И. Н. Пятниц

321 физическою и в особенности психическою болью..., я стал, наконец, впадать в сон и забытье. Движения мне были невы­носимы. Меня уложили спать. Сколько времени продолжался сон, я не знал; я чувствовал полное утомление; прежние ди­кие галлюцинации пролетали только изредка и как бы вдали. Замечательно, что, несмотря на сон, я ясно слышал, как гово­рили в соседней комнате, но понимать слов не мог... Некото­рая слабость мысли сохранилась еще и на следующий день. Я не узнавал дома и улицы, где жил, забывал все вещи и т. п. Но все это было лишь следствием душевной усталости и той силы, с которой пережитое во время опыта вновь привлекало меня. Неприятного или безумного в этом состоянии не было уже ничего».

По нашим наблюдениям, в гашишном опьянении усматри­вается определенная система. Действие гашиша больше, чем действие других наркотиков, определяется установкой на ожидаемый аффект. Мы уже упоминали о роли установки, ко­гда писали о различии гашишной эйфории у браминов, у ев­ропейских наркоманов и употребляющих наркотик в бытовой манере мусульман. Наши наблюдения показывают следующее: эффект гашиша определяется установкой ожидания у начи­нающего курильщика. Если человек выкурит сигарету с гаши­шем, не зная, что в ней содержался гашиш, то он, если доза мала, может не почувствовать того, что обычно называется эйфорией. Впоследствии он вспоминает, что испытал кратко­временное чувство легкости в настроении и мыслях. Ему про­ще было принять решение, и действовал он с необычной для себя безответственностью. Если же по неведению выкуривает­ся несколько сигарет с гашишем, то без предварительной эй­фории, но на фоне легкости и беззаботности возникают рас­стройства восприятия пространства, объемов и цвета. Время-ощущение при этом не фиксируется. Нарушение восприятия понимается отравившимся, но оценка этого не бывает адек­ватной, она двойственна. Испытывается любопытство, видит­ся забавность происходящего и одновременно — недоумение и ожидание, что произойдет нечто угрожающее, скорее здоро­вью, чем личности. Эти чувства, вероятно, во времени совпа­дают с соматовегетативными проявлениями интоксикации (тахикардией, подъемом АД), но общий эмоциональный фон препятствует должной оценке. Ожидание телесной катастро­фы не сопровождается тревогой, страхом, человек как бы спо­койно наблюдает со стороны.

При высокой передозировке может развиться психоз дли­тельностью от нескольких часов до нескольких дней с веду­щим делириозным синдромом (дезориентировка в окружаю­щем, страх, тревога, галлюцинации). Вероятна при передози­ровке и соматическая декомпенсация (сердечно-сосудистая слабость вслед за перевозбуждением).

У лиц, курящих гашиш впервые, но знающих об этом и ожидающих наркотического аффекта, картина опьянения иная. Она более красочна и эмоционально насыщена.

Первая фаза действия гашиша наблюдалась в большинстве известных нам случаев. Первым ощутимым действием гаши­ша спустя 2—5 мин от начала курения было чувство страха, тревожной подозрительности. Обострялось восприятие внеш­них раздражителей. Эту пугливость нельзя объяснить беспо­койством за результат первого приема наркотика: ведь при первых пробах иных наркотиков такая тревога не возникает. Кроме того, нечто неприятное предвидится во внешней сре­де, а не со стороны своего соматического состояния. Это со­стояние страха в начале опьянения ни во времени, ни по сво­ему содержанию не совпадает с тем рассудочным опасением за свое здоровье, ненасыщенным эмоционально, которое на высоте иллюзорных расстройств возникает у случайно наку­рившегося.

Следовательно, это можно рассматривать как первую фазу последовательно развивающихся эмоциональных нарушений, свойственных гашишному опьянению. Здесь мы снова видим несостоятельность термина «эйфория», как бы под шапкой скрывающего качественно различные состояния. И хотя фаза тревоги, страха наблюдается лишь у отдельных индивидуумов, пренебрежение этим фактом при патофизиологическом ана­лизе наркотического опьянения может привести к упущению последовательности механизмов привыкания. Фаза страха длится 5—10 мин.

Вторая фаза действия гашиша — появление расслабления, легкости, благодушия. Настроение повышается, часто возни­кают приступы смеха по существу без повода, не соответст­вующие ситуации. Смех сразу же, как и другие чувствования (например, и возможный во второй фазе страх) сразу переда­ется всей группе накурившихся. В этой фазе, наступающей спустя 10—20 мин от начала курения, к эмоциональному сдвигу присоединяются расстройства восприятия, мышления и сознания, а также изменение соматических функций.

Расстройства восприятия разнообразны. Нарушается вос­приятие пространства, освещенности и размеров объектов, цветов, интенсивности и характера звуков и шумов, времени, схемы собственного тела. Часть курящих воспринимают окру­жающие цвета необычно яркими, другая — тусклыми; кому-то видятся более четкие контуры и внутренние детали предме­тов, кому-то, напротив, окружающее кажется смазанным и расплывчатым. Одному спичка кажется бревном, через кото-Р°е не перешагнуть, другому — узкая проселочная дорога представляется широкой и ровной автомагистралью. События могут восприниматься и как замедленные, и как ускоренные. Крики и шум вокруг кажутся подобными шелесту деревьев

21*

323 или слышится ритмичная музыка. Таково суммарное описа­ние гашишных иллюзий.

Закономерность расстройств восприятия заключается, на наш взгляд, лишь в том, что характер проявления этих рас­стройств индивидуален. Во-первых, каждому курящему свой­ственно преобладание иллюзий того или иного вида — зри­тельных или слуховых, пространственных или времен­ных. Во-вторых, сохраняется характер иллюзий: если при первом курении цвета казались тусклыми, то и при последую­щих интоксикациях сохраняется такое же восприятие. В-третьих, некоторые больные рассказывают, что им свойст­венна последовательность вида и качества иллюзий в течение каждого опьянения: вначале кажется, что события разворачи­ваются медленно, потом ускоряются; или вначале цвета вос­принимаются насыщенно, «блистающе», а спустя какое-то время они тускнеют и мрачнеют. Кроме того, каждый при­вычный курильщик может ответить на вопрос: что появляется в начале опьянения (иллюзия цветов, звуков, расстройство схемы тела или восприятия пространства), что обыкновенно присоединяется после. Такая последовательность у него, как правило, сохраняется.

Однако особенности восприятия определяются и дозой: при передозировке привычные закономерности и чередования могут смещаться. Но все же можно считать, что большинству привычно курящих индивидуально свойственны преобладание того или иного вида иллюзий, качество каждого вида рас­стройства восприятия, относительная последовательность по­явления видов иллюзий и их динамика.

