Неиммуновоспалительные механизмы прогрессирования ХГН.
В соответствии с гипотезой Бреннера, по мере прогрессирования поражения почек функцию склерозированных нефронов берут на себя оставшиеся, что приводит к гипертрофии клубочкового аппарата почек, системной гипертензии и другим изменениям. В свою очередь, гиперфильтрация, выступая в роли дополнительного фактора вторичной альтерации, повреждает клубочки, способствуя их склерозированию.
Системная артериальная гипертензия также ведет к прогрессированию склеротических процессов в почечной ткани.
В патогенезе гиперлипидемии при ХГН рассматривается роль гипоальбуминемии, которая приводит к активизации синтеза липопротеидов в печени (преимущественно богатых триглицеридами - низкой и очень низкой плотности). Мезангиальные клетки, аккумулирующие значительное количество липидов, превращаются в так называемые "пенистые клетки", формирующие атероматозные бляшки в ткани почек. Существует прямая связь между переполнением мезангия липидами и гломерулярным склерозом, а также между концентрацией сывороточного холестерина и частотой гломерулярных повреждений. Гиперлипопротеидемия вызывает патологическую активацию мезангиальных макрофагов, что приводит к запуску иммунных механизмов гломерулонефрита, замыкая порочный круг.
Размеры повреждений ГБМ даже при самых активных вариантах ХГН намного меньше диаметра эритроцита с учетом его конформационных возможностей. Поэтому основное место проникновения эритроцитов в мочу - перитубулярные капилляры, т.е. гематурия имеет капиллярно-канальцевое происхождение. Это подтверждается наличием ранних воспалительно-дистрофических изменений перитубулярных капилляров при ХГН. Исключение составляют случаи некротических изменений в клубочках почки.
При изучении протеинурии важным является качественный состав белков в моче. В нормальной почке свободно фильтруются и реабсорбируются около 4 г/сут низкомолекулярных белков: альбумины, фрагменты легких цепей Ig, микроглобулины, гормоны - вазопрессин, инсулин, глюкагон, АКТГ, паратгормон, гормон роста), лизоцим, некоторые ферменты. Появление в моче высокомолекулярных белков (глобулинов, трансферринов и т.п.) свидетельствует о грубой мембранной патологии. Исключение составляет белок Тамма - Хорсвалла, секретируемый эпителием восходящей части петли Генле. В моче здоровых людей обнаруживается 30-60 мг/сут этого белка. Увеличение концентрации протеина и закисление мочи при воспалении приводят к его агрегации с образованием геля, являющегося матриксом почечных цилиндров.
Все перечисленные механизмы, в конечном счете, приводят к развитию нефросклероза.
Морфологические варианты ХГН:
1. Мембранозная нефропатия.
2. Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный).
3. Мезангиопролиферативный.
4. Минимальные изменения (липоидный нефроз).
5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).
6. Фибропластический (стадия нефросклероза).
Первичный идиопатический ГН–заболевание с первичным поражением почек.
Вторичный ГН – поражение почек в рамках системного или иных заболеваний, а также вследствие лечебных вмешательств.
Выделяют пролиферативные формы (характеризуются увеличением числа клеток в клубочке):
- мезангиопролиферативный;
- мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный) инепролиферативные формы (при которых поражаются слои клубочкового фильтра, образующие основной барьер для белков, а именно подоциты и базальная мембрана) –
- мембранозная нефропатия;
- болезнь минимальных изменений;
- фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Метод верификации диагноза- пункционная нефробиопсия.
Показаниями к нефробиопсии являются:
-уточнение морфологической формы;
- оценка активности;
-дифференциальная диагностика с системными заболеваниями соединительной ткани, быстропрогрессирующим ГН, амилоидозом.
В нефробиоптате при ХГН выявляются следующие морфологические изменения:
- мембранозный ГН– диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны);
- мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН– диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами, увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны;
- мезангиопролиферативныйГН – диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение площади мезангиального матрикса.
- ХГН с минимальными изменениями световая микроскопия не позволяет выявить какие-либо изменения, при электронной микроскопии – «слияние» (сглаживание) ножек подоцитов;
- фокально-сегментарныйгломерулосклероз (ФСГС)– сегментарное спадение капилляров менее чем в 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала;
- фибропластический ГН – исход всех гломерулопатий, характеризуется выраженностью фибротических процессов.
Дата добавления: 2015-11-28; просмотров: 601;