ЛИМФОГРАНУЛЕМА ВЕНЕРИЧЕСКАЯ

Лимфогранулема венерическая (син.: лимфогранулема паховая, Никола—Фавра болезнь, лимфогранулематоз вене­рический, четвертая венерическая болезнь) — венерическое заболевание, вызываемое хламидиями.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания Chlamydia trachomatis серогрупп LI, L2 и L3. Серологически да­ет перекрестные положительные реакции с другими типами. За­болевание чаще встречается в странах тропического климата. В России наблюдаются единичные случаи (завозные). Гистоло­гически отмечается неспецифическое воспаление с полями нек­роза, окруженными эпителиоидными клетками, и зоной грану-лематозной реакции ткани с большим количеством плазматических клеток. Инкубационный период составляет от 5 до 21 дня (чаще около 10 дней).

Клиническая картина. Заболевание проявляется ма­леньким папуловезикулярным элементом на месте внедрения инфекции (обычно на половых органах), который быстро исче­зает и может быть не замечен. Через некоторое время (обычно 1—4 нед) увеличиваются регионарные лимфатические узлы (па­ховые, малого таза). В отдельных случаях заболевание спонтан­но регрессирует через несколько месяцев, но чаще принимает хроническое течение с формированием пахового синдрома, от­мечаемого чаще у мужчин. Лимфатические узлы вначале твер­дые, напряженные, болезненные, вскоре сливаются, спаиваются с кожей с развитием зон флюктуации и вскрываются с выделе­нием серозно-гнойного, с геморрагическим компонентом экссу­дата. У женщин чаще наблюдается ректальный синдром, так как первичное поражение чаще локализуется во влагалище. Лимфа­тические узлы малого таза воспаляются с вовлечением в процесс окружающих тканей и развитием парапроктита и проктита, ко­торые приводят к структурам прямой кишки чаще на расстоя­нии 5—10 см от анального отверстия и множеству фистулезных ходов. Генитальный синдром может встречаться у обоих полов, проявляясь отеком половых органов, который может развиться через несколько недель или лет после инфицирования и привес­ти к слоновости вульвы и др. Комбинация элефантиаза с фисту-лезными ходами в области малого таза, ягодиц, половых орга­нов, прямой кишки и стриктурами уретры, прямой кишки и др. называется эстиоменом. Нередко такой процесс сопровождается деформацией половых органов ("саксофонный" половой член и др.). Возможны боли в суставах, небольшая лихорадка, спле-ногепатомегалия. В 2—10% случаев наблюдаются узловатая эри­тема, многоформная экссудативная эритема и другие экзантемы в периоды обострения процесса. Диагноз основывается на кли­нических данных, подтвержденных РИФ с использованием мо-ноклональных антител или биопсии лимфатического узла. Диф­ференциальный диагноз проводят с пиодермией, туберкулезом, сифилисом, паховой гранулемой, лимфогранулематозом.

Лечение: хлортетрациклин — по 500 мг 4 раза в день в те­чение 14 дней, доксициклин и другие антибиотики. По показа­ниям — хирургическое лечение (инцизия или эксцизия лимфа­тических узлов и др.).

ДОНОВАНОЗ

Донованоз (син.: донованоз, гранулема венерическая, пятая венерическая болезнь) — венерическое заболевание, вызываемое тельцами Донована (Donovania granulomatis) — грамотрицательными бактериями.

Этиология и патогенез. Бактерии (тельца Донована) паразитируют внутри макрофагов и легко выявляются в соскобах ткани при окраске по методу Романовского—Гимзы. Зара­жение происходит половым путем, постоянного иммунитета не вырабатывается. Заболевание встречается преимущественно в странах с тропическим климатом. Инкубационный период со­ставляет от нескольких дней до 3 мес.

Клиническая картина. На месте внедрения возбуди­теля (чаще в области головки полового члена, половых губ) воз­никает островоспалительный узелок, который подвергается гнойному распаду с образованием сочной, ярко-красного цвета, мягкой на ощупь язвенной поверхности с зернистым, покрытым скудным отделяемым дном и неровными приподнятыми края­ми, почти безболезненной при пальпации. В результате перифе­рического роста язвенные участки увеличиваются. Различают яз­венную, веррукозную, цветущую, некротическую, склерозирующую формы. Реакция регионарных лимфатических узлов зави­сит от формы процесса. Общее состояние больных нарушается незначительно. Течение болезни хроническое. В запущенных случаях возможны развитие стеноза заднего прохода, уретры, влагалища, элефантиаз. Диагноз основывается на клинических и микробиологических данных. Дифференциальный диагноз про­водят с мягким и твердым шанкрами, туберкулезом.

Лечение: антибиотики (левомицетин, биомицин, ауреомицин).

ГОНОРЕЯ

Гонорея — высокоинфекционное заболевание, передающееся половым путем. Поражает в первую очередь половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым эпителием (уретру, цервикальный канал, нижнюю часть прямой кишки, конъюнк­тиву глаза и др.); слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием (влагалище, вульва), а кожа в патологиче­ский процесс вовлекаются редко. В то же время вульва и влага­лище в детском возрасте весьма восприимчивы к гонококковой инфекции.

Как правило, гонорея передается половым путем (обычно прямым) и лишь иногда непрямым (через общую постель, ноч­ные горшки, полотенца, медицинские инструменты и т. д.). Бы­товым путем (через общие предметы туалета и т. д.) инфекция передается менее чем в 1% случаев. Новорожденные инфициру­ются при прохождении через родовые пути больной матери.

Социальная значимость гонореи обусловлена высоким уров­нем ее заболеваемости, частыми осложнениями и неблагоприят­ным влиянием, которое она оказывает на демографические показатели, существенно повышая частоту мужского и женского бесплодия.