Мышление по мере наступления интоксикации приобрета­ет эмоциональное содержание, меняется в своем качестве и в темпе. Мышление связано с эмоциональными переживания­ми, иногда страха (вначале или при передозировке), но ча­ще — благодушия. Соответственно меняется оценка текущего, а также событий прошедших и ожидаемых. Примером ката-тимности мышления, как и при других наркотических опья­нениях, служит оценка членов группы, в которой происходит наркотизация. Легкость решений, беспечность и безответст­венность в действиях наркотизировавшегося свидетельствуют не только об эмоционально положительном фоне, но и о по­верхности мышления, падении способности предвидения.

Течение мыслей меняет скорость. Чаще отмечается быст­рый темп смены представлений, что субъективно большинст­ву пациентов приятно и входит чувственным компонентом в структуру эйфории (как при эйфории стимуляторами). При­мечательно, что на этом этапе опьянения больной может смотреть на себя как бы со стороны и оценивать происходя­щее с ним. Однако вскоре мышление утрачивает последова­тельность и становится отрывочным, одномоментным: пере-

рабатываются внешние, случайные впечатления. Эти внешние впечатления определяются вначале пониженным порогом вос­приятия, а в дальнейшем — сужением сознания. Значимость воспринимаемого снижается, наблюдается неспособность и к концентрации внимания.

Нарушение сознания в гашишном опьянении — не столь красочное проявление интоксикации, как иллюзии, но значи­тельно более интересное с точки зрения психопатолога. Изме­нение сознания последовательно, с углублением интоксика­ции проходит три этапа: сужение, оглушение, сумерки.

Изменение сознания наступает во второй, рассматривае­мой, фазе наркотического опьянения не раньше развития эй­фории и появления иллюзий и расстройств мышления, точ­нее, изменения темпа мышления. Сознание вначале остается ясным, качество мышления не изменено, и это позволяет больному как бы со стороны оценивать свои переживания. Такая отстраненность, насколько можно судить по рассказам больных, наблюдается только в психоделическом опьянении. Это дает некоторым психиатрам основание проводить парал­лели с шизофреническими симптомами, а в некоторых случа­ях устанавливать причинно-следственные связи между гаши­шизмом и шизофренией (причины и следствия у разных спе­циалистов занимают разное место).

По мере углубления опьянения вначале возникает не оглу­шение, как при интоксикации алкоголем или снотворным, а сужение сознания. Проявляется это своеобразно. В группе ку­рящие гашиш общаются друг с другом: каждый отвечает на вопросы соседа, в свою очередь обращается к нему, вслуши­вается в разговор остальных, подает адекватные реплики. При этом восприятие, казалось бы, не нарушено, но подошедший человек со стороны, новое лицо в сравнении с теми, с кем на­чата наркотизация, не включается в круг воспринимаемого. Ему нужно приложить усилие, чтобы привлечь внимание, ко­торое тут же отвлекается на «своих».

Таким образом, мы видим ограниченный объем воспри­ятия и ограниченный круг, в котором сохраняется рапорт. Ситуация очень сходна с той, которая создается в процессе гипноза. Сходство с гипнотическим состоянием усиливается благодаря тому, что одновременно имеет место крайняя лег­кость передачи эмоций в пределах группы. Понятно индуци­рование смеха, взрыва веселья — к этому располагает эйфори-ческий фон настроения участников. Однако иногда с той же быстротой, если у одного возникло чувство ужаса, то страх охватывает всех, и только разбежавшись и попрятавшись, ку­рильщики приходят в себя. Во всех известных нам подобных случаях не было вербальной передачи чувства. Возможно, что индукция осуществлялась мимически, но нельзя не допустить, что в гашишной интоксикации оживают и какие-то архаиче-

325 ские способы передачи аффектов. Косвенно о последнем мо­жет свидетельствовать индуцированная мимическая имитация аффектов, появляющаяся в следующей, третьей фазе.

Третья фаза действия гашиша характеризуется парадок­сальностью восприятия, эмоциональной спутанностью, хао­тичностью переживаемых чувств. С углублением интоксика­ции мышление приобретает черты бессвязности. Эта бессвяз­ность может иметь и элементарное бредовое содержание, если сочетается с аффектом страха и галлюцинациями. Можно ду­мать, что бред здесь вторичен, ибо качество мышления не по­зволило бы развить и оформить бредовую идею. Отрывочные бредовые представления, оценки скорее диктуются расстрой­ствами восприятия и сферы чувств. В этой глубокой степени интоксикации, когда состояние сознания может быть квали­фицировано как оглушенность, а эмоциональное состояние как эмоциональная спутанность, возможна индуцированная мимическая имитация аффектов, которые субъективно не ощущаемы. Накурившийся засмеется, если засмеялся его со­сед, при этом не испытывая веселья, и заплачет, если запла­кал его сосед, при этом не испытывая печали. Такой смех и такой плач можно считать насильственными, тем более что произвольно остановить их нельзя. Подобное мы видим в клинической картине старческих психозов, сопровождающих­ся атрофией. Там наряду с насильственным выражением аф­фектов мы также наблюдаем эхолалию и эхопраксию. Воз­можно проведение параллелей и с симптоматикой кататонии. Поведение некоторых млекопитающих (приматов) напомина­ет своим мимическим заимствованием и аффективной вну­шаемостью поведение декортицированного патологическим процессом человека.

Описанные выше психические проявления гашишной ин­токсикации позволяют оценить ее как функциональную де­кортикацию. Это подтверждается интенсивным и хаотическим выражением подкорковой деятельности (разнообразие иллю­зий и расстройство восприятия времени и схемы тела, насы­щенность и широкая гамма эмоций) и слабым выражением деятельности высших отделов (факт иллюзий, для которых необходимо снижение корковых функций, гипнотические фе­номены, эмоциональная спутанность, снятие фильтра значи­мости воспринимаемого, подражательное поведение и пр.). Этим гашишная интоксикация, с одной стороны, отличается от опийной, с другой — от алкогольной и барбитуровой. При опийном опьянении интеллектуальная функция меняется, но не выпадает. Изменяется темп, и мышление, утрачивая каче­ство глубины, обогащается фантастическими представления­ми и разнообразием ассоциаций. В опийной интоксикации всегда можно усмотреть интеллектуальную продукцию, часто доходящую до уровня идеи. В гашишной интоксикации ин-

теллектуальная продукция диктуется восприятием и аффектом и ограничивается представлением, не поднимаясь до уровня умозаключения. Отличием гашишного опьянения от опьяне­ния алкоголем или снотворным служит оживление функций подкорковых образований. В алкогольной интоксикации и интоксикации снотворными мы наблюдаем прогрессирующее торможение этих областей, доходящее до выключения жиз­ненно важных, анимально-вегетативных систем.

