не показана и в случаях ригидности жизненных уста­новок, особенно связанных с преклонным возрастом. Возможные перемены в фун­кционировании семьи могут привести к психосоматическим расстройствам у по­жилых людей и даже к смерти.

Крайнюю осторожность надо проявлять и в тех случаях, когда в результате нарушения контекста отношений один из родственников — ребенок -- заболевает, семья соглашается на лечение, но деструктивные тенденции преобладают над кон­структивными, а риск развода родителей очень велик. В таких ситуациях супруги склонны переносить ответственность за свой развод на психотерапевта и иногда предпринимают попытки ему отомстить.

3.Техники первого этапа системной семейной психотера­пии

Как правило, «инициаторами обращения» к психотерапевту выступали мать и ребенок — «носитель симптома». На первом этапе работы перед психотерапевтом вставала задача создать и усилить у этих клиентов мотивацию на то, чтобы при­гласить на следующий сеанс всех совместно проживающих членов семьи. Такое предложение часто встречало сопротивление. Оно могло быть ослаблено, если использовался один из следующих приемов.

/ Предоставление клиентам информации о роли семьи в происхождении не­рвно-психических расстройств у детей и подростков. Акцентирование того, что в любой семье заключен не только и не столько патогенный фактор, сколько — саногенный.

/ Положительное эмоциональное подкрепление самой попытки обратиться за помощью: «Только очень ответственный человек, как вы, мог проявить инициати­ву и прийти на прием. Думается, что это качество поможет вам повлиять и на остальных членов семьи».

/ Апелляция к чувству справедливости у «инициатора» обращения: «Вы с сы­ном вслух обсуждаете свои проблемы, а у других членов семьи такой возможности нет».

/ Указание на вероятность неполноценного решения проблемы и неравномер­ность в распределении усилий по ее решению вследствие сепаратных встреч с не­сколькими членами семьи и невовлеченности в психотерапию других: «Пока мы здесь с вами работаем, они там придумывают что-то свое. Они не помогут нам, а мы — им».

Таким образом, психотерапевт стремился, чтобы в каждом сеансе участие при­нимали все родственники, которые проживают вместе и поэтому находятся в пси­хологической зависимости друг от друга.

Следующая задача — присоединение психотерапевта к семье. С этой целью в своем поведении он старался перейти от ролей «наблюдателя», «вершителя су­деб», «мага», «всесильного волшебника» (их ему пытается приписать семья) к положению одного из элементов семейной системы («того, кто говорит, как мы», «того, у кого, оказывается, есть такие же проблемы, но он их уже решил»). Присо­единению способствует соблюдение важного правила — сохранения семейного статус-кво. Если в семье есть явный лидер, который жестко предписывает опреде­ленное поведение остальным, который привык говорить за других, лишать их го­лоса либо быть «транслятором», озвучивать мысли своих родственников, то все обращения к семье психотерапевт делает через такого лидера. «Могу ли я спро­сить вашу жену?» — обращаемся он к лидеру-мужчине и т. д.

Когда члены семьи начинают свой рассказ о проблеме, то им очень трудно ра­зобраться, что в их сообщении важно, а что второстепенно. Поэтому психотера­певт с целью структурирования информации обычно в сжатой форме повторяет самое значимое из сказанного: «Насколько я понимаю, речь идет о...».

Семья как система обнаруживает перед психотерапевтом определенный язык вербального и невербального поведения, с помощью которого ее члены обеспечи­вают свою интеграцию и целостность. Бывают повышенно-экспрессивные семьи с быстрой речью, активными жестами и мимикой, бывают очень сдержанные, кон­тролирующие как проявление эмоций, так и произносимые слова. С помощью при­ема подражания психотерапевт старается вступить в общение на том языке, который понятен и свойствен данной семье.

Другие психотерапевтические приемы используются в тот момент, когда чле­ны семьи формулируют свою проблему. Они имеют целью скрыть от клиентов то, что ими управляют, и то, что им оказывают эмоциональную поддержку. Недирек­тивное лидерство («лидерство за спиной») состоит в том, что психотерапевт меж­дометиями и репликами типа: «Надо же!», «Как интересно!», «О!», «Ммм», а так­же жестами помогает участнику психотерапии соприкоснуться с чем-то для себя важным. В то же время словесный «шлак» не получает какого-либо подкрепления со стороны психотерапевта.

Демонстрация личной причастности психотерапевта к семейной проблеме ис­пользуется в тех случаях, когда родственники рассказывают о трудностях, кото­рые были или являются актуальными для него. В этом случае он не скрывает, а, наоборот, показывает, как это ему близко. Это один из способов убедить участ­ников взаимодействия, что психотерапия — это реальная работа реальных людей с терапевтической целью, в отличие от распространенных в обществе иллюзор­ных представлений о таинственных возможностях манипулятивных воздействий. Наш опыт ведения системной семейной психотерапии показал, что на первых сессиях не следует отражать эмоциональные реакции, анализировать мотивацию поведения участников сеанса, использовать оценочные суждения. С одной сторо­ны, это блокирует личностный рост клиентов, ставит их в явно неравные условия. С другой — усиливает механизм как индивидуальной, так и групповой психоло­гической защиты.

