Кровотечі з травного каналу

Кровотечі з травного каналу є одними із найтяжчих та небезпечних ускладнень у хірургії дитячого віку, які потребують невідкладної допомоги. Кровотеча виникає внаслідок інфекційних, соматичних
та хірургічних захворювань. Тільки хірургічних захворювань існує близько 70. Причому локалізовані джерела кровотечі виявляють у 60 % випадків, у 10-30% причиною кровотечі є системні захворювання. Все це значно ускладнює діагностику основного захворювання. За даними зарубіжних клінік, навіть в умовах спеціалізованих стаціонарів етіологія кровотечі,
2-10 % випадків залишається нез'ясованою.

Найчастіші хвороби внутрішніх органів у дітей, що супроводжуються кровотечею (за Долецьким С.Я., 1977):

Основні причини кровотечі з органів травної системи залежно від локалізації патологічного процесу:

Для розвитку геморагічного синдрому потрібна одна з таких умов:

1.Наявність дефекту судинної стінки.

2.Порушення проникності судинної стінки.

3.Зміна реологічних властивостей крові.

4.Поєднання зазначених вище чинників.

Класифікація:

За етіологією:

- виразкові;

- невиразкові;

- нез’ясованого генезу;

- носоглоткові.

За локалізацією: від стравоходу до прямої кишки.

За клінічним протіканням:

- профузні;

- триваючі;

- зупинені (що зупинилися);

- торпідні:

- геморагічний шок.

За важкістю (класифікація М.І. Лишкіна та В.В. Рум'янцева (1972), (цитовано за О.М. Горбатюк і співавт., 2005)):

І ст.– легкого ступеня (Ер.≥3Т/л; Нсt≥0,3; Ps – N чи >на 10-15% від вікової N; АТ– N, помірна блідість шкіри);

ІІ ст. – середньої важкості (Ер.≥2,5Т/л; Нсt=0,29-0,25; Ps >на 20-30%; АТ< на 20-30% від вікової норми, виражена блідість шкіри);

ІІІ ст. – важкі (Ер.<2,5Т/л, Нсt<0,25; АТ< на 30%; Рs>на 30-50%, значна блідість шкіри).

Клінічна картина. До прямих клінічних симптомів належать: криваве блювання (haematemesis), виділення незміненої або малозміненої крові з прямої кишки (haematochezia), а також зміненої крові, що нагадує дьогтеподібний кал (melaena).

Непрямими клінічними симптомами кровотечі є: блідість шкіри і сли­зових оболонок, млявість, сонливість, запаморочення, зниження темпера­тури шкіри кінцівок, зниження АТ, прискорення й ослаблення пульсу на периферійних судинах.

Клінічні ознаки значною мірою залежать від рівня кровотечі:

• високий рівень — стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка;

• середній рівень — порожня і клубова кишки;

• низький рівень — товста і пряма кишки.

За ступенем крововтрати кровотечі розрізняються на такі:

• масивна — виникає колаптоїдний стан, шкіра бліда, адинамія, м'язова гіпотонія, слабкий ниткоподібний пульс, зниження АТ більше ніж на 30% порівняно з віковою нормою;

• помірна — характеризується незначною блідістю шкіри й слизових оболонок, адинамією, тахікардією, зниженням АТ на 20-З0 % порівняно з віковою нормою;

• легка — змін у загальному стані дитини немає.

Близько 25% кровотеч у дітей супроводжуються втратою свідомості (NB!).

Під час блювання і дефекації помітне виділення крові; якщо кровотеча масивна, виникають загальна слабість, запаморочення. При хронічній виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки з'являється біль, який інколи (після появи кровотечі) може зникати. При кишковій непрохід­ності біль може бути інтенсивним.