Высокая распространенность гонореи в настоящее время обу­словлена как особенностями возбудителя (в частности, увеличе­нием его устойчивости к противомикробным средствам в связи с их бесконтрольным приемом и самолечением), так и социаль­ными факторами:

— демографическими сдвигами с увеличением численности взрослого населения молодого возраста, в том числе оди­ноких лиц; повышением частоты разводов; продлением периода половой активности населения;

— социальными катаклизмами (локальные войны, стихийные бедствия и т. д.);

— социально-экономическими факторами (увеличение численности городского населения, увеличение свободного времени, международный туризм и т. д.);

— неблагоприятными экономическими условиями: безрабо­тицей, материальной необеспеченностью, недоступностью лекарственных средств из-за их высокой стоимости и т. д.;

— особенностями поведения и сексуальной ориентированности отдельных представителей общества (употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем, проституция, гомосексуализм, наличие групп повышенного риска зара­
жения, куда входят военнослужащие, моряки, беженцы, иммигранты, сезонные рабочие, туристы, криминальные элементы и т. д.).

Источником заражения гонореей чаще всего являются боль­ные гонореей, не знающие о наличии у них инфекции, практи­кующие частые половые связи с постоянной сменой половых партнеров и не использующие средств индивидуальной профи­лактики вензаболеваний (презервативы и т. д.). Благоприятству­ют инфекции анатомо-физиологические особенности организма (широкое наружное отверстие уретры, эпи- и гипоспадия и др.). Важный фактор риска заражения гонореей — молодой возраст (до 80% больных гонореей — лица от 15 до 29 лет) со свойствен­ной ему высокой половой активностью, половой жизнью вне брака, частой сменой половых партнеров, социально-экономи­ческой неустроенностью и т. д. Если в целом среди больных го­нореей обычно преобладают мужчины, то среди подростков — женщины. При однократном половом контакте с женщиной, больной гонореей, мужчина инфицируется в 17—20% случаев, женщина же после однократного полового контакта с больным мужчиной — примерно в 80% случаев, что обусловлено анатомо-физиологическими, биохимическими и гормональными осо­бенностями женского организма.

Из-за общности путей передачи инфекции от 33,8 до 61% больных гонореей заражены двумя и более возбудителями ин­фекций, передающихся половым путем (ИППП) — смешанная инфекция. Наиболее часто выявляется гонорейно-хламидийная инфекция, а так называемый постгонорейный уретрит в 80% случаев обусловлен хламидиями.

Этиология и патогенез. Возбудитель гонореи — Meisseria gonorrhoeae, открыт в 1879 г. А. Нейсером. Входит в семейство Neisseriaceae, род Neisseria, является грамотрица-тельным парным кокком длиной от 1,25 до 1,6 мкм и от 0,7 до 0,8 мкм в поперечнике, имеет форму кофейных зерен, обращен­ных вогнутой поверхностью друг к другу. Гонококки имеют трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью. Обычно гоно­кокки располагаются внутриклеточно группами. Вирулентные гонококки на поверхности наружной мембраны содержат нити-пили, с помощью которых прочно фиксируются на эпителиаль­ных клетках. Пилям приписывается также передача генетиче­ской информации. Гонококки способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно, в зависимости от того, экспрессируются ли гены пилей, что в свою очередь ре­гулируется различными типами гонококковых протеинов. Трех­слойная наружная мембрана гонококков содержит несколько классов протеинов, в том числе протеин 1 (идентифицировано 24 серовара протеина IA и 32 серовара протеина 1В; гонококки с протеином IA чаще ассоциируются с диссеминированной гоно­кокковой инфекцией, а с протеином 1В — с резистентностью к антибиотикам), протеин II (способствующий лучшему прикреп­лению гонококков друг к другу и к различным типам эпители­альных клеток, но не всегда экспрессирующийся; при его отсут­ствии гонококк формирует "прозрачные" колонии, чаще встре­чающиеся при диссеминированной гонококковой инфекции и ассоциированные с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови), протеин III (снижающий бакте­рицидную активность сыворотки крови путем экспрессии бло­кирующих антител).

Попавшие на поверхность слизистой оболочки гонококки с помощью пилей и участков локализации протеина II прочно фиксируются на эпителиальных клетках и через межклеточные пространства достигают подэпителиальной соединительной тка­ни, вызывая воспалительную реакцию с выделением содержаще­го гонококки гнойного экссудата. Время, необходимое для раз­вития воспалительной реакции в ответ на внедрение гонококков в подэпителиальную ткань (инкубационный период), варьирует °т 12 ч до 3 мес (в среднем у мужчин оценивается в 3—4 дня, у женщин симптомы эндоцервицита наступают через 10 дней). При смешанной гонорее инкубационный период увеличивается. Гонококковая инфекция распространяется по протяжению (per continuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т. д. Возможен также ретроградный занос гонококков в полость мат­ки или придаток яичка при антиперистальтических движениях матки или семявыносящего протока. Изредка бывает гематоген­ная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом, проявляющимся гонококковой септицемией и септикопиемией.

Инвазия гонококков сопровождается иммунными реакциями. Клеточный иммунный ответ, характеризующийся сенсибилиза­цией лимфоцитов к гонококковому антигену в РБТЛ, РТМЛ и РАЛ, нарастает с увеличением продолжительности течения ин­фекции. В сыворотке крови выявляются противогонококковые IgA, IgG, IgM. Местный клеточный иммунный ответ выражается пролиферацией иммунокомпетентных клеток в слизистой обо­лочке половых органов, продуцирующих секреторные IgA, IgG, IgM, которые выявляются в секрете предстательной железы, се­менной жидкости, цервикальном отделяемом и т. д. Несмотря на высокий титр специфических антител, значительная часть переболевших гонореей заражается ею повторно.

