Ортодонтические аппараты комбинированного действия

С целью устранения морфологических и функциональных нарушений применяют аппараты комбинированного действия. Эти аппараты сочетают в себе активные и пассивные конструктивные элементы такие как: вестибулярные и оральные дуги; расширяющие пружины и винты; пружины для мезио-дистального и вестибулярного перемещения отдельных и групп зубов; накусочные площадки; окклюзионные накладки; наклонные плоскости; направляющие петли и т.п. Это могут быть одночелюстные аппараты межчелюстного действия и двучелюстные аппараты или моноблоки.

К одночелюстным ортодонтическим аппаратам межчелюстного действия относят следующие:

Пластинка на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью – представляет собой базисную пластинку с кламмерной фиксацией, механически действующим элементом – вестибулярной дугой (обычной, многозвеньевой или с давящими петлями) и наклонной плоскостью – функционально-направляющим элементом. В зависимости от показаний в конструкцию аппарата могут быть введены расширяющие элементы (винты или пружины), пружины для перемещения отдельных или групп зубов в различных направлениях.

Показанием с применению является прогнатический дистальный прикус – по классификации Л.П. Григорьевой, II₁ – по классификации Э. Энгля, прогнатия – по Д.А. Калвелису, дистальный прикус – по А.И. Бетельману.

Вестибулярная дуга изменяет наклон верхних фронтальных зубов в оральном направлении при условии наличия места, а также задерживает рост фронтального участка. Наклонная плоскость способствует мезиальному смещению нижней челюсти и изменению наклона нижних фронтальных зубов при их ретрузии; при необходимости возможно разобщение прикуса в боковых участках и стимуляция зубоальвеолярного удлинения (при глубоком резцовом перекрытии).

Аппарат Брюкля-Рейхенбаха (пластинка на нижнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью) можно отнести к аппаратам комбинированного действия, если в процессе лечения прибегают к активации вестибулярной дуги. Активация вестибулярной дуги показана при наличии промежутков между нижними фронтальными зубами или их вестибулярном наклоне. В таких случаях фрезой выбирают пластмассу из-под перемещаемых зубов.

К двучелюстным аппаратам комбинированного действия относят моноблоки. Моноблоки подразделяют на открытые и закрытые в зависимости от того, закрыты ли пластмассой небо и фронтальные участки верхней и нижней челюстей.

К закрытым моноблокам относят активатор Андрезена-Гойпля, активатор Вундерера, бимаксилятор Макари, активатор Эшлера, активатор Петрика.

К открытым моноблокам относят бионатор Янсон, активатор Кламмта, бионатор Бальтерса, устройствоХорошилкиной-Токаревича, устройство Хорошилкиной-Зубковой и др.

При величине сагиттальной щели более 7 мм лечение и соответственно определение конструктивного прикуса идет поэтапно: 1 этап – смещение на 5 мм и т.д.

Активатор Андрезена-Гойпля (рис. 57). Андрезен и Гойпль предложили съемный, функционально направляющий двучелюстной аппарат, предназначенный для лечения дистального прикуса. Он представляет собой две базисные пластинки для верхней и нижней челюстей, которые соединены между собой в один блок по линии окклюзии в положении конструктивного прикуса. При необходимости в конструкцию аппарата они вводили вестибулярную дугу, расширяющие пружины или винты, толкатели и другие элементы.

В последующем эту конструкцию стали применять для лечения мезиального прикуса, вертикальных и трансверзальных аномалий, вводя в конструкцию аппарата необходимые приспособления.

Принцип метода лечения дистального прикуса активатором заключается в фиксации перемещенной нижней челюсти в выдвинутом положении и стимулировании ее роста, особенно в области суставных головок; в создании условий для задерживания роста верхней челюсти; в нормализации функции жевательных и мимических мышц; в изменении положения зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с помощью множественных направляющих плоскостей, винта или пружины Коффина и вестибулярной дуги для верхних резцов. Введение в конструкцию функционально-направляющих и механически действующих элементов позволяет причислять её к аппаратам сочетанного действия.