При опитуванні з'ясовують про всі перенесені в дитинстві, з періоду новонародженою ті хвороби, а також про всі маніпуляції, що їх проводили дитині за цей період. Приміром, перенесені гнійно-запальні процеси пупкової ранки в новонародженого надалі можуть спричинити розвиток синдрому порталь­ної гіпертензії. До цього можуть також призвести реканалізація і катете­ризація пупкової вени. Через це у дітей переважає допечінкова форма портальної гіпертензії. Ці дані значно полегшать встановлення діагнозу. Слід з'ясувати про наявність таких спадкових хвороб, як гемофілія. Наявність в анамнезі скарг на носові кровотечі, часті синці може допомогти у визна­ченні групи геморагічних діатезів. Обов'язково з'ясовують характер хар­чування. Звертають увагу на вживання продуктів, а також застосування медикаментів, які можуть змінювати колір випорожнень, — буряк, червоні та чорні ягоди тощо. Деякі медикаменти (саліцилати, глюкокортикоїди) можуть спричинити виникнення виразок, що ускладнюються кровотечею, а інші (де-нол, карболен, препарати заліза тощо) змінюють колір калових мас.

Дані об'єктивного обстеження малоінформативні. Звертають увагу на поведінку дитини (млявість, сонливість), колір шкіри і слизових оболонок (блідість, іктеричність), наявність висипки (петехіальної в ділянці роз­гинальних поверхонь великих суглобів), крововиливи на тілі, їх розмірні кількість. Виражене розширення підшкірних вен навколо пупка ("голова медузи") свідчить про синдром портальної гіпертензії. Під час огляду задньої стінки глотки можна виявити ознаки носової кровотечі: кров, що стікає цівкою. Деформація пупкової ямки свідчить про перенесений гнійно-запальний процес з розвитком позапечінкової форми портальної гіпертензії. Під час огляду язика звертають увагу на вологість, наліт, його колір. Чорний наліт може свідчити про приймання препаратів заліза або вісмуту. Збільшення лімфатичних вузлів може бути ознакою деяких гематологіч­них хвороб крові. Огляд ділянки відхідника дає змогу виявити тріщини, ознаки подразнення слизової оболонки і шкіри.

Для визначення розмірів печінки і селезінки, часом для виявлення синдрому пальпованої пухлини найбільше діагностичне значення має пальпація живота.

Дуже важливою є кількісна й якісна характеристика блювотних мас і випорожнень. Під час кровотечі в них виявляють домішку незміненої або зміненої крові.

За кількістю крові часто можна визначити характер патології. Так, виділення великої кількості крові під час блювання майже завжди вини­кає при синдромах портальної гіпертензії, Меллорі-Вейса, інколи при виразковій хворобі шлунка і геморагічному гастриті, дуже рідко при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. Невелика кількість крові під час блювання виділяється при грижі стравохідного отвору діафрагми, заковтуванні новонародженим материнської крові під час смоктання, носової кровотечі із заковтуванням крові, подвоєння шлунка. Виділення великої кількості крові з прямої кишки може бути при інвагінації, странгуляційній кишковій непрохідності, геморагічній хворобі новонароджених, незначної кількості — при поліпах товстої кишки і тріщинах відхідника, дивертикулі клубової кишки, подвоєнні кишок.

За кольором крові можна приблизно встановити ділянку кровотечі в органах травної системи. Колір крові може бути яскраво-червоним, вишневим, чорним. Наявність згустків крові свідчить про кровотечу, що триває на момент обстеження, кров яскраво-червоного і вишневого кольору під час блювання свідчить про кровотечу зі шлунка і стравоходу, якщо колір крові кавової гущі — зі шлунка і дванадцятипалої кишки. Кров яскраво-червоного кольору з відхідника свідчить про кровотечу з товстої і прямої кишок, вишневого — з термінального відділу тонкої кишки, випорожнення чорного кольору — зі шлунка і дванадцятипалої кишки.