Ассоциация гонококков с другими возбудителями ИПППобусловливает изменение иммунного ответа на инфекцию, уси­ливает патогенность каждого микроба, при этом один из возбу­дителей может персистировать, например, в трихомонадах. В та­ких случаях гонорея обычно течет торпидно. Именно при тор-пидной гонорее часто выявляются гонококки с измененными тинкториальными и морфофункциональными свойствами, L-формы гонококков, штаммы с внехромосомными генетически­ми элементами (плазмидами, умеренными фагами, транспозонами и др.). В частности, плазмиды как факторы быстрой адапта­ции микроорганизма к изменяющимся условиям среды опосре­дуют присутствие пилей, выработку (3-лактомазопродуцирую-щих, хинолоноустойчивых штаммов и штаммов с множествен­ной лекарственной устойчивостью.

Классификация. Выделяют гонорею свежую (с давно­стью до 2 мес), которая по течению делится на стадии: ост­рую, подострую и торпидную (малосимптомную), хрониче­скую (с давностью свыше 2 мес), обычно протекающую тор­пидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов, а также латентную гонорею, при которой носительство гоно­кокков на поверхности слизистой оболочки не вызывает вос­палительной реакции.

Патоморфологически при свежем гонорейном уретри­те наблюдаются диффузные экссудативные изменения в эпите­лии уретры (иногда вплоть до полного разрушения его на от­дельных участках, инфильтрация субэпителиального слоя преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами, резкое рас­ширение сосудов стромы и т. д.). При хроническом гонорейном уретрите наряду с экссудативными изменениями возникают пролиферативные: воспалительные инфильтраты в субэпители­альном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический эпителий уретры на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия и стриктура уретры. Клиническая картина

Гонорея у мужчинпротекает в форме переднего или тотально­го уретрита. Свежий острый передний гонорейный уретрит ха­рактеризуется режущими болями в начале мочеиспускания, обильными гнойными выделениями желтоватого или коричне­ватого цвета, пачкающими белье, гиперемией и оте­ком губок уретры, болезненностью висячего отдела мочеиспус­кательного канала, мутной от гноя 1-й (200 мл) порцией мочи. Даже без лечения через 3—10 дней острый уретрит становится подострым с умеренными зудом и резями при мочеиспускании, необильными, преимущественно утренними серозно-гнойными выделениями, меньшей выраженностью гиперемии и отека гу­бок уретры. Торпидный уретрит следует за подострым или, как и подострый, развивается с самого начала. При свежем остром то­тальном гонорейном уретрите учащаются позывы на мочеиспус­кание, появляются резь и боль в конце акта мочеиспускания, терминальная гематурия, частые болезненные эрекция и поллюции, гемоспермия; моча мутнеет от гноя в обеих порциях. При свежем подостром или торпидном процессе эти симптомы менее выражены или отсутствуют, а 2-я порция мочи может быть про­зрачной. Хронический гонорейный уретрит течет торпидно или бессимптомно (через 3 мес — у 95% больных), обычно сопрово­ждаясь мягким или твердым инфильтратом, грануляциями и де-сквамацией уретры, а также эндоуретральными осложнениями, которые выявляются при уретроскопии (наиболее часто отмеча­ется комбинация этих поражений): при мягком инфильтрате слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, кровоточит; центральная фигура замкнута, неправильной формы; сосуди­стый рисунок смазан; при твердом инфильтрате она малоэла­стична, теряет блеск, бледная с сероватым оттенком; сосудистый рисунок отсутствует, центральная фигура зияет; исходом твердо­го инфильтрата может быть стриктура уретры; грануляционный уретрит проявляется гиперемией, рыхлостью, кровоточивостью слизистой оболочки с разрастаниями различной величины; десквамативный уретрит — наличием крупных островков белесоватого, желтоватого или жемчужно-серого цвета за счет метапла­зии и ороговения эпителия.

Осложнения гонорейного уретрита у мужчин:

— литтреитпроявляется гиперемией и отеком устьев желез и их зиянием (открытый аденит), они могут быть закупорены воспалительным ин­фильтратом и пальпироваться в виде плотных болезненных узелков (за­крытый аденит);

— морганит(воспаление лакун Морганьи) имеет проявления, сходные с литтреитом, но отличается более крупными азмерами, линейной фор­мой;

— колликулит(воспаление семенного бугорка) проявляется болями с ирра­диацией в верхнюю часть бедер, низ живота, поясницу, половой член, а также половыми расстройствами (ранней или поздней эякуляцией), при катаральном колликулите бугорок значительно увеличен, едва вмещается в просвет тубуса уретроскопа №23—25, отечен, ярко гиперемирован; слизистая разрыхлена и кровоточит; устья семявыносящих протоков не вид­ ны из-за отека; при интерстициальном колликулите бугорок также увели­чен в размере, но консистенция его более плотная, а цвет бледнее окру­жающего фона; атрофический колликулит проявляется значительным уменьшением бугорка в размере (менее 1/3 просвета тубуса), он сморщенный и светло-серый;

— поражения коживследствие экзогенного внедрения гонококков возника­ют редко в виде эрозий и изъязвлений диаметром от 0,5 до 2 см с венчиком гиперемии, которые носят немногочисленный характер, слегка бо­лезненны, чаще располагаются в области уздечки, кожи полового члена, лобка, бедер, покрываются корками, напоминая эктимы;

— тизонит(воспаление тизониевых желез) проявляется узелками диаметром 0,5—0,7 см, расположенными в подкожной клетчатке по одну или обе стороны от уздечки полового члена; окружающие ткани гиперемированы и отечны, при надавливании из выводных протоков выделяется капля гноя, при закупорке выводных протоков может возникнуть абсцесс железы;

