Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

«_____» _______________ ________ г. рождения, проживающий по адресу: ________________________________________________________________________

(адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)______________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

«_____» ______________ _______ г. рождения, проживающего по адресу: ________________________________________________________________________ (адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

на медицинское вмешательство_____________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

________________________________________________________________________

Медицинским работником _________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.

Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

________________ /_________________/

Подпись, Ф.И.О. медицинского работника

________________/ _________________/

«______» _____________ ______г.

(дата оформления информированного добровольного согласия)

(Приложение 4)