Діагностика кровотеч з органів травної системи залежить від ба­гатьох чинників, але в усіх випадках базується на:

• скаргах про наявність крові у блювотних масах або у випорожненнях;

• анамнезі про перенесені хвороби, а також операції і маніпуляції;

• обтяженій спадковості;

• результатах клінічного обстеження: загальний стан дитини, характеристика свідомості: непритомність, сонливість, млявість, апатія. Зовнішній вигляд шкіри: наявність висипки, синців, крововиливів, колір, блідість. Збільшення розмірів живота, розширення судин передньої черевної стінки, тріщини відхідника. Під час пальпації: збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, пухлина в черевній порожнині;

• результатах ректального дослідження: поліпи, новоутворення, кров;

• вимірюванні АТ не тільки на руках, але й на ногах для виявлення вад розвитку серцево-судинної системи, коарктації черевного відділу аорти: визначають підвищення АТ на руках і його зниження на ногах;

• лабораторних методах дослідження: визначення кількості еритроцитів, гемоглобіну, тромбоцитів, величини гематокриту. Велике значення для диференціальної діагностики кровотеч мають показники згортання крові та часу кровотечі. Потрібно визначати показники коагулограми, а також групу крові та резус-фактор;

• рентгенологічному дослідженні: оглядова рентгенограма органів черевної порожнини дає можливість виявити гомогенні тіні об'ємних утворень з чіткими або нечіткими контурами, що може свідчити про наявність пухлини, подвоєння органів травної системи, запальні інфільтрати або гематоми. Наявність рівнів рідини, симптому арок та чаш Клойбера свідчить про механічну кишкову непрохідність. Пневмоіригографія дає можливість діагностувати інвагінацію кишок. Рентгенологічне дослідження травної системи з контрастними речовинами (барію сульфатом) через рот та іригографія дають змогу виявити ту чи іншу патологію, якщо ендоскопічні методи дослідження не проводились.

Фіброгастроскопія є найдостовірнішим методом діагностики кровотечі з верхніх відділів травної системи, її проводять на висоті кровотечі, завдяки чому можна виявити варикозно розширені вени стравоходу і шлунка, ерозії виразки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, подвоєння їх тощо.

Фіброколоноскопія– це менш інформативне дослідження, аніж фіброгастроскопія. Проводять його після зупинення кровотечі у плановому порядку, дає змогу виявити пухлини, вади розвитку судин, виразки на рівні товстої кишки.

Ректороманоскопія дає інформацію про джерело кровотечі в дистальних відділах товстої кишки, якщо неможливо провести фіброколоноскопію.

УЗД є малоінформативним при кровотечах з органів травної системи і виявляє переважно непрямі ознаки хвороб, що проявляються кровотечею, зокрема, спленомегалію, гепатомегалію при портальній гіпертензії, пухлини, інфільтрати черевної порожнини.

Ангіографія дає цінну інформацію для топічної діагностики джерела кровотечі, але у разі кровотечі, що триває на момент обстеження.

Радіоізотопна сцинтиграфія є найінформативнішою при кровотечі з дивертикула Меккеля (технецієм пертехнетатом).

Окремі причини травних кровотеч:

Кровотеча внаслідок виразки дивертикула Меккеля.Із всіх патологічних процесів зумовлених дивертикулом Меккеля, до операції можна розпізнати кровотечу пептичної виразки. Джерело кровотечі – пептична виразка дивертикула, що має ділянки гетеротопічної слизової оболонки шлунку чи дванадцятипалої кишки, аботканину підшлункової залози. Виразка базується в основі дивертикула, рідше в середній частині та верхівці. Основна скарга: кишкова кровотеча, яка може повторюватись без будь-якої закономірності. Кровотеча масивна, супроводжується блідістю шкіри, слизових оболонок, слабкістю; прискорюється пульс, знижується артеріальний тиск, гемоглобін. Знижується кількість еритроцитів до 1,5-2 млн. кал темновишневого кольору. При пальпації живота – незначна резистентність в правій половині на рівні пупка. Діагноз кровотечі з пептичної виразки дивертикула Меккеля можна встановити на підставі анамнезу, диференційного діагнозу, лабороторного дослідження. Лікуванння оперативне – резекція дивертикула.

