СМЕРТЬ И ЭВТАНАЗИЯ КАК МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Вопросы для обсуждения

5.1. Психология умирания.

5.2. Терминальный больной.

5.3. Эвтаназия.

5.4. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии.

5.5. Основные этические аргументы против эвтаназии

5.6. Этические проблемы суицида

Человечество на протяжении многих сотен лет задает себе вопросы, связанные с темой смерти и не находит на них удовлетворительного ответа. Что значит умирать? Что бывает потом? Почему мы так боимся смерти? Как относиться к людям, пожелавшим добровольно уйти из жизни? Какой смысл в продолжении жизни человека, испытывающего чрезвычайные муки и потерявшего поэтому человеческий облик? А в жизни убогого или обреченного? Есть ли у человека право на добровольную смерть?

Сама постановка этих вопросов наукой и их открытое обсуждение – заслуга Нового времени, поскольку ранее места для их обсуждения не было, а все решали традиции, сложившиеся в обществе и определявшие тактику по отношению к тяжелобольным, умирающим, в том числе тактику врачебную. Да, в клятве Гиппократа есть слова: «не дам никому смертельного средства», но одновременно мы знаем о существовавшей практике отказа от помощи обреченным больным, с предоставлением их воле судьбы и божьему промыслу. Более того, в культурах достаточно развитых существовали и более жестокие законы. Упомянем хотя бы об обычаях умерщвления рожденных слабыми детей в древнегреческой Спарте, либо в отказе от кормления слабых (или даже здоровых, но «лишних» младенцев), довольно широко практиковавшемся на Руси.

Позже, в эпоху Средневековья, врач также мало соприкасался со смертью, поскольку если видел ее приметы, то прекращал лечение, опасаясь не только повредить своей репутации, но и не желая препятствовать осуществлению божьей воли. Доктор посещал умирающего пациента в ходе его последней болезни, а затем его звали засвидетельствовать, что пациент умер. В случае скоропостижной кончины доктор собирал сведения о событиях, предшествовавших ей, осматривал тело и пытался определить причины смерти. В любом случае прекращение дыхания и сердцебиения рассматривались как определяющий признак наступления смерти. Смерть наяву видел чаще священник, осуществлявший причащение, и потому нередко момент и факт смерти определял не врач, но также священнослужитель.

С развитием медицины и увеличением ее возможностей процесс умирания стал гораздо более медикализован, непосредственное участия врача в выборе стратегии поведения и лечения, в уменьшении страданий умирающего, в констатации момента смерти стали обычным делом. Во второй половине ХХ века, когда новые медицинские технологии и возможности реаниматологии совершили переворот в самом процессе умирания, и происходить оно стало чаще в условиях больницы (так называемая институциализация смерти), роль врача еще более возросла. Парадоксально, но те же достижения медицины сделали определение времени смерти человека более трудным, чем прежде.

Иногда смерть человека наступает во время или вслед за периодом интенсивного медицинского вмешательства, направленного на то, чтобы спасти его от угрожающей жизни травмы или болезни. При этом возникает вопрос: когда именно следует считать человека умершим? Если процесс дыхания пациента поддерживается аппаратом искусственной вентиляции (ИВЛ) легких, но при этом нет никаких признаков активности мозга, следует ли считать его живым или мертвым? Как только мы сталкиваемся с ответственностью, сопряженной с такого рода решениями, возникает масса проблем. Следует ли считать мертвым (или живым) человека, пребывающего в постоянной коме? Когда следует прекращать поддерживающее жизнь лечение? В каких ситуациях пациенты могут отказаться от мер, направленных на спасение их жизни?

Важнейшей в данном контексте является смерть мозга. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Бернардом в 1967 году, так как пациенты с погибшим мозгом являются основным источником «запасных частей» в трансплантологии.

Большинство западных стран сейчас принимают в качестве кри­териев смерти человека критерии смерти мозга. Эти критерии вклю­чают отсутствие движения век, отсутствие вербальной или мотор­ной реакции на боль, потерю стволовых рефлексов (реакции зрачка, роговичных рефлексов, тепловых реакций на вестибулярную стимуляцию, рефлекторного кашля и гиперкапнии - реакции на по­вышенное содержание двуокиси углерода в крови). При наличии данных признаков не только нет ум­ственной или сознательной активности, но утрачены значимые функции на всех уровнях активности мозга. Отсутствие названных реакций, а также свидетель­ства необратимых структурных повреждений мозга, означают, что данный человек больше никогда не придет в сознание. Отсюда введено понятие устойчивого вегетативного состояния (УВС) – состояния, когда пациент может глотать, дышит, усваивает питательные вещества, моргает, иногда откры­вает глаза и вращает ими (но синхронизации и фокусировки взгляда нет), но при этом у него нет никакой умственной активности, пациент не видит снов, не думает, не воспринимает впе­чатления от внешнего мира, его мозг не функционирует. Жизнь поддерживается посредством назогастральной трубки и периодического лече­ния антибиотиками для предотвращения инфекции дыхательных путей, при этом нет ни электроэнцефалографических, ни клинических признаков активности коры его го­ловного мозга.

Данное состояние отличается от состояний клинической смерти или бодрствующей комы. Клиническая смерть – это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента пре­кращения дыхания и кровообращения, и продолжатся в течение корот­кого периода времени (в обычных условиях 4-7 минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким обра­зом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Вос­становить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полнос­тью и необратимо нарушены (явление «декортикации»), что означает социальную смерть человека. При бодрствующей коме (coma vigilante) кора головного мозга не повреждена и пациенты могут воспринимать окружающее, их ЭЭГ идентична той, которая наблюдается в состоянии бодрствования. Здесь утрачен контроль над двигательными функциями, но не над сознанием, поэтому состояние не может считаться идентичным УВС.

Целью врачевания и любого медицинского является принесение пользы пациенту, т.е. достижение таких изменений в состоянии пациента, которые теперь или в будущем он сочтет имеющими смысл. Очевидно, что человеку, который находится в состоянии, описанном при УВС, не может принести пользу ничто происходящее с его телом. На самом деле поддержание существования пациента в таком состоянии подразумевает, что нет существенной разницы между обезглавливанием (или полной утратой мозговых функций) и ампутацией конечности или какого-либо другого органа тела, а этому никто из нас не верит. Из этого следует, что после смерти мозга пациента мы можем прекратить усилия по поддержанию его существования. Сейчас дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга, уже отошли в прошлое, однако практика все еще заставляет возвращаться к этой теме.

Прогресс медицины, коснувшись многих областей, принес великие достижения, но не уменьшил числа проблем. Так, именно тем, что в борьбе с раком достигнут значительный прогресс, число людей, страдающих от онкологических заболеваний, значительно выросло. То, что ранее было приговором и сулило быструю и неизбежную смерть, сейчас может длиться годы, человек не погибает на ранних этапах болезни, но болеет долго, дотягивая до такого этапа, который ранее был принципиально недостижим. И, тем не менее, заболевания с безнадежным прогнозом остаются, и каждый раз, когда доктор находит у пациента неоспоримые признаки такого заболевания, перед ним встает ряд проблем, тесно связанных с этикой врачевания. Сообщать ли диагноз? Прогноз? В какой форме? Начинать или не начинать лечение? Как реально помочь пациенту? И, возможно даже, прибегнуть ли к эвтаназии? Ответы на эти вопросы составляют неизбежную и тягостную сторону работы врача, и правильный подход невозможен без знания, хотя бы в общих чертах, динамики состояния пациента, поставленного перед неизбежностью смертельного диагноза. Поэтому рассмотрим вначале психологические аспекты реакций человека на приближающуюся смерть.