Соматоневрологическое выражение гашишной интоксика­ции изучено мало, специальных работ на эту тему мы не на­шли, но в двух монографических исследованиях на русском языке, посвященных гашишизму,—А. Л. Камаева (L931) и А. И. Дурандиной (1968) — этот вопрос затрагивается. Из многочисленных личных наблюдений А. Л. Камаева следует, что при опьянении отмечаются гиперемия кожи (иногда неес­тественная бледность), блеск глаз, покраснение склер, у неко­торых — покраснение век1, зрачки расширены, возможна ани-зокория. Выражены сухость во рту и глотке, першение, чувст­во жажды. Гиперестезия органов чувств, вздрагивание при умеренных раздражителях.

А. И. Дурандина (1964, 1965) дает описание симптоматики: блеск глаз, расширение зрачков, ослабление реакции на свет, гиперемия или бледность кожи, гиперемия склер. Учащение пульса до 100 ударов в 1 мин, учащение дыханий до 30 в 1 мин. Отмечаются сухость во рту, жажда, чувство голода, иногда тошнота, рвота. Появляются парестезии кожи, иногда голов­ная боль, головокружение (часто приступообразное), звон и шум в ушах и голове. Возникают расстройства движений, по­шатывание в позе Ромберга, дрожание пальцев вытянутых рук, иногда — всего тела, потягивания, «как будто человек хочет спать»; речь заплетающаяся, как при алкогольном опьянении. Наши наблюдения подтверждают описания А. Л. Камаева и А. И. Дурандиной. Однако нам кажется целесообразным пред­ставить соматоневрологическую симптоматику гашишного опьянения в динамике и в параллельном сопоставлении с пси­хопатологической симптоматикой этой интоксикации.

Первыми признаками опьянения служат головокружение, кратковременное чувство, что «перед глазами поплыло». Зрач­ки расширяются, на склерах расширяются сосуды; веки, лицо краснеют. По спаде опьянения у начинающих остаются рас­ширенные сосуды склер и даже в некотором роде красивая розоватость губ и ушей. Во рту сохнет, могут появиться дрожь в руках, парестезии, чувство тепла, тяжести в конечностях.

' Следует отметить, что больными А. Л. Камаева были беспризор­ники и наблюдал он их в Поволжье, где в те годы еще была распро­странена трахома. У наших пациентов, так же как и у больных А. И. Дурандиной, этот симптом не наблюдался.

327 В этой фазе опьянения понижается порог восприятия, возни­кают пугливость и в некоторых случаях — страх, неопределен­ная боязнь чего-то (первая фаза наркотического действия).

Затем, с началом эмоционального расслабления, легкости, появляется блеск глаз, учащается пульс, поднимается АД. Су­хожильные рефлексы при этом повышены, координационная функция нарушена, отмечается латеральный нистагм. Возни­кают стремление к движению, болтливость; течение мыслей ускоряется, появляются иллюзии. Развивается жажда, но опь­яневшие пьют только горячую воду, так как холодная отрезв­ляет, так же как и еда. Уже на этом этапе появляется чувство голода, которое намеренно не утоляется. К этим анимальным влечениям присоединяются подъем либидо, повышение по­тенции. Объективным подтверждением возрастания либидо служат данные М. Soulif (население Ближнего Востока): са­мой частой темой разговора в кругу курильщиков служат секс, потом работа, социальные события, семейные проблемы. Соз­нание сужается, возникают состояния, сходные с гипнотиче­скими (вторая фаза).

В третьей фазе наркотического действия АД, тахикардия нарастают, могут возникнуть резкая бледность, снижение тем­пературы тела; кожные покровы холодеют, на лбу, руках ино­гда появляется пот. Дискоординация усиливается. Двигатель­ное оживление сменяется вялостью, затем может последовать двигательное возбуждение с бессвязной речевой продукцией. Голод, жажда увеличиваются. Здесь диагностируются оглу­шенность, галлюцинации, мимическое подражание, эхопрак-сия. Не исключено появление коллаптоидного состояния. В этой фазе (апогее интоксикации) изучались показатели ос­новного обмена и содержания сахара крови [Goodman L., Oil­man А., 1964]. Показатели оказались повышенными. Учиты­вая усиление аппетита в этой фазе, можно сделать вывод, что апогею гашишной интоксикации соответствует не только ги­пергликемия, но и гиперинсулинемия, т. е. возбуждение в эр-готропной и трофотропной системах сосуществует.

Гашишное опьянение ограничивается в обычных случаях этими тремя фазами, после чего наступает фаза выхода.

В четвертой фазе действия гашиша мы видим спад возбуж­дения, достигающий степени гипергии: бледность, вялость, слабость, гипотензия (но пульс может быть учащен), гипореф-лексия. Больной, наконец, позволяет себе поесть и может по­глотить огромное количество пищи: 2 буханки хлеба, кастрю­лю супа и пр. Много пьет, предпочитая сладкое.

На выходе из опьянения сознание ясное, хотя отмечаются медлительность, заторможенность, апатия. Вскоре пациент за­сыпает, если ничто этому не препятствует; сон может длиться до 10—12 ч, беспокойный, со вздрагиваниями, бормотанием. После пробуждения наркоман снова много ест и пьет.

Передозировка гашиша (психозы).Соматическая декомпен­сация при передозировке гашиша выражается в вегетативном перевозбуждении: зрачки резко расширены, на свет не реаги­руют, лицо гиперемировано, сухость губ и полости рта, хри­пота голоса, тахикардия до 100—120 ударов в 1 мин, гипертен-зия— 170—130/150—120 мм рт. ст.; координация нарушена, тремор, гиперрефлексия. Обычно больной поступает в оглу­шении, но при нарастании расстройств сознание меняется по направлению сопор — кома, чему соответствует преколлапто-идное состояние, переходящее в коллапс.

Психическая декомпенсация при передозировке гашиша выражается острым психозом с ведущим синдромом нару­шенного сознания. Часто бывает трудно провести границу между делирием, сумеречным состоянием сознания, галлю­цинаторной спутанностью, острой аменцией. Больной возбу­жден, многоречив, речь бессвязна, иногда он внезапно за­молкает. Стремится бежать, бывает агрессивен. Возбуждение быстро проходит. Больной галлюцинирует, переживает пре­следование, собственную гибель и пр.; аффект меняющий­ся — от выражения ужаса или растерянности, отвлеченности до неудержимого веселья — это то, что на основе рассказа больных впоследствии может быть квалифицировано как эмоциональная спутанность. Контакт с больным устанавли­вается неполный и только временами. Выражены отвлекае-мость и неспособность сосредоточения, на вопросы он отве­чает неадекватно, с неподходящей к ситуации мимикой, по­гружен в свои переживания. Иногда наблюдается застыва­ние в одной позе, как вялой, так и напряженной. Психоти­ческое состояние продолжается от нескольких часов до не­скольких дней. Выход из него — через период длительного сна и глубокую астению до 2—3 нед. У больных сохраняют­ся лишь обрывки воспоминаний об отрицательных аффек­тах и путавших галлюцинациях. По некоторым данным, пе­редозировка гашиша, как и передозировка ЛСД, может вы­звать эпилептиформный припадок.