Кровотеча при кишковій інвагінації. Інвагінація – різновидність набутої механічної непрохідності кишок, де комбінуються странгуляція та обтурація. 60-70% набутої кишкової непрохідності припадає на инвагінацію. В 1781 році А.М.Амбодік вперше описав інвагінацію. Першу операцію зробив дитині Huschinson в 1871 році. В ці ж роки Гіршпрунг лікував дітей, які хворіли, клізмами. Значний внесок в розробку цієї патології зробили М.І.Пірогов, М.М.Дітеріхе, Т.Н.Краснобаєв, С.Д.Шерновський, А.А.Кісель.

Клінічна картина: серед повного здоров’я з’являється нападоподібний біль, який чергується зі світлими приміжками, з’являється блювання. При пальпації живота виявлюється інвагінат – м’яка еластична пухлина, що локалізується в привій половині живота, правому підребер’ї, по по ходу поперечно-ободочної кишки. При пальцевому дослідженні прямої кишки – пуста ампула, кров. Можливий позитивний симптом Дансе – відсутня на місті сліпа кишка.

Лікування: консервативна тактика в перші 12 годин після початку захворювання. При відсутності ефекту – оперативне втручання, дезінвагінація. Якщо кишка омертвіла, показана резекція її (див.тему „Набута кишкова непрохідність”).

Поліпи пряпої кишки.Найбільш частий вид патології прямої кишки у дітей – одинокі поліпи. В основі виникнення поліпів – запальні процеси слизової оболонки та бластоматозні процеси в кишковій стінці.

Клінічна картина: кровотеча із анального отвору різного характеру: прожилки крові, окремі краплі, або в значній кількості. Кровотеча виникає внаслідок травм поліпа калом. При пальцевому дослідженні прямої кишки – пальпується поліп, який локалізується на задній та бокових стінках прямої кишки. Якщо поліп локалізується високо то необхідно провести ректороманоскопію. При цьому чітко видно локалізацію поліпа, його розміри. Лікування поліпа прямої кишки – оперативне.

При дифузному поліпозі товстої кишки кровотечі спостерігаються при дефекації, виникає анемія. При колоноскопії чітко визначається локалізація поліпів.

Лікування оперативне – резекція ураженої частини, субтотальна або тотальна колонектомія.

Синдром Пейті-Джигарса – характерні наступні ознаки: поліпи в різних відділах шлунково-кишкового тракту, пігментація слизової оболонки губ та рота.

Основна ознака хвороби – біль в животі, кровотечі, анемія. Болі виникають в результаті ускладнень – інвагінація.

Лікування оперативне – резекція частини кишки де локалізуються поліпи.

При грижі стравохідного отвору діафрагми кровотеча виникає в результаті виразкового езофагіту. Клінічна картина – болі в епігастральній ділянці, блювання з домішками крові, мелена, анемія. При рентгенологічному дослідженнні – в кардіодіафрагматичному куті з лівої або правої сторони спостерігається овольна чи кругла порожнина з рівнем рідини, повітря. При езофагоскопії – виразки слизової оболонки. Лікування – оперативне втручання.

При подвоєннні шлунка спостерігають три варіанта цієї патології:

1) Кістозне подвоєнння

2) Дивертикулярне

3) Тубулярне подвоєнння

Діагностика цієї вади є складною. Патогномонічних ознак немає. Широке коло лікарів не знайоме з патологією, що розглядається. Так І.М.Григович за 30 років (1951-1981 рр.) в літературі знайшов опис 93-х випадків. Щодо клінічних проявів патології, то частіше спостерігається блювання з домішками крові, анемія. При гастроскопії можна виявити норицю, яка з’єднує основний шлунок з подвоєнним. Лікуванння – оперативне.

Клінічні прояви кровотечі при синдромі сліпого мішка різноманітні. Діагностика цієї патології зумовлена не тільки її рідкістю, але й тим , що лікалі недостатньо знайомі з нею. Синдром сліпого мішка виникає через 2-3 роки після операції резекції кишки з наступним анастомозом "бік в бік". Кровотеча виникає в наслідок хронічного виразкового запалення слизової оболонки в сліпих кінцях кишки. Діагноз можна встановити на підставі анамнезу (перенесена операція резекції кишки, анастомоз "бік у бік"), анемія, кров у випорожненнях вишневого кольору. Лікування оперативне – резекція анастомоза, з’єднання кінців "кінець в кінець".