- лимфангитнаблюдается при бурном течении гонорейного процесса; вос­паленный лимфатический сосуд прощупывается в виде плотного болез­ненного тяжа на дорсальной поверхности полового члена, кожа над ним иногда гиперемирована и отечна;

лимфаденит паховыйможет сопутствовать лимфангиту, при этом лим­фатические узлы увеличиваются, становятся болезненными, их гнойное расплавление наступает крайне редко;

парауретрит— воспаление парауретральных ходов, обычно не вызывает субъективных ощущений и маскируется гонорейным уретритом, лишь при внимательном осмотре можно заметить из отверстия хода выделение капли гноя; при остром процессе отверстие хода гиперемировано, отеч­но, а сам ход инфильтрирован и прощупывается в виде шнура, при закрытии отверстия хода может формироваться парауретральный абсцесс величиной с лесной орех;

периуретритразвивается вследствие внедрения гонококков в периуретральную клетчатку и кавернозное тело уретры (при слиянии нескольких псевдоабсцессов желез Литтре), пальпируется в виде плотного, болезнен­ного, без резких границ воспалительного инфильтрата, который приво­дит к затруднению мочеиспускания, болезненным эрекциям, искривле­нию полового члена кпереди, иногда — к формированию абсцесса, фиб­розу и стриктуре уретры;

куперит— воспаление бульбоуретральных желез; при остром воспалении развивается боль в промежности или абсцесс, который характеризуется пульсирующей болью, усиливающейся при дефекации, движении и дав­лении на промежность, сопровождается повышением температуры тела, учащением или затруднением мочеиспускания, вплоть до острой задерж­ки мочи; хронический куперит встречается редко, проявляясь либо уплотнением и болезненностью куперовой железы, либо обусловленными ее воспалением выделениями из уретры по утрам, ощущением тяжести и ноющими болями в промежности, усиливающиеся при длительном сиде­нии;

простатитострый встречается редко и проявляется выраженными сим­птомами заднего уретрита, учащением позывов на мочеиспускание при его затруднении, пульсирующими болями в промежности, общим недо­моганием, повышением температуры тела до 39°С; при пальпации вся железа или одна из ее долей увеличена, уплотнена, резко болезненна (паренхиматозный простатит) или в ней определяются болезненные узлы размером с горошину и более (фолликулярный простатит); при недоста­точном лечении острый простатит приобретает хроническое течение; простатит хронический может явиться исходом острого гонорейного про­статита, но значительно чаще встречается как первичнохронический и протекает с самого начала торпидно; связанные с ним субъективные рас­стройства проявляются симптомами, свойственными уретриту, с наличи­ем парестезии и болей в области промежности, крестца и прямой кишки (ощущение переполнения, тяжести, давления), усиливающихся при дли­тельном сидении, дефекации, езде в транспорте и т. д., иногда иррадиирующих в половой член, мошонку, крестец, поясницу. Функциональные расстройства при этом складываются из расстройства со стороны мочево­го аппарата (частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная задержка мочи и т. д.), расстройств половой функции (слабая эрекция; преждевременная эякуляция, утрата оргазма), расстройств со стороны нервной системы и психики (в форме вторичного неврастенического синдрома, бессонницы, повышенной утомляемости, снижения работо­способности, расстройства сердечной деятельности, неврологических бо­лей, исчезающих после излечения простатита). Примерно у 2/3 больных хронический гонорейный простатит протекает бессимптомно. При хро­ническом катаральном простатите, характеризующемся изолированным воспалительным процессом эпителия выводных протоков и лишь незна­чительной части железистых клеток, предстательная железа пальпаторно кажется неизмененной. При хроническом фолликулярном простатите воспалительный процесс распространяется на альвеолярный аппарат же­лезы, происходят более глубокие изменения в железистых дольках, кото­рые в результате нарушения оттока из них секрета растягиваются продук­тами воспаления, образуя псевдоабсцессы. При хроническом паренхима­тозном простатите, при котором поражается как железистая, так и межу­точная ткань, а воспалительный процесс занимает всю железу или боль­шую ее часть, пальпаторно определяется диффузное уплотнение и резкое увеличение в размерах всей железы или одной из ее долей. Без лечения хронический гонорейный простатит продолжается неопределенно долго, его течение сопровождается обострениями;

— везикулит— воспаление семенных пузырьков, его острая форма встречается редко и сопровождается высокой температурой тела, гематурией, иногда развитием эмпиемы; чаще диагностируется хронический гонорей­ный везикулит, который нередко протекает бессимптомно, проявляясь лишь пальпируемым в проекции семенного бугорка тестоватым продол­говатым тяжем, тянущимся вверх и в сторону от предстательной железы; в период обострения могут возникать коликообразные боли в тазу, уси­ливающиеся при половом возбуждении, иррадиирующие в заднюю урет­ру, промежность или прямую кишку, учащенные и болезненные поллю­ции, преждевременная эякуляция;

— эпидидимитострый начинается с резких болей в области яичка, повыше­ния температуры тела до 39—40°С, гиперемии и отека соответствующей стороны мошонки. В связи с выпотом в оболочки яичка (периорхиэпидидимит) или в связи с одновременным поражением придатка яичка (орхиэпидидимит) органы мошонки не контурируются. Острота стихает через 2—5 дней даже без лечения, и в области хвоста или тела придатка оп­ределяется плотный, слегка бугристый инфильтрат, часто замещающийся рубцом и вызывающий обтурационную аспермию, что наряду с развити­ем аутоагрессии по отношению к сперматозоидам служит причиной бес­плодия. В процесс может вовлекаться семявыносящий проток, который прощупывается в виде плотного болезненного шнура (деферентит), иногда весь семенной канатик превращается в болезненный тяж толщиной с палец (фуникулит). В последние годы гонорейные эпидидимиты нередко развиваются с самого начала подостро или торпидно. Эпидидимит хро­нический является конечной стадией острого эпидидимита. При этом происходит фиброзное уплотнение части или всего придатка нередко с рубцовой обструкцией протока и придатка яичка. Процесс течет бессимптомно с ощущением дискомфорта в мощонке во время обострения. При пальпаторном исследовании придаток яичка уплотнен, иногда увеличен в размере, болезненный, четко отграничен от яичка. Семенной канатик может быть утолщен, а семявыносящий проток увеличен в диаметре. При хроническом эпидидимите снижена оплодотворительная способность спермы, вплоть до бесплодия.