В отличие от опийных, снотворных препаратов и алкоголя, которые не дают интоксикационных психозов, гашиш, как любое психоделическое вещество, может вызвать психотиче­ское состояние при однократном употреблении. В этом отно­шении он приближается к стимулирующим наркотическим веществам. Общность клинического действия стимуляторов и гашиша заключается также в способности вызывать чувство страха. Однако стимуляторы не только не вызывают, но по­давляют чувство голода и жажды, при этом четко выражено свойство активировать интеллектуальную деятельность и Улучшать нейромускулярную функцию. Сказанное выше от­носится к решению вопроса, постоянно поднимаемого, о «безвредности» гашиша.

329 Развитие гашишизма.Возможность гашиша вызывать пато­логическое пристрастие, зависимость признавалась не всеми. В разногласии усматривалась определенная система. Специа­листы, работавшие там, где гашиш употребляется традицион­но, описывали состояния хронического злоупотребления, ко­торые, бесспорно, можно квалифицировать как наркоманиче-ские. Специалисты Европы и Северной Америки признавали, что гашиш способен вызывать состояния привыкания (habitu-ation), но не пристрастия (addiction), или, с привлечением термина «зависимость», соглашались, что гашиш вызывает за­висимость психическую, но не физическую. Абстинентный синдром при гашишизме в европейской и североамерикан­ской литературе не описывался. Вред гашишизма усматривали прежде всего в том, что курение гашиша (как правило, в мо­лодом возрасте) отвлекает от общественно положительных це­лей, прерывает нормальное психосоциальное развитие инди­видуума. Кроме того, употребление гашиша, по мнению за­падных авторитетов, открывает путь к собственно наркотизму.

Вопрос о наркогенности гашиша может решаться с привле­чением статистических данных. По статистике США, среди попробовавших марихуану 10 % со временем становятся при­вычными курильщиками, которые тратят значительную часть времени на доставание и курение марихуаны [Golles S., 1969]. По данным A. Ivy, из тех, кто попробовал спиртное, 1 % ста­новятся «имеющими алкогольные проблемы» (problemdrink-ers). Нас не удовлетворяют такие критерии, как «привыч­ность» и «проблемность», в определении степени наркотиче­ской зависимости. Однако даже при необходимой скидке на клинически недостаточную терминологию наркогенность га­шиша убедительна в сравнении с алкоголем.

Становление европейских представлений о гашишизме как форме наркомании повторило историю формирования оценки опиизма и барбитуратизма. В то время, когда в Юго-Восточ­ной Азии опиизм уже считался социальным бедствием и вво­дились законодательные меры его ограничения, в Европе лау-данум применялся как лекарство необычайно широко. В на­чале 50-х годов прошлого века, когда в США были опублико­ваны работы Н. Isbell, A. Frazer об абстинентном барбитуро­вом синдроме, в некоторых европейских руководствах по фар­макологии утверждалось, что барбитураты не вызывают при­выкания, так как не обладают кумулятивным действием1.

В конце 30-х годов прошлого века в США была доказана (и самим фактом злоупотребления, и последующими клини-ко-лабораторными экспериментами) наркогенность кодеина,

но в СССР этот препарат до начала 60-х годов отпускался без рецепта.

В отношении к гашишизму мы не должны повторять про­шлых ошибок.

Помимо наших собственных наблюдений, особую цен­ность имеют исследования наших коллег, работавших и рабо­тающих в областях, где гашиш был традиционно распростра­нен (среднеазиатские республики) и где гашишекурение как национальный обычай все еще не регистрируется. Объектив­ное исследование гашишизма в среднеазиатских республиках тем более необходимо, что эти места можно уподобить очагам дремлющей инфекции, из которых опасность распространяет­ся на европейскую часть страны.

В первой отечественной монографии, посвященной гаши­шизму, принадлежащей А. Л. Камаеву1, содержатся следую­щие утверждения: 1) анашизм принимает хроническую форму; 2) при долгом употреблении анаши появляется ряд психиче­ских и физических расстройств, аналогичных тем, которые развиваются на почве хронического морфинизма; 3) хрониче­ский анашизм напоминает хронический алкоголизм; 4) ана­шизм развивает эмоциональную тупость, понижает интеллект и технические функции, ослабляет нравственные чувства; 5) факт привыкания к анаше мы считаем доказанным.

Монография А. Л. Камаева и работы А. И. Дурандиной, как было указано ранее, по существу являются первыми в ми­ровой литературе клиническими описаниями гашишизма как формы наркомании, ибо до того гашишизм служил предметом лишь романтических или этнографических описаний.

Гашишизм развивается подобно прочим формам зависимо­сти в условиях хронической интоксикации им. Необходимую для этого интенсивность определить ввиду неустановимости доз трудно. Как и при прочих формах, удобнее основываться на длительности интоксикации. Попробуем сопоставить две группы больных, по данным А. Л. Камаева. По давности забо­левания эти больные распределялись следующим образом: в течение 1 года — 2 лет — 30 % обследованных, 3—4 лет — 30 %, 5—7 лет — 27 %, 8—9 лет — 8 %, 10 лет — 5 %. Одновре­менно 72 % этих больных сообщили о невозможности бросить курение. Из сопоставления срока употребления с количеством потерявших способность управлять наркотизацией мы можем сделать вывод, что привыкание к гашишу наступает медлен­нее, чем к опиатам, но быстрее, чем к алкоголю, в срок, изме­ряемый 2—3 годами относительно регулярного курения.

Наши наблюдения совпадают с данными, представленны­ми в монографии А. Л. Камаева.

' Фармакологический критерий наркомании, основанный на тео­рии A. Tatum и соавт.

' Автор употреблял термины «анаша» и «анашизм».

331 В течение первого года, если курение эпизодично, не чаще 1—2 раз в неделю, не появляются те признаки, которые мы считаем показателями начинающегося привыкания. Нет пред­почтения именно гашиша. Курильщик с тем же удовольстви­ем пьет спиртное. Он не ищет гашиш, хотя не отказывается, если ему предлагают покурить или приглашают туда, где есть эта возможность. Идет он и туда, где есть возможность вы­пить и провести время. Более того, в течение первого года ку­рения обращение к гашишу может быть более прагматиче­ским, нежели эмоциональным. Курящие замечают, что гашиш увеличивает либидо и потенцию, и начинают его искать с этой целью. За это время толерантность может возрасти от од­ной сигареты за вечер до 3—5.

