Синдромы помрачения сознания

Оглушение

К ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.

Оглушение — симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялы, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенны. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные не помнят, что с ними было.

Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий

Делирий — состояние помраченного сознания с ложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности. У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят не существующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, могут быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти.

Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений. Делирий встречается у 15—20% больных хирургических отделений. В группе высокого риска (послеоперационный период, ожоговая болезнь, преклонный возраст) эта цифра достигает 60%. Делирий — угрожающее жизни состояние, обусловленное органическим поражением головного мозга. Термины «делирий», «метаболическая энцефалопатия», «острая спутанность сознания» часто считают синонимами.

Ведущий симптом делирия — спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушения ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные), иллюзии, бред; подавленное, тревожное настроение. Уровень сознания зависит от времени суток, ночью состояние обычно ухудшается. Вегетативная симптоматика обычно представлена гипертермией, тахикардией и увеличением частоты дыхания. Делирий — неотложное состояние, нередко приводящее к смерти или тяжелым осложнениям (больные срывают повязки, катетеры, дренажи; падают, нанося себе увечья и т. п.).

Причины делирия

Этиологические факторы можно разделить на три группы:

I. Предрасполагающие: органическое заболевание головного мозга, наличие делирия в анамнезе, преклонный возраст, наркомания, алкоголизм, тяжелые болезни внутренних органов.

II. Провоцирующие: интоксикация, абстинентный синдром, водно-электролитные нарушения, инфекция, острое поражение мозга.

III. Ускоряющие: сенсорная депривация или информационная перегрузка, выпадение отдельных видов чувствительности (потеря зрения, слуха), тревога, недосыпание, незнакомая обстановка. В послеоперационном периоде риск делирия особенно высок из-за сочетания эффектов общих анестетиков, аналгетиков и информационной перегрузки в условиях отделения реанимации. Делирий, развивающийся через несколько суток после операции с применением АИК, по-видимому, обусловлен гипоксией и воздушной эмболией головного мозга. С целью иллюстрации развития послеоперационных психозов приведем пример: больной М., 37 лет, переведен в психиатрическую клинику из хирургического отделения, где перенес резекцию желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. На второй день после операции в связи с несостоятельностью швов анастомоза была произведена релапаротомия с дренированием брюшной полости. После второго вмешательства стал грубо и недоверчиво относиться к персоналу, отказывался от лечения. Консультирован психиатром. Сообщил, что был очень рад госпитализации в хирургическую клинику (а не в районную больницу). Надеялся на быстрый и легкий исход операции. Не допускает мысли, что опытные врачи могли сделать ее неудачно. Считает, что его использовали для обучения студентов (и в палате, и в операционной он видел студентов).

Уже после первой операции, когда почувствовал себя хуже, чем до нее, закрались сомнения. После второго вмешательства решил, что является «подопытным кроликом». При попытке переубедить больного он еще больше возбуждался. Назначен индивидуальный пост, который был снят без согласования с психиатром. Больной почти тотчас выпрыгнул из окна второго этажа. Это привело к третьей операции — устранению эвентрации и ушиванию раны. Свой поступок больной объяснил не стремлением к самоубийству, а желанием уйти домой: он ослабел и «больше не в силах переносить мучительные опыты». В последующие дни отказывался от медикаментов. Пытался собрать их для экспертизы, возбуждался при виде лечащего врача. После улучшения состояния больной переведен в психиатрическую клинику. Переводом крайне возмущен, оказывал сопротивление. Заявил, что психиатры покрывают хирургов, которые «искалечили» его. В дальнейшем был умеренно общителен с больными и персоналом, ходил на прогулки, интересовался газетами, принимал лечение. После выписки из психиатрической больницы приходил в психиатрическое отделение, требовал наказания врачей, обращался с жалобами в различные инстанции. До поступления в хирургическое отделение психических нарушений или странностей у больного не отмечалось. Работал слесарем, с работой справлялся. Через 2,5 года по-прежнему считает, что врачи в прошлом нанесли ему ущерб.

Анализ наблюдения. Психические нарушения в данном случае следует считать реактивным состоянием. Больной неправильно истолковал реальные факты. Существенного развития бреда не было. После минования острых явлений отмечались сутяжные стремления. Они критически не были оценены. Реакция была непосредственно связана с ситуацией и, понятно, отражала ее. В высказываниях больного не было ничего фантастического, они стояли на грани обывательских заблуждений. Для развития психогенной реакции имели значение и астенизация больного, и особенности личности (невысокий интеллект, незрелость, наивность суждений). Решающим явился психогенный фактор — несоответствие между надеждами больного на быстрый и легкий исход операции и трудной действительностью.

Больной не был подготовлен к тому, что он в первые дни будет чувствовать себя хуже, чем до операции. Отсутствие психической подготовки к встрече с реальными трудностями может явиться серьезным травмирующим моментом. Разумеется, бессмысленно рассказывать больному о возможных осложнениях. Но предупредить его, что в первые дни после операции он будет чувствовать себя несколько хуже, необходимо. Это поможет ему мобилизовать силы и выдержку.

Из причинных факторов послеоперационных психозов выделяют психогенный (психическое напряжение, страх, волнение) и соматогенный (истощение, интоксикация, кровопотеря, нагноение). Для возникновения психических нарушений у больных имеют значение особенности личности, соматическое ослабление и психогенные факторы. Среди них определенную роль играют и ятрогенные моменты.

Медикаментозное лечение начинают только после установления причин делирия. Очень важно исключить интоксикацию и абстинентный синдром. Для оказания неотложной помощи назначают галоперидол внутримышечно по 5—10 мг каждые 3—4 ч (разовая доза для пожилых — 1—2 мг). При сильном возбуждении, кроме галоперидола назначают лоразепам внутримышечно по 0,5—2 мг каждые 4 ч. После завершения обследования и оказания неотложной помощи начинают реабилитационные мероприятия. Создают условия для восстановления ориентировки: освещение, приближенное к дневному; очки, слуховой аппарат; дежурства родственников; общение с медицинским персоналом. Нельзя допускать ни сенсорной депривации, ни информационной перегрузки.

Онейроид

Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т. д.

Аменция

Аментивное состояние (аменция — глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном «Я». Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания

Сумеречное помрачение сознания — особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии.

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний. В подавляющем большинстве случаев проявления внешней реакции обусловлены индивидуальными особенностями организма. Немаловажное значение имеет длительность действия, интенсивность и характер самой вредности. Чем выраженнее и продолжительнее действие вредности, тем менее выражен индивидуальный характер реакции организма, хотя при этом она остается высокоспецифической. Однако существуют реакции организма, которые являются неспецифическими, т. е. могут развиваться в ответ на широкий спектр соматических вредностей, интенсивность которых не всегда будет определять характер и выраженность самой реакции организма.