При гемангіомах товстої кишки кровотечі спостерігаються уже в періоді новонародженості. Локалізація гемангіоми може бути в різних віддділах, починаючи від сліпої кишки до аноректальної зони. Основна скарга – кровотеча при дефекації або незалежно від неї. Виникає анемія.

Найбільш інформативний метод діагностики – ректороманоскопія, колоноскопія. Лікування – оперативне.

Портальна гіпертензія (ПГ)виникає при підвищенні венозного тиску в системі ворітної вени внаслідок порушення відтоку крові із ворітної системи через печінкову паренхіму, печінкові вени, нижню порожнисту вену у праве передсердя. Форми ПГ:

a) Внутрішньопечінкова – в результаті хронічного гепатиту, цирозу після хвороби Боткіна, ендофлебіту печінкових вен (хвороба Хіарі).

b) Допечінкова форма (вади розвитку воротньої вени, тромбоз її або її гілок, складає до 70-80% синдрому портальної гіпертензії у дітей).

c) Надпечінкова – внаслідок порушення відтоку крові по печінкових венах чи нижній порожнистій вені (синдром чи хвороба Бадда-Кіарі).

d) Змішана форма, як результат цирозу печінки та непрохідності ворітної вени.

В нормі тиск у ворітній вені дорівнює 60 – 120 мм водного стовпчика. При патології тиск досягає 300 – 400 мм водного стовпчика.

Тривале підвищенння тиску крові в системі ворітної вени призводить до розширення колатеральних шляхів. Основні з них:

1) Гастроезофагальний – вени шлунка, кардіального відділу стравоходу, v. azigos, v. hemiazigos.

2) Анастомози верхньої гемороїдальної вени, яка є гілкою нижньої мезентеріальної вени, що анастомозує з середньою та нижньою гемороїдальними венами.

3) Анастомози між пупковою та колопупковими венами („caput medusae”).

В результаті високого тиску у ворітній вені змінюється структура стінки, вона стає тонкою, виникає кровотеча. Порушенння функції печінки викликає зміни в згортуючій системі крові, що призводить до масивної та тривалої кровотечі.

Клінічна картина. При ввнутрішньопечінковій формі в анамнезі, після перенесеної хвороби Боткіна, через 4-6 місяців – 7 років, з’являється втома, біль в животі, диспептичні явища, головний біль. Печінка та селезінка збільшуються в розмірах. При езофагоскопії – розширені вени стравоходу. Характерні дані при спленоманометрії та спленопортографії, ректороманоскопії (демонструються слайди). При біохімічних дослідженнях – підвищенння білірубіну (пряма фракція), зменшується загальний білок сироватки крові, зменшується альбуміно-глобуліновий коєфіцієнт. При позапечінковій формі портальної гіперетензії в аналізах відзначаються гнійні захворювання в ділянці пупка.

Загальна лікувальна тактика при травних кровотечахзалежить від їх інтенсивності та причини. Лікування розпочинають завжди з консервативої терапії і водночас обстежують дітей для встановлення причини кровотечі. Обсяг обстеження залежить від інтенсивності кровотечі. Близько 85% кровотеч з травного каналу вдається лікувати консервативно.

Консервативну терапію розпочинають з катетеризації периферійної чи центральної вени (при масивній кровотечі краще із центральної), вона включає такі заходи:

1. Проведення седативної терапії для зменшення ознак збудження.

2.Застосування таких гемостатичних препаратів, як етамзилат, вікасол, гістадил, кальцію хлорид, амінокапронова кислота та ін.

3.При портальній гіпертензії застосовують розчин пітуїтрину, вазопресину (знижує тиск у портальній системі до 30 %).

4.Переливання еритроцитної маси, завису еритроцитів.