При этом постепенно курение гашиша становится привыч­ным удовольствием, отсутствие которого вызывает неудовле­творенность. Такое формирование психического влечения от­личается от видимого при опиизме и при привыкании к сно­творным и приближается к тому, что мы видим в развитии ал­коголизма. Следует допустить, что при гашишизме влечение не возникает быстро, по типу эмоционального закрепления, как при употреблении сильных эйфоризаторов, а образуется медленно, больше по типу навыка, привычки, привязанности от частого повторения.

До появления первых признаков привыкания проходит 1 — 1,5 года; курение обычно чередуется с алкоголизацией. При учащении наркотизации, при курении несколько раз в неделю прием спиртного постепенно уменьшается и предпочтение га­шиша формируется спустя 6—8 мес.

Стадия I гашишизма. Физиологическое действие гашиша начинает меняться. Наркотическое опьянение пока выглядит почти так же, как у курящих впервые. Правда, у тех, у кого оно было выраженным, пропадает 1-я фаза действия нарко­тика — страх, тревога; фаза сна также исчезает, и для получе­ния прежнего эффекта нужно принимать повышенную дозу. Аналогичное явление мы видим и при других формах нарко­мании: повышение дозы для достижения прежнего эйфориче-ского эффекта и выпадение отдельных элементов наркотиче­ского действия. На протяжении I стадии и опиизма, и нарко­мании снотворными, и гашишизма исчезает фаза сна. У гашишистов в I стадии заболевания снижаются и физиоло­гические эффекты наркотика: гиперемия лица, тахикардия, мидриаз, латеральный нистагм, тремор, мышечная расслаб­ленность, чувство тепла и тяжести в конечностях. Правда, у опиоманов вплоть до появления синдрома физической зави­симости еще можно наблюдать обстирпирующий и противо-кашлевый эффект наркотика. Другими словами, толерант­ность к различным действиям наркотика развивается в раз­личные сроки.

При гашишизме признаки парциальной толерантности в I стадии более наглядны, чем при опиизме или барбитуратиз-ме. Курение становится систематическим, гашишист активно ищет свой наркотик и покупает его даже по дорогой цене. На­чинающееся изменение формы опьянения, новая (системати­ческая) форма потребления, рост толерантности определяют синдром измененной реактивности. Нам не удалось выяснить характер защитных реакций на передозировку, если не отно­сить к ним тошноту и головокружение. То, что гашишизм раз­вивается медленно, не должно исключать защитные механиз­мы: ведь последние проявляются и при более замедленной нар­комании, алкоголизме. Может быть, защитной при гашишизме является психическая реакция: 1-я фаза действия гашиша — чувство страха, тревоги. Отсутствие в ряде случаев 1-й фазы для всех курящих не противоречит такому предположению: рвота в анамнезе также бывает не у всех больных алкоголизмом.

Синдром психической зависимости в I стадии представлен обсессивным влечением к наркотику как к средству, вызы­вающему эйфорию, и беспокойством, неудовлетворенностью в отсутствие гашиша. Теперь гашишист понимает, что опья­нение — единственное для него возможное состояние психи­ческого довольства. Однако пока еще в состоянии гашишного опьянения наркоман психически дисфункционален, посколь­ку симптом возможности психического комфорта в интокси­кации не получил полного развития.

Длительность 1 стадии гашишизма— 1,5—2 года, что при­ближается к длительности 1 стадии алкоголизма и намного превышает длительность I стадии опиизма и наркомании сно­творными.

Стадия II отличается от предыдущей появлением синдро­ма физической зависимости и новым качеством синдромов измененной реактивности и психической зависимости. В этой стадии мы видим изменившуюся форму опьянения. Первая и 4-я фазы исчезли на протяжении I стадии так же, как посте­пенно угасли некоторые вегетативные реакции, но теперь из­меняется депрессирующий эффект наркотика — то, что мы видели и при опиизме, и при барбитуратизме. При гашишиз­ме во II стадии уже нет того оглушения сознания, как у начи­нающих курильщиков или гашишистов в I стадии. С течением болезни на протяжении II стадии депрессирующий эффект окончательно исчезает. Таким образом, к седативному эффек­ту гашиша толерантность образуется медленнее, чем к таково­му опиатов.

В интоксикации во II стадии употребляющий гашиш ис­пытывает только очень краткое первоначальное психосомати­ческое расслабление. В дальнейшем он собран, приподнят, смешлив, двигательно активен, работоспособен. Темп мышле­ния ускорен — ив этом проявляется сходство с опьянением

333 îïèîìàíà. Ïî ñóùåñòâó âñÿ èíòîêñèêàöèÿ ïðåäñòàâëåíà óêî­ðî÷åííûìè è èçìåíåííûìè áûâøèìè 2—3-é ôàçàìè íàðêîòè­÷åñêîãî îïüÿíåíèÿ, ñëèâøèìèñÿ â îäíó. Îïüÿíåíèå äëèòñÿ òå­ïåðü 1—1,5 ÷, ïîñëå ÷åãî íàñòóïàåò ñíèæåíèå òîíóñà, ýíåðãèè, ðàáîòîñïîñîáíîñòè, èíòåðåñà ê îêðóæàþùåìó. Òàêèì îáðà­çîì, íåñìîòðÿ íà ñîõðàíåíèå íåêîòîðîãî ïàðöèàëüíîãî ñåäà­òèâíîãî äåéñòâèÿ ãàøèøà, îáùåå ñîñòîÿíèå íàðêîìàíà ïîêà­çûâàåò, ÷òî ãàøèø ñòàíîâèòñÿ ñòèìóëÿòîðîì.

В работе А. И. Дурандиной мы находим указание на то, что «расстройства восприятия, бред у давних курильщиков менее выражены, чем у покуривших гашиш впервые», что ку­рильщики гашиша к концу действия дозы наркотика «стано­вятся вялыми, сонливыми, раздражительными, они остаются в таком состоянии, пока не покурят наркотик снова». Для поддержания себя употребляющий гашиш вынужден курить многократно в течение дня (некоторые пациенты А. Л. Камае-ва курили «непрерывно»). Однако ритм сна во II стадии гаши­шизма восстанавливается: больные активно бодрствуют днем, а спят теперь только ночью. Но для засыпания необходимо увеличить дозу (что мы видели и при наркомании снотворны­ми): увеличенная доза, подействовавшая в определенное вре­мя циркадного цикла, вызывает сон.