Рис. 57. Активатор Андрезена-Гойпля.

Моноблоковые аппараты днем почти не применяются, так как они затрудняют речь, ими лучше пользоваться только во время сна. Поэтому аппарат используют для лечения в течении 3 – 4 лет, иногда до 5 – 7 лет. Перемещение нижней челюсти вперед при дистальном прикусе уменьшает сагиттальную щель между фронтальными зубами, облегчает смыкание губ и препятствует прикусыванию и сосанию нижней губы, соприкосновению кончика языка с губами, а, следовательно, способствует нормализации глотания и дыхания. Сила сокращающихся мышц, которые прикрепляются к нижней челюсти, сила действия винта и вестибулярной дуги активатора способствуют нормализации роста челюстей и положения зубов.

При лечении дистального прикуса с целью задержки роста верхней челюсти выступы пластмассы (множественные направляющие плоскости, расположенные в боковых участках) должны плотно прикасаться к мезиальным поверхностям верхних зубов. А на нижней челюсти для стимуляции ее сагиттального роста – к дистальным поверхностям. Они также стимулируют мезиальное смещение нижней челюсти.

Под давлением пластмассы нижние резцы могут наклоняться вперед, это показано только при их ретрузии. При вертикальном расположении нижних резцов для предотвращения их вестибулярного отклонения изготавливают пластмассовый капюшон, который перекрывает их вестибулярную поверхность на 1/3. При вестибулярном наклоне нижних резцов показано изготовление нижнечелюстной вестибулярной дуги, которая будет способствовать изменению их наклона в оральном направлении. В таких случаях необходимо выбирать пластмассу из-под перемещаемых зубов.

Отличием активатора для лечения мезиального прикуса является использование нижнечелюстной вестибулярной дуги для задержки роста фронтального участка. Множественные наклонные плоскости для апроксимальных поверхностей боковых зубов располагаются на верхней челюсти с дистальной стороны, а на нижней – с мезиальной.

При глубоком прикусе спиливают окклюзионные накладки в области премоляров и моляров. Разобщение прикуса в боковых участках стимулирует их вертикальный рост, т.е. приводит к зубоальвеолярному удлинению. Разобщение прикуса возможно от 2 до 6 мм, однако применяется разобщение не более 3 мм.

При открытом прикусе, который обусловлен зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, окклюзионные накладки на этих зубах сохраняют и спиливают в области зубов, не имеющих контактов, т.е. во фронтальном участке. Это приводит к вколачиванию зубов в боковых участках и стимуляции зубоальвеолярного удлинения во фронтальном отделе.

При сочетании сагиттальных аномалий прикуса с патологией в трансверзальной плоскости в конструкцию аппарата вводят винт с одной направляющей. Окклюзионные накладки сохраняют для разобщения прикуса.

При наличии расширяющих элементов распил активатора проводят или вдоль небного шва, или секторально.

Активатор Вундерера предназначен для лечения мезиального прикуса. Он состоит из двух пластинок (для верхней и нижней челюстей); окклюзионных накладок на боковые зубы; вестибулярной дуги для нижних фронтальных зубов; специального винта Вайзе или винтов других конструкций (рис. 58).

Рис. 58. Активатор Вундерера.

Вестибулярную дугу для нижних резцов используют для фиксации активатора и изменения их наклона в оральном направлении; вестибулярная дуга в области верхних фронтальных зубов оттесняет верхнюю губу от зубов и уменьшает ее давление на них. При активировании винта Вайзе давление передается на фронтальный участок верхней зубной дуги в мезиальном направлении, а на фронтальный участок нижней зубной дуги – в дистальном.

