Эти шумы могут быть органическими и функ­циональными.

Органические внутрисердечные шумы большей частью обусловлены наличием препятствия для кровотока. Это может быть сужение клапанных отвер­стий (в этом случае кровоток осуществляется в обычном направлении), недостаточность клапанов (кровоток рет­роградный через узкое отверстие между не полностью сомкнувшимися створками клапана), дефекты перегородок (межжелудочковой и межпредсердной), соустья между крупными артериями (незаращение артериального протока).

К мышечным шумам можно отнести следующие:

• шум относительной митральной недостаточности, обусловленной выраженной дилатацией левого желудочка с расширением клапанного кольца и регургитацией крови в предсердие (дилатационная кардиомиопатия, митрализация аортальных пороков, миокардит и др.),

• шум при пролапсе створки митрального клапана у пациентов с острым инфарктом миокарда с вовлечением сосочковой мышцы, т.е. в случаях, когда основной причиной регургитации крови через атриовентрикулярный клапан является патология мышцы сердца, а створки клапана не изменены.

Условно сюда можно отнести и шум при пролапсе митрального клапана, обусловленном дисплазией.

Хордальные шумы обычно объясняют нахождением на пути тока крови хорды при аномалии развития или при разрыве сосочковой мышцы у пациентов с острым инфарктом миокарда. В последнем случае шум непостоянный, т.к. хорда перемещается вместе с частью сосочковой мышцы и во время систолы может не попадать в струю крови или попадать в различных положениях. Однажды в такой ситуации периодически выслушивался дистанционный шум громкостью свыше 6/6 баллов, т.е. невооруженным ухом на расстоянии нескольких метров от пациента.

Функциональные шумы обусловлены ускорением кровотока при отсутствии патологии сердца. Сюда можно отнести анемические шумы и скоростные шумы у быстро растущих детей и юношей.

В последнее время появилось новое название при оценке шумов –физиологические шумы. К ним относят анемические шумы, шумы при лихорадке, тиреотоксикозе, беременности. Все они обусловлены ускорением кровотока. С этим названием трудно согласиться, т.к., кроме беременности, речь идет о патологических состояниях. Лучше эти шумы называть динамическими, как делает ряд авторов.

Многие моменты о происхождении и проведении внутрисердечных шумов можно понять на простом опыте – при аускультации искусственно суженных крупных артерий. Удобно исследовать плечевую артерию (рис.2). У лежащего на спине пациента без патологии сердечнососудистой системы артерию прощупывают на всем про­тяжении, отмечают ее проекцию на коже дермографом и прижимают пальцем к плечевой кости несколько выше середины плеча. Головку стетоскопа помещают дистальнее сдавления на 1,5-2 см, а степень ее сужения регу­лируют давлением пальца таким образом, чтобы выслу­шивался громкий шум. После этого, не меняя степени давления пальцем, выслушивают всю артерию – дистальнее суже­ния до локтевого сгиба и проксимальнее до подмышеч­ной впадины, а также выслушивают внутреннюю поверх­ность плеча в обе стороны от артерии на всем протяжении. Обнаруживается следующая аускультативная картина. При равной степени сужения артерии шум лучше всего выслушивается после сужения и хорошо проводится, постепенно ослабевая, до локтевого сгиба. Проксимальнее сдавливающего пальца шум значительно слабее. Шум хорошо проводит­ся в обе стороны от артерии: на равном расстоянии от места сужения он лучше выслушивается в стороны от артерии, чем проксимально.

Рис.2. Схема проведения искусственно вызванного артериального стенотического шума.

Этот опыт хорошо демонстрирует выявленные С.Ф.Олейником механизмы образования и проведения стенотических шумов: шум образуется дистальнее места сужения, проводится в стороны от места образования, очень хорошо проводится по току крови и значительно хуже – в противоположном направлении.

Применительно к сердцу эти закономерности сохра­няются, но несколько трансформируются вследствие сложного строения органа. Следует обратить внимание на очень важное положение: шум образуется не в узком клапанном отверстии, а после него по току крови. Так, шумы митрального стеноза и аортальной недостаточно­сти образуются в левом желудочке, шум аортального сте­ноза – в аорте. Вихревой поток крови при митральной недостаточности обра­зуется в левом предсердии.