5.Місцева гемостатична терапія:

а) промивання шлунка (або товстої кишки) охолодженою водою та 5 % розчином амінокапронової кислоти, 10 % розчином кальцію хлориду, 0,1 % розчином норадреналіну;

б) ковтання льоду;

в) прикладання холоду до передньої черевної стінки в проекції передбачуваної кровотечі;

г) введення в стравохід зонда Блекмора (під час кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу);

ґ) ендоскопічний метод зупинення кровотечі: хіміо-, діатермо-, кріо-, лазерна фотокоагуляція, клейова аплікація;

д) ендоскопічна склеротерапія (ЕС) при варикозно розширених венах стравоходу (варикоцид, тромбовар).

Показання до хірургічного втручання:

1. Відсутність кровоспинного ефекту консервативної терапії. Консервативну терапію вважають неефективною в такому разі:

• кровотеча, що триває (у блювотних масах чи випорожненнях визначають кров) на тлі переливання еритроцитної маси протягом 90 хв в об'ємі 85 мл на 1 кг маси тіла (К. Сох, M.Ament,1979);

• виникнення рецидиву кровотечі (блювання кров'ю, виділення з прямої кишки, ознаки порушення гемодинаміки) після чи на тлі гемостатичної терапії;

• при втраті одного вікового ОЦК дитиною віком до 1 року або 50 % від вікового ОЦК дитиною, старшою 1 року (S. Dunn та співавт., 1983).

2. Наявність гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини, однією з ознак якого є кровотеча.

3. Кровотеча, що виникла в ранній післяопераційний період після оперативних втручань на органах травної системи.

Вид і обсяг хірургічного втручання залежать від різних чинників: характеру патології, загального стану дитини, умов стаціонару, в якому лікують хворого, та ін. Але під час кожного захворювання потрібно застосовувати найраціональніші методи оперативних втручань.

• Кровотеча при гострій виразці шлунка або дванадцятипалої кишки потребує прошивання ушкодженої судини або секторальної резекції шлунка.

• Кровотеча при розриві слизової оболонки кардіального відділу шлунка (синдром Меллорі-Вейсса) потребує прошивання місця розриву.

• Кровотеча при поодинокому поліпі на широкій основі або поодинокій гемангіомі — сегментарної резекції кишки разом із пухлиною.

• Кровотеча з виразки дивертикулу клубової кишки — резекції дивертикула.

• Кровотеча при інфекційних чи неспецифічних виразках тонкої і товстої кишок — при поодиноких виразках — вирізання частини кишки з виразкою та накладання 2-3-рядного шва в поперечному напрямку.

• При множинних виразках товстої кишки — накладання протиприродного відхідника або кінцевої колостоми вище від місця ушкодження.

При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунка на протязі 72 год проводять консервативне лікування (у 90% хворих має ефект): ЕС (етоксисклерол, тромбовар).

Консервативно:

- строгий ліжковий режим;

- голод;

- промивання шлунка 5% р-ном амінокапронової к-ти;

- холод на живіт;

- якщо є – зонд Блекмора;

- кров до 70 мл дробно;

- корекція КЛР;

- промивання шлунка антацидами;

- церукал;

- сандостатин;

- склеротерапія.

Контроль ЦВТ – у N 40-50 мм вод.ст.

Крім цього, рекомендовано:

- 5% р-н амінокапр.к-ти – 200,0мл + 200мг тромбіну – кожні 15 хв на протязі 2 годин по1 ст.ложці, далі – рідше.

- 5% р-н соди – 200,0мл + 2,0мл нордареналіна – випити за 1 прийом.

- внутрішньовенно просевен (гемостатик).

При кровотечах більше 72 год – операція Короткого (прошивання через гастротомний доступ П-подібними швами вузлами у просвіт шлунка езофагокардіальної розетки) – є спостереження відсутності рецидиву кровотеч до 10 років. У спеціалізованому відділенні можна провести радикальне оперативне втручання — накладання судинного анастомозу (спленоренального чи спленомезентеріального).

Планове лікування при ВРВ стравоходу і шлунка:

1. Склеротерапія.

2. Три етапи хір. лікування:

- спленектомія;

- скелетизація шлунка (велика і мала кривизна);

- Rex-шунти (Москва (2000 р.): права печінкова вена сполучається з верхньою брижовою веною вставкою з яремної вени).