Наилучших результатов лечения удается достичь при сочетании мезиального прикуса с открытым или с незначительным по глубине обратным резцовым перекрытием, так как окклюзионные накладки способствуют зубоальвеолярному укорочению в этих участках зубных дуг.

Распиливают аппарат в горизонтальной плоскости.

Активатор Эшлера. Предложен для лечения мезиального прикуса. Он имеет два винта и двучелюстную вестибулярную дугу. В подъязычной области располагают двойные проволочные петли (диаметр проволоки 0,8-0,9 мм), опирающиеся на зубы и меньше ограничивающие функцию языка и боковые движения нижней челюсти, чем базис активатора, выполненный в этом участке из пластмассы (рис. 59).

Односторонний активатор Эшлера. Предназначен для лечения перекрестного прикуса. Имеет винт, вестибуляную дугу для верхних резцов, пружинящую лингвальную скобу для одностороннего расширения нижнего зубного ряда, щечные проволочные петли для сужения нижнего зубного ряда на стороне привычного смещения нижней челюсти и сужения верхнего зубного ряда с противоположной стороны. Благодаря этим механически действующим элементам и соответствующей коррекции активатора становится возможным исправить асимметрию зубных рядов и устранить привычное смещение нижней челюсти.

Открытый активатор Кламмта (рис. 60). Был предложен для лечения аномалий положения фронтальных зубов при нейтральном прикусе и при сагиттальных аномалиях в сочетании с вертикальными и трансверзальными. Он представляет собой открытый моноблок облегченной конструкции с проволочными дугами, пружинами и другими приспособлениями.

В области фронтальных зубов и небного свода пластмасса отсутствует, что значительно увеличивает пространство для языка и облегчает функции зубочелюстной системы. Такой аппарат не затрудняет речь и им можно пользоваться не только ночью, но и в дневное время.

Основные детали активатора Кламмта:

- 2 пластмассовых оральных щита, прилежащие к зубоальвеолярным участкам верхней и нижней челюстей от клыка до последнего моляра,

- окклюзионные накладки на боковые зубы, покрывающие 2/3 жевательных поверхностей,

- небный бюгель в виде одинарной пружины Коффина,

- вестибулярные дуги для верхних и нижних фронтальных зубов, заканчивающиеся в виде горизонтально расположенных U-образных изгибов (по типу проволочных вестибулярных щитов) для отведения щек и предупреждения закусывания слизистой оболочки). Концы вестибулярных дуг вводят между 3 и 4 зубами в пластмассовые детали активатора.

По показаниям в конструкцию аппарата вводят также: губные пелоты, петли для отведения языка, протрагирующие пружины (толкатели), полудуги (вестибулярные или оральные).

Рис. 60. Разновидности открытого активатора Кламмта.

Открытые активаторы по показаниям изготавливают с множественными направляющими плоскостями или без них.

При изготовлении открытого активатора Кламмта для лечения протрузии верхних фронтальных зубов и дистального прикуса с наличием сагиттальной щели до 7 мм резцы устанавливают в краевом смыкании.

Открытый активатор для лечения дистального прикуса, сочетающегося с ретрузией верхних фронтальных зубов, отличается тем, что для исправления наклона зубов и перемещения нижней челюсти вперед делают пружины, оказывающие давление на небную поверхность верхних фронтальных зубов и отодвигающие боковые резцы латерально. Для стимулирования роста нижней челюсти Кламмт ввел в конструкцию нижнегубные пелоты, такие же, как в регуляторе функции Френкеля.

Открытый активатор для лечения мезиального прикуса изготавливают при максимальном сдвиге нижней челюсти назад. Небный бюгель открывают кзади. Лингвальная дуга должна отстоять от резцов на 1 мм.

Открытый активатор для лечения одностороннего перекрестного прикусаимеет с одной стороны направляющие плоскости, а в области аномалийно расположенных зубов пластмасса не прикасается к зубам, которые необходимо перемещать в оральном направлении.