Но шумы проводятся с места своего образования не только по току крови. Вихревой поток, лежащий в основе образования шума, вызывает колебания окружающих структур сердца, по которым шум проводится на грудную клетку, где проводится аускультация. Например, шум митральной недостаточности образуется в левом предсердии (рис.3), но колебания передаются на створки клапана, а через хорды и сосочковые мышцы – на весь миокард левого желудочка и дальше на ткани грудной клетки. Поэтому шум лучше выслушивается над левым желудочком и латеральнее, в подмышечной области, хотя может быть хорошо слышен и в проекции увеличенного левого предсердия как спереди, так и сзади.

Рис.3. Механизм образования и проведения на грудную клетку шума митральной недостаточности по Олейнику. Красные стрелки указывают направление тока крови в аорту и ретроградно в левое предсердие. Сплошная синяя стрелка обозначает проведение шума к ближайшей точке выслушивания, двойная синяя стрелка – против тока крови на верхушку сердца. Извилистые стрелки показывают проведение вибраций по структурам сердца.

С практической точки зрения важно определять проведение шума в стороны от точки максимальной громкости, точнее – возможность выслушать шум на каком-либо расстоянии от точки максимальной громкости (см. рис.4-7).

Внесердечные шумыобусловлены трением серозных оболочек или являются дыхательными шумами, усиливающимися в ритме сердечной деятельности.

Последовательность аускультации сердца и методические приемы, используемые для решения поставленных задач.

На вопрос о последовательности выслушивания сердца имеются разные точки зрения. Большинство врачей начинают аускультацию с верхушки сердца, где обычно хорошо слышны первый и второй тоны сердца. Если верхушечной толчок не пальпируется, стетоскоп помещают чуть кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в пятом межреберье. Здесь оценивают ритм сердечной деятельности, определяют, который тон первый, и оценивают его свойства.

Ритм сердечной деятельности определяют, сравнивая между собой диастолические паузы, которые в большинстве случаев практически равны между собой. У молодых пациентов нередко заметна дыхательная аритмия, когда во время вдоха ритм учащается (диастолические паузы укорачиваются), а во время выдоха урежается (диастолические паузы удлиняются). У взрослых людей дыхательная аритмия мало заметна, но если попросить пациента глубоко дышать, она становится отчетливой.

Который тон первый?

При правильном сердечном ритме систоличе­ская пауза короче диастолической,поэтому тон, слыши­мый перед короткой паузой, систолический, т.е. первый. Если систолическая и диастолическая паузы равны (маятникообразный ритм) или продолжительность диастолы меняется (мерцание предсердий, частые желудочковые экстрасистолы), единственно надежным способом отличить первый тон от второго является пальпация сонной артерии одновременно с аускультацией сердца. Пульсация ее практически совпадает с первым тоном. Не следует пальпировать лучевые артерии, т.к. пульс на них заметно запаздывает по сравнению с первым тоном.

Громкость, продолжительность и высота тонов не могут быть критериями для их различения, т.к. в патологии параметры тонов изменяются, иногда даже противоположно нормальным.

Физическая характеристика тонов.

Четко определив I тон, оценивают его на верхушке сердца по громкости и высоте, сравнивая со II тоном и с I тоном здоровых людей такого же возраста и телосложения, что должно быть в памяти врача. При эмфиземе легких I тон оценивают над абсолютной тупостью сердца в положении пациента на правом боку.

Оценить первый тон, обусловленный правым желу­дочком, в норме не удается. Мощность его в сравнении с левожелудочковым первым тоном очень небольшая. Выслу­шиваемый над правым желудочком первый тон (у основания мечевидного отростка или на грудине у места прикрепления к ней хряща V ребра справа), по сути дела, является левожелудочковым. Он имеет в этих точ­ках меньшую громкость, чем на верхушке, потому что проводится из левого желудочка через расположенный перед ним правый желудочек.

Затем выслушивают аорту во втором межреберье справа у края грудины, где оценивают аортальный компонент II тона.