Мы пришли к выводу, что не следует также стимулировать членов семьи к ускоренному освоению навыков общения и анализа в ситуации «здесь и теперь», как это бывает в некоторых моделях групповой психотерапии. Это связано с тем, что желания высказаться и искать причину проблемы не в настоящем, а в про­шлом в обследованных семьях очень сильно выражено. Такой прием мы называем «плавным переводом анализа из ситуации «там-и-тогда» в ситуацию «здесь и те­перь».

Нами также разработана специальная программа психотерапевтических упражнений, целью которых является развитие навыков невербальной комму­никации, эмпатии, экспрессии своих переживаний, развития и обогащения ког­нитивных сценариев. Эта программа осуществляется либо на занятиях, которые проводятся параллельно с основной психотерапией, под руководством ко-тера-певта, либо дробно и последовательно в процессе самой системной семейной пси­хотерапии.

Техники второго этапа системной семейной психотера­пии

На втором этапе проводится реконструкция семейных отношений. Критерием того, что семья готова конфронтировать со своими неосознаваемыми проблема­ми, служат доверительность и свобода, с которой ее члены начинают рассказы­вать о себе, приводить факты, которые ранее вызывали у них выраженные негативные реакции. Используя свой личностный и профессиональный потенциал, психотерапевт последовательно фрустрирует различные подсистемы участников психотерапии. Для этого используются следующие приемы:

—изменение рассадки;

—разъединение членов семьи и объединение в новые коалиции;

—положительное подкрепление участников одних подсистем и блокировка других;

— анализ мыслей, чувств, поступков, возникающих «здесь и теперь».
Актуализация и структурирование полученного материала осуществляются с

помощью разыгрывания ролевых ситуаций и упражнений гештальт-терапии:

—«раундов»;

—диалога частей «Я» члена семьи;

—невербального диалога между участниками разных подсистем семьи. Исходя из конкретной ситуации, во время сеанса или в качестве заданий на

дом психотерапевт может дать семье специальные директивы. Выделим три их вида: прямые, метафорические и парадоксальные. Цель этих заданий:

— изменить поведение членов семей;

—придать дополнительный стимул к построению отношений психотерапевта с членами семьи;

—изучить реакции членов семьи при выполнении ими заданий;

—осуществить косвенную поддержку членов семьи, так как во время выполне­ния задания психотерапевт как бы незримо присутствует среди них.

Для успешности выполнения директив следует усилить мотивацию выполне­ния заданий. Для этого необходимо достичь согласия между членами семьи и пси­хотерапевтом в формулировании и достижении цели. Такая ситуация чаще воз­никает на поздних сеансах второго этапа семейной психотерапии. В этом случае задание дается в виде прямой инструкции. При косвенном инструктировании сле­дует обсудить все попытки разрешения ситуации, которые члены семьи предпри­нимали ранее. Каждый вариант решения нужно заканчивать словами: «Жаль, но и это не удалось...» После такого обсуждения участники, как правило, с большим доверием относятся к директивам психотерапевта.

Если члены семьи проявляют отчаяние, которое находит отражение в репли­ках по типу «Как нам плохо!», психотерапевт соглашается с ними: «Да, вам пло­хо!» Тогда происходит объединение на основе эмоции отчаяния. В случае выра­женного сопротивления психотерапевт сопровождает свое задание словами: «Это настолько несущественно, что об этом не стоит и говорить». Для семей, которые радуются крутым переменам в своей жизни, следует подчеркнуть особую важ­ность задания. Успеху его выполнения способствует проявление психотерапев­том власти. Для этого он принимает роль компетентного эксперта: «Я очень хоро­шо это знаю...», «Весь мой опыт говорит...», «В таких случаях известный амери­канский психотерапевт Сальвадор Минухин делает так-то...». Если психотерапевт полагает, что задание слишком неожиданно или может представлять угрозу ги­пернормативным установкам членов семьи, то директиву следует предварить та­кими словами: «Я хочу просить вас сделать нечто, что может показаться глупым, но я все равно хочу попросить вас сделать это».

Формулировки должны быть четкими, понятными, конкретными. Необходи­мо следить за реакциями членов семьи, побуждать их к усвоению задания. Можно попросить участников психотерапии повторить словесные инструкции психоте­рапевта.

Примеры прямых директив. Если психотерапевт замечает, что во время сеанса образуется коалиция, например, между бабушкой и внучкой, а мать девочки при этом лишается всякого влияния на дочь, можно попытаться изменить эту ситуа­цию, поскольку длительное ее переживание в семейной жизни обусловило симп­томы невроза у девочки. Психотерапевт дает задание девочке сделать что-то, очень не нравящееся бабушке, а мать получает задание защищать дочь во что бы то ни стало. Результатом такого взаимодействия может быть увеличение дистанции между бабушкой и внучкой.