Открытый активатор для леченияоткрытого прикуса делают с учетом основной разновидности аномалии прикуса (нейтральный, дистальный или мезиальный). Его изготавливают с направляющими плоскостями. Язык отстраняют от зубов с помощью проволочных петель, которые располагают в области вертикальной щели между резцами.

Контроль усвоения темы:

1. Аппараты комбинированного действия.
2. Аппарат Брюкля.
3. Активатор Андрезена – Гойпля.
4. Открытый Активатор Кламмта.

Консультация (тематическая) 1.

Контроль исходного уровня знаний:

1.Понятие об аппаратах комбинированного действия.

2.Классифицировать аппараты:

а) Аппарат Брюкля

б) Активатор Андрезена – Гойпля

в) Открытый Активатор Кламмта.

г) Пластинка Хургиной.

Бионатор Бальтерса (рис. 61). Применяют для лечения:

1) сужения зубных рядов, протрузии фронтальных зубов и глубокого прикуса,

2) открытого прикуса,

3) мезиального прикуса.

Рис. 61. Разновидности бионатора Бальтерса.

Основные детали бионатора:

1- боковые пластмассовые щиты, покрывающие язычные и небные поверхности боковых зубов обеих челюстей до дистальных поверхностей первых постоянных моляров, которые соединены во фронтальном участке нижней челюсти с язычной стороны для увеличения опоры аппарата. Щиты препятствуют прокладыванию языка в межокклюзионное пространство боковых участков челюстей,

2- небный бюгель, изогнутый кзади в первых двух видах аппарата и вперед в третьем,

3- опорой в бионаторе 1 и 2 вида служат окклюзионные накладки на верхние молочные моляры или премоляры, которые отходят от боковых пластмассовых щитов. В бионаторе 3 вида окклюзионные накладки изготавливают на нижние молочные моляры,

4- вестибулярные назубные дуги с петлевидными отростками в боковых участках для отведения щек и предотвращения втягивания слизистой оболочки щек в межокклюзионное пространство. Они должны отстоять от альвеолярных отростков на 2 мм.

Для устранения дистального прикуса вестибулярная дуга изготавливается на верхний зубной ряд, а для лечения мезиального – на нижний. В бионаторе 2 вида во фронтальном участке изготавливают язычный щит, который отодвигает язык от зубных рядов при вредных языковых привычках. По показаниям в конструкцию бионатора могут быть введены пластмассовые щиты для отведения щек или пелоты – для отведения губ, съемный щит в виде вестибулярной пластинки препятствует ротовому дыханию и вредным привычкам сосания пальцев и посторонних предметов. Бионатор предупреждает втягивание щек и губ между зубными рядами, способствует правильному смыканию губ, нормализует положение языка, зубов и нижней челюсти.

Бионатор Янсон. В 1968 г. И. Янсон предложила конструкцию бионатора для лечения прогнатического дистального прикуса, при изготовлении которого нижняя челюсть выдвигается вперед с гиперкоррекций соотношения первых постоянных моляров.

Аппарат имеет:

1- два оральных боковых пластмассовых щита, которые соединены пластмассой во фронтальном участке нижней челюсти,

2- небный бюгель в виде пружины Коффина открытой вперед (изготавливается из ортодонтической проволоки диаметром 0,8-1,0 мм),

3- капюшон на нижнюю треть коронок резцов верхней челюсти,

4- вестибулярную дугу, которая переходит в щечные проволочные щиты для предотвращения давления щек и попадания слизистой в межокклюзионное пространство. В боковых участках дугу изгибают в виде прямоугольных или U-образных выступов с направлением вниз, назад, вверх и внутрь. Они должны отстоять от альвеолярных отростков на 2 мм, их вводят между 3 и 4 зубами в пластмассу межокклюзионного пространства.

При необходимости расширения зубных дуг бионатор распиливают сагиттально.