После этого проводят аускультацию зоны легочной артерии, начиная от II межреберья вниз до IV ребра у левого края грудины, где врач пытается уловить расщепление II тона на вдохе и оценить его пульмональный компонент (II_Р).Аускультация должна быть продолжительной, вначале при спокойном, затем при более глубоком, но бесшумном (!) дыхании пациента, лучше с открытым ртом. Но дыхание не должно быть очень глубоким, т.к. при глубоком вдохе легкое прикрывает сердце и II_P может не выслушиваться. Если расщепления II тона выявить не удалось, несколько раз переставляют стетоскоп из 3-й точки во 2-ю и наоборот, чтобы сравнить громкость II тона на легочном стволе и аорте, т.е. определить наличие или отсутствие акцента II тона.

В пятой точке аускультации сердца, предложенной для выслушивания шума аортальной недостаточности, точнее в зоне Боткина–Эрба, тоны не оцениваются. Эта область является местом наслоения зон аускультации аорты и легочного ствола, и в ней оцениваются лёгочный компонент II тона и шум недостаточно­сти аортального клапана.

Таким образом, для оценки тонов сердца достаточно аускультации левого желудочка (обычно верхушки серд­ца), аорты во II межреберье у правого края грудины (IIА) и легочного ствола во II-III межреберьях у левого края грудины, где в одной из точек при расщеплении II тона можно хорошо услышать IIP. При отсутствии расщепления II тона он оценивается во II межреберьях справа и слева у края грудины как для сравнения с I тоном, так и для определения физиологического или патологического акцента.

Оценка шумов сердца

Внутрисердечные шумы.

Если ни в одной из трех стандартных точек оценки тонов шумы не выслушиваются и у пациента не выявлено патологии сердца другими способами, можно думать, что шумов действительно нет. Но всегда надо выслушать предсердечную область слева вдоль края грудины от II до V межреберья, где обычно выслушивается любой из шумов сердца.

Шумы проводятся с места своего образования не только по току крови, но и по структурам сердца и тканям грудной клетки.

Вихревой поток, лежащий в основе образования шума, вызывает колебания окружающих структур сердца, по которым шум проводится на грудную клетку, где проводится аускультация. Например, шум митральной недостаточности образуется в левом предсердии (рис.3), но колебания передаются на створки клапана, а через хорды и сосочковые мышцы – на весь миокард левого желудочка и дальше на ткани грудной клетки. Поэтому шум лучше выслушивается над левым желудочком и латеральнее, в подмышечной области, хотя может быть хорошо слышен и в проекции увеличенного левого предсердия как спереди, так и сзади.

Чтобы правильно понять причину появления шума, надо ответить на ряд вопросов:

1. Фаза, в которой выслушивается шум.

2. Точка его максимальной громкости.

3. Локализация шума в фазе (в начале, в середине, в конце) и его продолжительность.

4. Характер и высота шума.

5. Громкость шума:

5.1. Абсолютная максимальная громкость в баллах.

5.2. Изменение громкости в фазе (на ФКГ это форма шума).

5.3. Изменение громкости шума при изменении положе­ния тела и после физической нагрузки, а также в зависимости от дыхания.

6. Зоны проведения шума.

7. Для шумов, возникающих в начале фазы, – начи­нается он вместе с тоном или после него.

Для ответа на поставленные вопросы врач ис­пользует различные методические приемы.

Фазу, в кото­рой выслушивается шум, определяют одновременной пальпацией сонной артерии.

Чтобы ответить на вопрос оточке максимальной громкости шума, надо выслушать всю предсердечную область, азону проведения шума на­ходят выслушиванием от точки максимальной громкости радиально по всем направлениям до исчезновения шума, не ограничиваясь предсердечной областью. Шум аор­тального стеноза нередко выслушивается и за пределами грудной клетки – на шее и плече справа. Выслушивают также грудную клетку со спины (задние зоны аускультации).

Степень громкости шума при аускультации может быть определена только условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной стенки – мышцы, жир, отек и др.) и субъективных мо­ментов. Точность оценки зависит от опыта врача. Имеются рекомендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале (S.A.Levine, W.P.Harvey, 1959):

1 балл (1/6) – очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердечной деятельности – прислушаешься,

2 балла (2/6) – тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных условиях в точке его максимальной громкости,

3 балла (3/6) – умеренно громкий шум,

4 балла (4/6) – громкий шум,

5 баллов (5/6) – очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп не всей окружностью головки касается грудной клетки,