Гонорея у женщинхарактеризуется многоочаговостью и в по­давляющем большинстве случаев бессимптомностью (пока не разовьются осложнения — воспалительные заболевания органов малого таза). Именно поэтому только 10—20% женщин обраща­ются к врачу самостоятельно, остальные привлекаются к лечению после обнаружения гонореи у полового партнера, выявле­ния при профосмотрах или при обращении в связи с развитием осложнений.

Исходя из особенностей строения мочеполовых органов у женщин выделяют гонорею нижнего отдела:

— уретритвыявляется почти у 90% женщин, больных гоноре­ей. При свежем остром уретрите больные жалуются на бо­лезненность и жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания (уретроцистит); губки уретры гиперемированы, отечны, стенки уретры тестоватой консистенции, по­сле массажа уретры из нее выделяется капля гноя. При свежем торпидном и хроническом гонорейном уретритах субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, при­знаков воспаления губок уретры нет. В уретре может про­щупываться инфильтрация. Могут появляться скудные слизисто-гнойные выделения из наружного отверстия уретры;

— вагинит— воспаление стенок влагалища, развивается у бе­ременных, у женщин во время менопаузы и у девочек (вульвовагинит). В острой стадии беспокоят обильные выделения, зуд, жжение, покровы влагалища отечны, гиперемированы, особенно в сводах. При торпидном и хрониче­ском процессах клинические проявления выражены слабо или отсутствуют;

— эндоцервицит— воспаление шейки матки — наиболее частое проявление женской гонореи; при остром процессе жалобы на бели, влагалищная часть шейки матки отечна, гиперемирована, из цервикального канала выделения в ви­де ленты, вокруг зева ярко-красная эрозия; при хрониче­ском процессе имеет место легко вызываемая кровоточивость шейки матки, шейка матки уплощена, на ее поверх­ности формируется циркулярная фолликулярная эрозия, видны кисты шеечных желез, а выделения менее обиль­ные;

— бартолинит— воспаление больших желез преддверия, ча­ще бывает двусторонним, воспаление может ограничивать­ся только выводным протоком, захватывать просвет желе­зы или распространяться за ее пределы. При остром про­цессе проток железы пальпируется в виде болезненного тяжа или продолговатой припухлости тестоватой конси­стенции. При надавливании из него может выделяться гной. В случае нарушения оттока развивается ретенционная киста или ложный абсцесс.

Восходящая гонорея характеризуется:

эндометритом— воспалением слизистой оболочки матки, которое возни­кает вследствие проникновения гонококков из цервикального канала на эпителиальные клетки слизистой оболочки тела матки. В острых случаях появляются схваткообразные боли внизу живота, повышение температу­ры тела до 39°С, нарушения менструального цикла, маточные кровотече­ния, обильные слизисто-гнойные выделения из шеечного канала. Эндо­метрит может протекать и с менее выраженными симптомами: тупыми болями внизу живота, кровянистыми "мажущими" выделениями. Шейка матки зияет, выделения менее выражены. При пальпации матка увеличе­на, болезненна. При хроническом процессе нарушается менструальный цикл, выделения из шеечного канала скудные, чаще жидкие или слизи­стогнойные;

— сальпингитом— воспалением маточных труб, чаще двусторонним. Это са­мое частое проявление восходящей гонореи. Инфекция из цервикального канала и эндометрия распространяется не только на маточные трубы, но и на яичники (сальпингоофорит). Острый сальпингит и сальпингоофорит сопровождаются усилением болей, особенно при движении, физической
нагрузке, мочеиспускании, дефекации, температурой до 38—39°С, тошно­той, учащением мочеиспускания, задержкой стула, слизисто-гнойными, выделениями из шеечного канала, нарушением менструального цикла.

Хронические сальпингиты и сальпингоофориты характеризуются умерен­ной болезненностью в подвздошной области, слизистыми выделениями, нарушением менструального цикла. Сальпингит может вызвать стойкое бесплодие вследствие нарушения проходимости маточных труб и разви­тия спаек вокруг придатков; воспалительные заболевания органов малого таза, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов, могут при­вести к развитию внематочной беременности;

— пельвиоперитонитом— воспалением тазовой брюшины области малого таза. Больных беспокоят резкие, часто схваткообразные боли внизу живо­та, метеоризм, запоры, температура тела около 38—39°С. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина—Блюмберга резко выражен; СОЭ значи­тельно увеличена при нормальном количестве лейкоцитов крови.

Диагностика. Этиологический диагноз гонореи устанав­ливается на основании обязательного лабораторного обнаруже­ния гонококков в отделяемом уретры, цервикального канала, секрете половых желез, смывах из прямой кишки, из лакун миндалин и с задней стенки глотки (у пассивных гомосексуали­стов) и т. д.