Толерантность возрастает, но назвать ее уровень трудно. Гашишисты говорят, что теперь они курят «часто», «много», «все время», «граммов 5—10», «разве подсчитаешь: то у тебя кто сигарету возьмет, то ты у кого две». Спиртное теперь не употребляют, за исключением тех случаев, когда по совету опытных курильщиков начинают выпивать малое количество вина после курения для акцентирования седативного действия гашиша и продления опьянения. Это путь к полинаркомании. Для усиления действия гашиша применяется и другой способ, употребляемый опиоманами и барбитуроманами, — прием те­плого питья (но не еды), курение в тихой обстановке, лежа в тепле. Во II стадии гашишизма пациенты переходят на оди­ночное курение (такой же переход мы видим у опиоманов, у злоупотребляющих снотворными). Одиночное пьянство на­блюдается и у алкоголиков, но там выражены другие мотивы обособления, а не боязнь пропустить, не ощутить остатки се­дативного эффекта наркотика.

Во II стадии гашишизма достигает полного развития син­дром психической зависимости. Не только психическое влече­ние к гашишной интоксикации, но и как следствие неудовле­творения этого влечения — беспокойство, раздражительность, недовольство всем окружающим и отсутствие интереса к чему бы то ни было наблюдаются у этих больных. Теперь состоя­ние гашишной интоксикации — после того как исчез седатив-ный и появился стимулирующий эффект наркотика — единст­венное, в котором возможно оптимальное психическое функ-

ционирование, психический комфорт. Вне интоксикации нар­коман расслаблен, несобран, нетрудоспособен психически.

М. Soulif (1967) особым образом понимает психическую за­висимость при гашишизме, что можно отнести к психической зависимости при любой наркомании. Она проявляется в «ос­цилляции черт темперамента» меж двух полюсов: в наркоти­ческом опьянении и вне действия наркотика. Это проявляется в стремлении быть среди себе подобных, разговорчивости, благодушии и на другом полюсе — в негативизме, подвержен­ности депрессиям, агрессивности. Эти личностные сдвиги служат поведенческим выражением состояния психической зависимости: «психическая зависимость, будучи состоянием ума, достигается через процесс обучения и определяется взаи­мозависимостью между эффектом наркотика и личностной структурой на основе принципов обучения».

Вскоре интоксикация становится и единственным состоя­нием физического комфорта, поскольку способность к физи­ческой нагрузке вне опьянения также начинает падать. Это формируется первый симптом зависимости физической: воз­можность достижения состояния физического комфорта, оп­тимальной работоспособности при наркотическом опьянении. Потребность в гашише как в необходимом средстве поддержа­ния физического и психического благополучия подтверждает­ся формирующимся компульсивным влечением. Следует ска­зать, что компульсивное влечение к гашишу выражено не столь интенсивно, как при опиизме или наркомании снотвор­ными, оно не сопровождается такой вегетативной и психиче­ской напряженностью (злобность, взрывчатость). И вегетатив­ная стигматизация, и дисфорическая симптоматика компуль-сивного влечения при гашишизме напоминают наблюдаемые при алкогольном компулъсивном влечении. Для удовлетворе­ния компульсивного влечения гашишисты часто идут на мел­кие уголовные преступления, обычно кражи, но теперь, по­добно морфинистам, кодеинистам или злоупотребляющим снотворным, — на преступление с насилием.

В американской психиатрической литературе ставится во­прос: не создает ли употребление марихуаны криминальные тенденции (что подкрепляется историческими реминисцен­циями о временах Крестовых походов)? Но, вероятно, этот вопрос нужно решать не только в связи с действием наркоти­ка, но и в связи с преморбидными личностными особенностя­ми тех, кто этот наркотик употребляет. Имеет значение и им­ператив ситуации, что мы видели в событиях 1989 г. в Казах­стане и сейчас на Кавказе.

При гашишизме отмечаются два вида компульсивного вле­чения — в абстиненции и в ремиссии.

Абстинентный синдром при гашишизме развивается, по нашим наблюдениям, медленно, на протяжении месяцев, а не

335 недель, как при опиизме и барбитуратизме. По темпу форми­рования он сходен с алкогольным абстинентным синдромом.

В наших наблюдениях первые признаки абстинентного синдрома, 1-я его фаза, появлялись спустя по крайней мере 2—3 года систематического курения. До того наркотизация поддерживалась психической зависимостью. Полное форми­рование абстинентного синдрома, всех его фаз, требовало 6— 8 мес постоянного курения.

Первая фаза абстинентного синдрома представлена расши­рением зрачков, зевотой, ознобом, вялостью, мышечной сла­бостью, внутренним беспокойством, дисфорией, исчезновени­ем сна и аппетита, т. е. к состоянию, наступающему за спадом действия наркотика, присоединяются некоторые вегетативные симптомы. Первая фаза абстиненции развивается спустя 4— 5 ч после курения.

Вторая фаза абстинентного синдрома начинается с присое­динения к усилившимся симптомам 1-й фазы компульсивного влечения. Общее вегетативное возбуждение нарастает. Мыш­цы напряжены, появляются мелкий тремор, гиперрефлексия, возможны подергивания отдельных мышечных пучков, повы­шается АД, учащаются пульс, дыхание. Гиперемии лица, атак­сии, тревоги, как при барбитуровой абстиненции, чиханья, слюно- и слезотечения, гусиной кожи, болевых ощущений в мышцах — как при опийной, мы не наблюдали. Вторая фаза гашишной абстиненции появляется к концу 1-х суток отня­тия.

Третья фаза абстинентного синдрома начинается на 2-е су­тки воздержания с появлением сенестопатических жалоб — наиболее типичного симптома гашишной абстиненции. Как мы увидим в разделе о последствиях и осложнениях гашишиз­ма, ипохондрические ощущения и жалобы особо присущи этой форме наркомании. В абстиненции сенестопатические ощущения развиваются остро и они крайне разнообразны. Больные ощущают тяжесть и сдавление в груди, затрудненное дыхание, боль и спазмы в сердце, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках. На коже и под кожей — ощуще­ния жжения, неприятного покалывания, дерганья, ползания, напоминающие маньяновские галлюцинации при кокаиниз­ме, но при ясном сознании в гашишной абстиненции больной правильно оценивает причину обмана чувств. Неопределен­ные неприятные беспокоящие ощущения больные испытыва­ют во внутренних органах (генитальной локализации сенесто-патий мы не наблюдали). Компульсивное влечение достигает своей интенсивности. Больные плаксивы, капризны, беспо­койны. В этой фазе абстиненции можно предположить ход ее дальнейшего течения. При неосложненной абстиненции на­пряженная дисфория предыдущих фаз переходит в астениче­скую депрессию. Но если в 3-й фазе абстиненции появившая-

•I

ся депрессия имеет черты тревожного беспокойства — это признак вероятного абстинентного психоза. Психоз развива­ется на 3—5-е сутки воздержания.