В случае конфликтных отношений между представителями подсистем семьи, например, в случае матери, которая негативно относится к дочери при том, что отец либо не бывает дома допоздна, либо пассивно наблюдает за их ссорами, мож­но предложить «построить им стенку». Психотерапевт во время сеанса лишает возможности мать и дочь общаться между собой: «Если хотите сказать что-либо друг другу, то делайте это через отца». Дома на протяжении определенного време­ни им предлагается не общаться друг с другом, а все свои пожелания также пере­давать через отца. Выполнение таких заданий приводит к ликвидации конфликта и, кроме того, активизирует роль отца, который, быть может, впервые осознает, что от него многое зависит, и это начинает ему нравиться.

Чтобы улучшить эмпатические способности матери, которая находится в симбиотической связи с ребенком, помочь ей установить дистанцию с ним и принять его автономность, ей можно предложить задание на дом: спрятать от ребенка ка­кую-нибудь вещь, чтобы на ее поиски он тратил не более десяти и не менее пяти минут. Мать должна повторять это задание до тех пор, пока не добьется успеха. В случае депрессивных реакций у участников психотерапии им могут быть предложены серии заданий, которые требуют активности. Например, психотера­певт говорит: «А тебя я сейчас попрошу исполнить роль хронометриста, ты бу­дешь считать про себя, сколько времени говорит каждый. Потом сообщишь ре­зультат». Выполнение такого задания может вызвать у исполнителя эмоции раз­дражения и даже гнева, что, в конечном счете, ослабит депрессивную реакцию. Метафорические задания. Такие задания строятся на поисках аналогий между событиями, поступками, которые, на первый взгляд, очень различны.

Блестящий пример метафорических заданий, которые применял в своей рабо­те Милтон Эриксон, приводит Джей Хейли. Супружеская пара испытывает разочарование от монотонности своих сексуальных отношений, од­нако не решается прямо их обсуждать. Тогда психотерапевт придумывает анало­гию половому акту — процедуру совместного обеда. «Как вы обедаете?», «Случа­ется ли вам, обедая вдвоем, получить удовольствие от еды?» - такие вопросы психотерапевт задает супругам. Затем он побуждает обсудить аспекты трапезы, которые могут напоминать половую жизнь. Например, он может сказать: «Иногда жене перед едой хочется попробовать приправ, возбуждающих аппетит, и есть медленно. В то время как муж любит сразу накинуться на картошку с мясом».

Или: «Некоторые мужья хвалят своих жен за то, что все так красиво приготовле­но, а другие совсем не обращают на это внимания, и поэтому их жены совсем не стараются». Далее можно перевести разговор на какую-нибудь нейтральную тему, чтобы не испугать участников психотерапии, а затем коснуться и других аспектов обеда: «Некоторым нравится обедать при свечах, в то время как другие любят яр­кий свет, при котором все видно». Под конец такого обсуждения психотерапевт должен дать задание супругам пообедать вместе. Они должны выбрать ночь, ког­да останутся вдвоем, и вместе приготовить приятный обед; необходимо с уваже­нием отнестись к вкусам друг друга, и они должны говорить только о приятных аспектах пирушки, а не о дневных заботах. Жена должна постараться возбудить аппетит мужа, а он, в свою очередь, обеспечить все, чтобы порадовать ее. Если обед проходит хорошо, то само переживание радости общения приведет супругов к по­ловому акту. Стимул к изменению деятельности, таким образом, работает на нео­сознаваемом уровне, а изменившееся поведение в дальнейшем приводит к расши­рению осознания супругами своего опыта.

Парадоксальные задания. В данном случае психотерапевт дает такие инструк­ции, чтобы члены семьи воспротивились их исполнению и тем самым изменили свое поведение в нужном направлении. Применение таких техник оправдано в случаях выраженного сопротивления терапевтическим изменениям. Задания мо­гут быть даны всей семье и ее отдельным подсистемам. Инструкции всей семье требуют очень тщательной подготовки и контроля за их исполнением.

В качестве примера парадоксального задания супружеской подсистеме приве­дем тот, который мы часто используем в своей практике. Супружеской паре, кото­рая часто ссорится и решает конфликты неконструктивно, может быть дано зада­ние — по возвращении с работы в определенные дни ссориться не менее трех часов. Рациональное объяснение такого задания, которое терапевт дает супругам, — на­блюдать и изучать друг друга во время ссоры. Цель задания — уменьшить количе­ство ссор, так как люди не любят делать себя несчастными, если им это кто-то приказывает.

Каждое задание психотерапевта должно быть выполнено, за исключением ка­ких-либо объективных причин, которые препятствуют этому. Невыполнение по­буждает заняться анализом его причин, чтобы семьи смогли понять, что они сами несут ответственность за это и лишают себя возможности узнать о себе что-то но­вое и ценное.

Парадоксальные задания использовались нами и для прекращения психотера­пии, когда появлялась уверенность, что семейная система изменила функциони­рование и стала эффективно решать свои проблемы. Например, психотерапевт, до последнего времени игравший внешне незаметную роль и налаживавший комму­никации между подсистемами, вдруг заявляет: «Никто из вас не знает вашу про­блему так хорошо, как я, поэтому делайте так-то и так-то...» Такой контраст в его поведении обычно вызывает у членов семьи протест, стремление сплотиться и пе­рестать посещать так резко «поглупевшего» врача.