У больных свежей острой и подострой гонореей, не получав­ших антибактериальных препаратов и не подвергшихся местно­му лечению дезинфицирующими средствами, гонококки обычно легко выявляются при бактериоскопии. При торпидной свежей и хронической гонорее выявление возбудителей облегчается комбинированной провокацией: внутримышечным введением гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел или 25 мкг пирогенала (биологическая провокация); инстилляцией уретры 0,5% раствором нитрата серебра или смазыванием у женщин уретры и шейки матки раствором Люголя на глицерине или 1—2% рас­твором нитрата серебра (химическая провокация); введением металлического бужа (механическая провокация); приемом ост­рой или соленой пищи (алиментарная провокация); менструаль­ная фаза — одна из самых ярких форм провокации у женщин. После комбинированной провокации исследуют 3 последовательно взятых мазка (выделения для анализа берут желобоватым зондом, который вводят на 2—3 см в глубь уретры), лучше — через 4 ч после мочеиспускания, иначе выделения из уретры могут быть смыты мочой. Окончательное заключение возможно толь­ко на основании окраски по Граму, причем при обнаружении типичных грамотрицательных диплококков внутри нейтрофи

Культуральный метод имеет ряд преимуществ перед прямой микроскопией при хронической гонорее, смешанной инфекции и у больных, ранее получавших лечение (неудачи лечения и ре­цидивы), а также при подозрении на анальный или оральный половой контакт. Именно после приема антибактериальных препаратов морфологические и тинкториальные свойства гоно­кокков могут настолько сильно измениться, что распознавание их с помощью микроскопии становится крайне затруднитель­ным. В таких случаях только культуральный метод позволяет оп­ределить вид обнаруженных при микроскопии микроорганиз­мов, отличить гонококки от других нейссерий и прочих грамот­рицательных кокков и коккобацилл, располагающихся в мазках подобно гонококкам. Посев производят на асцит-агар или безасцитные питательные среды, но не ранее чем через 5—7 дней после окончания приема антибактериальных препаратов. Выяв­ление гонококков, продуцирующих β-лактомазу, осуществляют с помощью чашечного, йодометрического и ацидометрического тестов. Гонококки также распознают с помощью реакции пря­мой иммунофлюоресценции. С этой целью фиксированные над пламенем спиртовки препараты (отделяемое уретры, цервикаль­ного канала, сок простаты и т. д.) предварительно окрашивают 1% спиртовым раствором эозина и метиленового синего, а затем обрабатывают раствором флюоресцирующей антисыворотки. При этом методе гонококки отличаются от других микроорга­низмов по характеру свечения. Генетическая идентификация го­нококков может проводиться с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В ее основе лежит амплификация (умножение) участка генома путем многократного копирования специфиче­ской для данного организма нуклеотидной последовательности.

Для выявления гонококков используют также иммунохимические методы; в частности, для экспресс-диагностики гонореи применяют метод встречного электроиммунофореза. При нем в качестве источника антигенов используется отделяемое уретры, Цервикального канала или секрет предстательной железы, а ис­точником антител служит гипериммунная антигонококковая сы­воротка. РСК (реакция Борде-Жангу), при свежей гонорее не применяют, так как она становится положительной через 3—4 нед после начала заболевания; непригодна она и для использо­вания с целью установления излеченности, ввиду того, что может оставаться положительной в течение 10 лет после перене­сенной гонореи. Реакция определения гонококкового антигена и внутрикожная проба с гонококковой вакциной, которые не­редко дают ложноположительные результаты, также не имеют существенного значения для выявления гонореи.

У мужчин для установления инфильтративных изменений уретры, наличия литтреита, морганита, колликулита чрезвычай­но важное значение имеет уретроскопическое обследование, у всех больных исследуется состояние предстательной железы и семенных пузырьков с микроскопией секрета, иногда проводит­ся УЗИ и цветная допплеровская сцинтиграфия. Важной частью топической диагностики является исследование мочи. При наи­более часто применяемой с этой целью пробе Томпсона больной мочится последовательно в два стакана, не прерывая струи мо­чи. Количество мочи в 1 порции должно быть тем больше, чем больше гноя в передней уретре; при торпидном свежем и хрони­ческом необострившемся гонорейных уретритах в 1 порции должно содержаться 40—50 мл. Помутнение 2-й порции мочи при пробе Томпсона означает, что гной в нее попал из задней уретры либо из предстательной железы и/или семенных пузырь­ков. Женщинам с целью исключения поражений матки и при­датков проводится мануальное исследование, диагностику пора­жений шейки матки и влагалища осуществляют с использовани­ем кольпоскопа.

Лечение больных свежей острой и подострой неосложненной гонореей проводится только этиотропными препаратами. Лечение больных свежей осложненной, свежей торпидной и хронической гонореей должно быть комплексным с использова­нием патогенетических методов терапии и этиотропных препа­ратов.

Основными антибиотиками для лечения гонореи остаются препараты группы пенициллина: бензилпенициллин вводят внутримышечно с 600 000 ЕД, затем по 300 000 ЕД через 3 ч, при свежей острой и подострой гонорее курсовая доза 3,4 млн ЕД, при свежей торпидной неосложненной, острой, подострой осложненной или хронической гонорее — 4,2—6,8 млн ЕД в зависимости от тяжести заболевания. Лечение свежего острого и подострого уретрита у мужчин возможно однократной дозой бициллина-3, равной 2,4 млн ЕД (по 1,2 млн ЕД внутримышечно в каждую ягодицу), в сочетании с приемом внутрь (за 30 мин до инъекции) этамида по 1,5 г через каждые 3 ч, на курс — 4,2 г. Данные об основных антибактериальных препаратах, используе­мых в настоящее время при лечении гонореи, представлены в табл. 21.