А. И. Дурандина (1988) не описывает динамику абстинен­ции, но делит симптомы абстиненции при гашишизме на две группы. Облигатные симптомы — плохое самочувствие, эмо­циональные и волевые расстройства, психическая астения и непреодолимое влечение к наркотику. Факультативные сим­птомы — нарушения сна, понижение или отсутствие аппетита, тремор, зевота, тошнота, гиперестезия. В течение абстинент­ного синдрома автор описывает общую вялость, слабость, раз­нообразные неприятные болевые ощущения. Больных беспо­коят головная боль, чувство давления на голову, шум в ушах, неприятные ощущения в костях, мышцах, подергивания в те­ле. Временами появляются неприятные и болезненные ощу­щения в области сердца, которые иногда носят стенокардиче-ский характер. Доминирующими и неотъемлемыми симптома­ми являются эмоциональные и волевые расстройства: дисфо­рия или депрессия и на этом фоне — резкая эмоциональная лабильность с аффективными вспышками. Наряду с этим, как правило, проявляется психическая астения. Отмечаются утом­ляемость и рассеянность, общая слабость, вялость, снижение инициативы. Психическая астения после исчезновения ост­рых симптомов абстиненции становится менее интенсивной, однако клинические ее симптомы устраняются в течение 1 — 3 мес и позже. Самым длительным и мучительным симптомом абстиненции является непреодолимое влечение к наркотику, обусловливающее резкое беспокойство, назойливость боль­ных, их хитрые уловки и неблаговидные поступки, которые они совершают, стремясь любой ценой достать гашиш. Это влечение обычно снимается в течение 3—14 дней, однако у некоторых больных и через 20—30 дней после этого появля­лось периодическое кратковременное влечение к курению наркотика.

По данным А. И. Дурандиной, длительность абстиненции у гашишистов от 3—14 дней до 1 мес.

Поэтапное формирование абстинентного синдрома в кли­нической картине гашишизма отмечено А. А. Колесниковым (1979), А. А. Коломеецем (1987). Эти авторы различают сома­тический и психопатологический компоненты абстинентного синдрома, подчеркивают дезорганизацию соматических функ­ций и обильные сенестопатии. Оценке психопатологии гаши­шизма посвящены работы М. С. Мадиевой. В частности, ею описан в 1989 г. тяжелый дисфорический синдром первых Дней (враждебность, мрачная сварливость, отказ от лечения с угрозами и невыполнимыми требованиями, вспышки гнева, немотивированной агрессии, приступы крика и плача); к кон-ДУ 1-й недели дисфорические пароксизмы укорачиваются,

22 - И. Н. Пятницкая 337 урежаются, и постепенно наступает депрессия. Суицидальный риск высок не в дисфорическом состоянии, несмотря на угро­зы, а именно в депрессии, по миновании дисфории.

Если абстинентный синдром выражен своей 1-й фазой, то, действительно, состояние больного даже без медицинской по­мощи нормализуется спустя 2—3 дня. Однако длительность значительно выраженной неосложненной абстиненции при гашишизме 3—4 нед. Апогей абстиненции достигается на 3— 7-е сутки, интенсивность сохраняется в течение 3—5 дней, а с середины 2-й недели острота симптоматики начинает умень­шаться. На перелом в течении абстиненции указывают улуч­шение сна и появление аппетита. Как и при прочих наркома-нических формах, о спаде абстиненции мы можем судить по уменьшению мидриаза и появлению влечения к курению та­бака.

Остаточными явлениями абстиненции являются обсессив-ное влечение к наркотику (если этот симптом можно считать признаком абстиненции, а не самого заболевания), астения и отдельные ипохондрические ощущения.

При гашишизме мы видим различные по условиям возник­новения психотические состояния. Психозы могут возникать при однократном курении — собственно интоксикационные; при обрыве систематической наркотизации — абстинентные. Кроме того, психозы могут быть осложнением течения гаши­шизма, результатом длительного злоупотребления. Здесь мож­но усмотреть сходство гашишизма с наркоманиями стимули­рующими средствами и другими психоделическими препара­тами. Синдромологические отличия психозов, возникающих при различных состояниях гашишизма, требуют своего изуче­ния. Сейчас пока известно, что сквозным синдромом служит нарушенное сознание. Некоторые исследователи отмечают, что общим радикалом психотических состояний при гаши­шизме является аффективная патология. Чем ближе к началу злоупотребления развивается психоз, тем ярче его экзогенная симптоматика.

Интоксикационный психоз при передозировке представлен сумеречным или делириозным состоянием сознания.

При абстинентном гашишном психозе наиболее частый синдром — делириозный. Нарушение сознания и галлюцина­торные переживания могут приобретать различный удельный вес в картине психоза, поэтому абстинентный психоз возмо­жен и в форме сумерек, и в форме острого галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Длительность абстинентного гашишного психоза обычно не превышает длительности алкогольного абстинентного пси­хоза, редко затягиваясь больше недели. Картина сходна с той, что мы наблюдаем при алкоголизме. Отличием служит отсут­ствие гиперемии лица, гипергидроза, крупноразмашистого и

общего тремора, атактических знаков. Больной обычно бле­ден, с сухим блеском глаз, сухостью во рту и дыхательных пу­тях (голос хриплый). Отсутствует и специфический запах, ис­ходящий от больного с острым алкогольным психозом. Как и при делирии вследствие прекращения злоупотребления сно­творными, нет смешливости, юмора, наблюдаемых в алко­гольном делирии. Эмоциональные переживания только отри­цательные. А. И. Дурандина в качестве постоянных признаков гашишного делирия отмечает переживания, связанные с куре­нием гашиша, а также сенестопатические жалобы и дисмор-фофобические ощущения. В ее наблюдениях отмечены и гал­люцинации, напоминающие расстройства чувственного вос­приятия при наркотическом опьянении («стены раздвига­лись», больные «парили» в воздухе). Выход из гашишного аб­стинентного психоза постепенный, без критического сна. По выходе абстинентных признаков не обнаруживается; отмеча­ются остаточные явления абстинентного синдрома — астения, отдельные ипохондрические ощущения, обсессивное влечение к наркотику.