Принцип лечения бионатором Янсон тот же, что и при лечении бионатором Бальтерса, но с целью ускорения орального наклона резцов верхней челюсти передают давление стремящейся сместиться назад нижней челюсти на эти зубы, сдерживают рост верхней челюсти путем присоединения к бионатору на период сна пациента лицевой дуги с использованием внеротовой тяги. Концы лицевой дуги вводят в специальные металлические трубки, которые расположены в межокклюзионной пластмассе в области 4-х зубов на верхней челюсти.

Ф.Я.Хорошилкина и И.В.Токаревич разработали в 1985 г. устройство для лечения дистального(рис. 62)и мезиального прикуса.

Принцип метода заключается в защите зубных рядов от давления губ и щек, нормализации положения нижней челюсти, языка, зубов; торможении роста чрезмерно развитой челюсти. При определении конструктивного прикуса используется гиперкоррекция.

Устройство состоит, как и бионатор Янсон:

1- из двух оральных щитов, соединенных во фронтальном участке пластмассой,

2- окклюзионных накладок на боковые зубы верхней челюсти,

3- капюшона на верхние и нижние фронтальные зубы,

4- небного бюгеля,

5- различие заключается в форме вестибулярной дуги, изгибаемой из проволоки диаметром 1 мм, которая плотно прилегает к резцам верхней челюсти, в области клыков ее перегибают вниз и изготавливают крючки, после чего направляют назад, а на уровне передней трети 4-х зубов – вверх и заканчивают, как и в бионаторе Янсон, в виде проволочных щечных щитов,

6- на первые постоянные моляры изготавливают рукообразные пружины, которые перегибают на вестибулярную поверхность и заканчивают крючком для тяги,

7- резиновой тяги от крючков в области клыков верхней челюсти до нижних 6-х зубов.

Рис. 62. Устройство для лечения дистального прикуса Хорошилкиной-Токаревича.

При необходимости используют лицевую дугу и внеротовую тягу, аналогичную имеющейся в бионаторе Янсон.

Устройство Ф.Я.Хорошилкиной и Л.П. Зубковой (рис. 63) предназначено для лечения мезиального прикуса в период смены зубов и представляет собой открытый активатор, выполненный из пластмассы.

Рис. 63. Устройство Ф.Я.Хорошилкиной и Л.П. Зубковой.

Состоит из базиса для верхней и нижней челюстей, соединенного окклюзионными накладками в области жевательных поверхностей боковых зубов обеих челюстей. Передний участок свода неба и зубоальвеолярная дуга в области резцов и клыков верхней челюсти не покрыты пластмассой, а соединены только в области нижней зубной дуги. Два верхнегубных пелота, которые отстраняют верхнюю губу от альвеолярного отростка, стимулируют таким образом рост его апикального базиса. Пластмассовые небные пелоты способствуют вестибулярному перемещению верхних фронтальных зубов. Позади последних моляров в области бугров верхней челюсти расположены два пластмассовых пелота, соединенных с базисом с помощью пружинящих петель. Пелоты оказывают раздражающее действие на подлежащие ткани, за счет их давления в зонах роста верхней челюсти ускоряется ее рост, а также прорезывание постоянных моляров и мезиальное перемещение зубов верхней челюсти. Торможение роста нижней челюсти в переднем ее участке достигают путем применения назубной вестибулярной дуги, а в боковых участках – окклюзионных накладок на временные клыки и моляры, которые плотно прилегают к жевательной поверхности нижних зубов и слегка касаются вершин бугров верхних, что обеспечивает беспрепятственное мезиальное перемещение последних в процессе ортодонтического лечения. Давление верхней губы, вестибулярно отведенной с помощью верхнегубных пелотов, через активатор передается на нижнюю челюсть в постериальном направлении, что способствует задержке ее роста. Оттеснение мягких тканей щек от боковых участков челюстей осуществляют с помощью проволочных экранов – рамок, которые изгибают в боковых участках назубной вестибулярной дуги для нижней челюсти.