Для лечения гонореи, вызванной бета-лактомазопродуцирую-щими штаммами гонококка, применяют спектиномицин (тробицин), нетромицин (нетилмицин), аугментин, цефтриаксон, ифотаксим и др. При смешанной гонорейно-хламидийной ин­фекции применяют антибиотики тетрациклинового ряда, антибиотики-макролиды, фторхинолоны и рифампицин в дозах, аде­кватных для лечения хламидийной инфекции; при гонорейно-гарднереллезной — противогонококковые препараты в сочета­ли с метронидазолом (тинидазолом, тибералом); при гонорейно-трихомонадной — протистоцидные препараты применяют до или одновременно с противогонококковыми средствами; при гонорейной инфекции, смешанной с грибами рода Candida, од­новременно назначают пол неновые антибиотики (нистатин, леворин), азольные соединения (низорал, кетоконазол) или другие противодрожжевые препараты (ламизил, орунгал); гонорея у больных сифилисом лечится быстро всасывающимися антибио­тиками, такими как пенициллин или спектиномицин.

Иммунотерапия специфическая проводится гоновакциной внутримышечно с 300—400 млн микробных тел с интервалом в 1—2 дня; в зависимости от реакции дозу увеличивают на 150— 300 млн микробных тел, максимальная разовая доза 2 млрд мик­робных тел (на курс 6—8 инъекций); неспецифическая — пирогеналом, аутогемотерапией, лактотерапией, т-активином и т. д. Эффективно применение специфической и неспецифической иммунотерапии — гоновакцины и пирогенала в одном шприце. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.) об­ладают противовоспалительным и усиливающим активность ан­тибактериальных препаратов действием. Местное лечение при свежем торпидном и хроническом гонорейном уретрите у муж­чин проводится ежедневным промыванием уретры растворами перманганата калия (1 : 6000—1 : 10 000), хлоргексидина (1 : 5000). При мягком инфильтрате применяют инстилляции урет­ры 0,25—0,5% раствором нитрата серебра, 2% раствором протар­гола на 50% ДМСО или 1% раствором колларгола через день, на курс 6—8 процедур; при переходном и твердом инфильтратах — тампонаду по Вашкевичу с 2% раствором протаргола в глицери­не 2 раза в неделю (на курс 4—6 процедур) или вводят в уретру металлические бужи (через 1—2 дня, на курс 6—8 процедур). При катаральном колликулите используют введение в уретру кривых бужей или туширование семенного бугорка 10—20% рас­твором нитрата серебра 1 раз в 5—7 дней (на курс 5—7 проце­дур); при атрофическом колликулите используют кривые бужи, смазывание семенного бугорка кортикостероидными мазями. Стриктуру уретры лечат бужированием, инсталляциями лидазы, гидрокортизона, 30—40% ДМСО. При поражении кожи приме­няют теплые ванночки с перманганатом калия (1:10 000), фурацилином (1 : 5000), кремом тридерм. Простатит острый лечат этиотропными препаратами, через 1—2 дня назначают горячие микроклизмы, лакто-, гоновакцинотерапию, после стихания острых явлений — физиотерапия (ректальная диатермия, лазе­ротерапия и т. д.); простатит хронический и везикулит хрониче­ский — массажами предстательной железы (семенных пузырь­ков) — через день (на курс 12—15) в сочетании с физиотерапией (СВЧ-терапией, индуктотермией, магнитотерапией, лазеротера­пией и т. д.)- На этом фоне назначают иммунотерапию, ферментотерапию, препараты предстательной железы — раверон, простатитлен, сосудистые препараты (эскузан и др.), ректальные свечи с противовоспалительными, спазмолитическими, аналгезирующими средствами, а также с интерфероном (свечи вифе-рон), горячие микроклизмы с ромашкой. В середине или в кон­це курса присоединяют этиотропное лечение. Эпидидимит ост­рый лечат в стационаре, больному обеспечивается постельный режим, иммобилизация мошонки суспензорием, этиотропная и патогенетическая терапия: аутогемотерапия, ферментотерапия, новокаиновая блокада семенного канатика, на мошонку согре­вающий полуспиртовый компресс, УВЧ, электрофорез йодисто­го калия. При хроническом эпидидимите назначают продигио-зан, экстракт алоэ или стекловидное тело на пораженный при­даток яичка — электрофорез с ронидазой, в придаток вводят лидазу, фибринолизин, гидрокортизон.

Лечение гонореи у беременных проводится в стационаре бен­зил пенициллином, эритромицином, левомицетином или суль­фаниламидами. Во второй половине беременности курсовая до­за бензилпенициллина увеличивается в 1,5—2 раза. При торпидной свежей и хронической гонорее, а также при ее рецидивах гоновакцина может применяться с третьего триместра беремен­ности по 150—200 млн микробных тел. Местное лечение уретры и бартолинита должно проводиться на всех сроках бе­ременности, цервикального канала — только с помощью влага­лищных ванночек, без введения в него лекарств. Гонорею у де­тей лечат в стационаре бензилпенициллином по 50—200 тыс. ЕД через 4 ч, курсовая доза такая же, как и при лечении взрослых, или спектиномицин — 40 мг внутримышечно однократно. Им­мунотерапия назначается только детям старше 3 лет и проводит­ся гоновакциной; начальная доза от 50 до 100 млн микробных тел. Местное лечение проводится при сохранении воспалитель­ных явлений после окончания антибиотикотерапии.

К проявлениям экстрагенитальной гонореи относят:

— гонорейный проктит — поражение нижней трети прямой кишки, встре­чается у женщин и девочек, больных гонореей, а также у мужчин —пас­сивных гомосексуалистов. Субъективно иногда отмечаются зуд, жжение, тенезмы, запоры, могут быть выделения из прямой кишки; при ректоско­пии отмечаются признаки проктита и кровоточивость слизистой
оболочки в месте контакта;

— орофарингеальную гонорею, поражающую преимущественно слизистую оболочку миндалин и глотки, обычно бессимптомную, проявляющуюся гиперемией и отеком слизистой, гнойным налетом на миндалинах, ре­гионарным лимфаденитом, у некоторых больных — гингивитом и стома­титом;

— гонорею глаз, развивающуюся при заносе инфекции руками; у новорож­денных — во время прохождения родовых путей больной матери или внутриутробно; инкубационный период при ней 3—4 дня; клинически процесс проявляется сильным отеком век, гноетечением, светобоязнью, кровоточивостью резко гиперемированной конъюнктивы; тяжелым ос­ложнением является поражение роговой оболочки с развитием язв или прободения.

Лечение экстрагенитальной гонореи: при гонорейном проктите применя­ют бензилпенициллин или бициллин-3 в курсовой дозе 6 млн ЕД с последую­щим назначением левомицетина внутрь в течение 3 дней в общей дозе 10 г (пер­вый день — 4 г, второй и третий — по 3 г в сутки) или фторхинолоны; после этого обязательно проводится местное лечение: свечи с протарголом (по 0,02 г протаргола на свечу), в прямую кишку вводят 40—50 мл 2—5% раствора протар­гола или колларгола через день, всего 5—6 процедур. Орофарингеальная гонорея лечится фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин) или цефтриаксоном в курсовых дозах, как при хронической гонорее в сочетании с азитромицином (внутрь 1,0 г однократно) или доксициклином (внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки 7 дней). Гонорея глаз лечится дерматовенерологами совместно с окулистами с обязательным внутримышечным введением антибиотика (в первую очередь из группы фторхинолонов) без учета дозы антибиотика, введенного местно (в глаза).

Диссеминированая гонококковая инфекция является следствием гонококко­вой бактериемии, развивается в результате метастазирования возбудителя из первичного очага в другие органы и системы. Возникает редко. Обычно поража­ет женщин вскоре после менструации или в период беременности. Проявляется лихорадкой, асимметричными теносиновитами кистей и стоп, кожными сыпя­ми, гепатитом, легким миоперикардитом и др. Поражения кожи характеризуют­ся болезненными эритематозными пятнами и петехиями диаметром 1—5 мм, быстро трансформирующимися в пустулы и папулы с геморрагически-некроти­ческим компонентом или геморрагическими пузырями до 2—3 см в диаметре. Через 4—5 дней сыпь спонтанно инволюцирует и на ее месте остаются мелкие рубчики и нестойкая пигментация. При диссеминированной гонококковой ин­фекции также могут появляться высыпания в виде многоформной экссудативной эритемы и крапивницы. Гонококковый сепсис иногда сопровождается эндо-, мио- и перикардитами, менингитом, поражением печени и почек. Штаммы го­нококков, вызывающие диссеминированную гонококковую инфекцию, имеют тенденцию давать небольшое воспаление в области гениталий. В большинстве случаев общее состояние средней тяжести с интермиттирующей лихорадкой (38—40,5°С), ознобом, болями в суставах, поражением кожи. Диагноз подтвер­ждается обнаружением гонококков при посевах крови. Лечение диссеминиро­ванной гонококковой инфекции проводится в стационаре внутримышечными или внутривенными инъекциями цефтриаксона (по 1,0 г каждые 24 ч) или внут­римышечными инъекциями спектиномицина (по 2,0 ч через 12ч) — после нача­ла улучшения лечение продолжают еще в течение 24—48 час, затем назначают внутрь ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Установление излеченности гонореи проводится через 7—10 дней вслед за окончанием лечения путем трехкратного бактериоскопического и однократного бактериологического исследо­вания (после комбинированной провокации) мазков со слизи­стой оболочки уретры (у женщин шейки матки, влагалища и нижней трети прямой кишки), а также исследования предста­тельной железы, семенных пузырьков, уретроскопии. Мужчины снимаются с учета при благоприятных результатах клинико-лабораторного обследования после одного контроля, женщины после трех контролей (первый – через 7-10 дней, второй – во время ближайшей менструации, третий – по окончании менструации). Излеченность у девочек дошкольного возраста, посещающих детские дошкольные учреждения, осуществляется в стационаре, где они остаются в течении 1 мес и им проводят 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней).

Профилактика гонореи: первичная заключается в изменении сексуального поведения пациентов, своевременном выявлении гонореи у половых партнеров и лечении их вне зависимости от наличия или отсутствия у них клинических проявлений заболевания; недопустимости половой жизни без презерватива вплоть до снятия с диспансерного учета обоих супругов; качественном проведении профилактических осмотров лиц из групп риска, а также бесплодных пар и беременных.

Вторичная профилактика гонореи заключается в просвещении лиц, относящихся к группам риска для предупреждения заражения гонореей; выявлении бессимптомно инфицированных лиц или тех, кто имеет симптомы ИППП, но скорее всего не будет обращаться в лечебные учреждения за медицинской помощью; эффективной диагностике и лечении инфицированных лиц; обследовании, лечении половых партнеров заболевших.

Профилактика гонореи глаз новорожденных осуществляется двухкратным закапыванием в них 30% раствора сульфацила натрия, девочкам одновременно таким же раствором обрабатывают половые органы. Дети для предупреждения у них гонореи должны иметь отдельную постель и индивидуальные предметы ухода (губку, полотенце, ночной горшок и т.д.). важное значение для профилактики гонореи имеет санитерно-просветительская работа и умение врача проводить сбор точного анамнеза сексуальной жизни пациента.

Таблица 1Характеристика бледной трепонемы и других спирохет

Таблица 2 Клинические признаки вторичного свежего и рецидивного сифилиса

Таблица 3 Проявления врожденного сифилиса у детей грудного возраста

Таблица 4