Стадия III развивается к концу десятилетия постоянной наркотизации. Наши наблюдения III стадии гашишизма еди­ничны, но особенности наркоманического синдрома гаши­шизма III стадии аналогичны особенностям наркоманическо­го синдрома III стадии других наркоманий. Резко снижается толерантность, наркотик оказывает лишь тонизирующий эф­фект, вне интоксикации больной наркоманией анергичен; форма потребления систематическая. В двух случаях мы виде­ли периодическую интоксикацию гашишем и викарную — в перерывах. Следовательно, при большом количестве наблюде­ний, возможно, окажется, что при гашишизме, как и при ал­коголизме, вероятен переход в III стадии на периодическую наркотизацию «запойного» типа (при злоупотреблении стиму­ляторами цикличность короче).

Симптоматика психической зависимости в III стадии га­шишизма подавляется симптоматикой зависимости физиче­ской. Абстинентный синдром носит затяжной характер, про­явления его (особенно психопатологические и вегетативные) менее напряжены, ипохондрические и астенические реакции выступают на первый план. Последствия гашишизма и ослож­нения наркотизации в III стадии достигают наибольшего вы­ражения, и этим определяется состояние гашишистов в боль­шей мере, чем фактом самой наркотизации.

Последствия и осложнения гашишизма.Способность гаши­ша при длительном употреблении вызывать неблагоприятные последствия — предмет споров, так же как способность гаши­ша вызывать физическую зависимость. В литературе представ­лены даже крайние мнения: первое — гашиш не вызывает ви­димых расстройств здоровья и второе — гашиш приводит к глубоким степеням слабоумия, к шизофреническому типу де­фекта. Объяснение этому кроется, разумеется, в качестве изу­ченного материала. Гашишизм в европейской популяции не показывает неблагоприятных последствий обычно потому, что, во-первых, там используют не гашиш, а марихуану. На вопрос о различии марихуаны и гашиша отвечают сами нар­команы: почему граждане Голландии, где гашиш (марихуана) считается безобидным, задерживаются, возвращаясь из Юго-Восточной Азии, за контрабанду гашиша? Почему они риску­ют своей свободой, если в Амстердаме есть «гашишные» ка­фе? Во-вторых, это злоупотребление там быстро переходит в другие формы наркотизма, и последствия злоупотребления новым наркотиком маскируют или не дают развиться ослож­нениям гашишизма. В-третьих, гашишизм систематический, а не эпизодический в европейской популяции распространен больше в таких группах, в которых жизнь индивидуума и кратковременна, и выпадает из-под социального контроля (преступники, богема, молодежные субкультуральные груп­пы — бегство «в Гималаи», хиппи и пр.).

В связи с этим западноевропейскую и американскую оцен­ки гашишизма мы должны подтверждать авторитетными суж­дениями коллег, работающих в Азии.

Опыт России, первой европейской страны, познакомив­шейся с гашишем, позволяет считать, что результатом гаши­шизма являются прогрессирующее снижение энергетических ресурсов, физическое и психическое истощение, нарастание вялости, отупения, потеря социальных связей, появление за­тяжных психозов, приводящих к грубой инвалидизации.

С начала 60-х годов XX в. в нашей литературе появляются работы, посвященные описанию психопатологии длительного гашишизма. В. О. Оганесян отметил у хронических гашиши-стов неврозоподобные состояния (общая слабость, утомляе­мость, эмоциональная неустойчивость, расстройства сна, ипо-хондричность) и психопатическое развитие (сужение интере­сов, повышенная эффективность).

È. Ä. Êóëàãèí (1962) íàøåë ó ìíîãîëåòíèõ êóðèëüùèêîâ ãàøèøà 3 òèïà ïàòîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ëè÷íîñòè: àïàòîàáó-ëè÷åñêèé, ïîâûøåííîé âîçáóäèìîñòè è èñòåðè÷åñêèé ñ èïî­õîíäðè÷åñêèìè âêëþ÷åíèÿìè. Ä. Ê. Êàçèåâà (1966) â ñâîèõ èññëåäîâàíèÿõ âûäåëèëà òàêæå 3 òèïà ïñèõîïàòèçàöèè: øèçî­èäíûé, àôôåêòèâíî-âçðûâ÷àòûé è àñòåíè÷åñêèé. Íåëüçÿ íå îáðàòèòü âíèìàíèÿ, ÷òî ýòè òèïû ïàòîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ñîâïàäàþò ñ âûäåëåííûìè íàìè ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì II ñòàäèè: àñòåíè÷åñêèì (ñ èñòåðè÷åñêèì âàðèàíòîì), ýêñïëî­çèâíûì è àïàòè÷åñêèì. Ïñåâäîïàðàëèòè÷åñêèé ñèíäðîì ó ãàøèøèñòîâ îïèñàë â 1942 ã. À. Ê. Ñòðåëþõèí. Íàì óäàëîñü ïî­êàçàòü âîçìîæíîñòü äèíàìèêè òèïîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ðàçâè­òèÿ ëè÷íîñòè â ïðîöåññå àëêîãîëèçìà îò àñòåíè÷åñêîãî ê àïàòè÷åñêîìó. Ïñåâäîïàðàëèòè÷åñêèé æå ñèíäðîì è õðîíè÷åñêèé ãàëëþöèíîç ó ñòàðûõ ïüÿíèö øèðîêî èçâåñòåí.

Из сказанного выше следует, что при гашишизме повторя­ется динамика прогредиентной инвалидизации, которая на­блюдается при развитии алкогольной энцефалопатии. Через этап психопатизации, включающей астенические (истериче­ские), эксплозивные (аффективно-взрывчатые), апатические (шизоидные) типы, и гашишист, и алкоголик приходят к ор­ганической деменции, включающей эретическую форму энце­фалопатии (псевдопаралитический синдром), торпидную фор­му энцефалопатии (шизоформный синдром) и психотический вариант энцефалопатии (галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные синдромы). В западной литературе встречается термин «амотивационный синдром» для характеристики гашишистов.

Напомним, что результаты хронического гашишизма А. Л. Камаев еще в 1934 г. сравнивал с результатами не только хронического морфинизма, но и хронического алкоголизма. Исследование А. И. Дурандиной позволяет понять причину слабоумия. Ею в экспериментах на собаках было найдено, что острая гашишная интоксикация вызывает в головном мозге сосудистые нарушения (стаз, периваскулярный и перицеллюлярный отек, плазматическое пропитывание стенок, явления дистонии), дистрофические процессы в ганглиозных клетках (острое набухание, кариоцитолиз, иногда сморщивание) и пролиферацию глиозных элементов. При хронической инток­сикации установлено диффузное поражение нервных клеток в виде сморщивания, кариоцитолиза, гидропической дистро­фии, тенеобразования, гиперхроматоза, хроматолиза, пикноза ядер. Наибольшая концентрация патологических изменений отмечалась в коре большого мозга, подкорковых узлах и моз­жечке. А. И. Дурандина приходит к выводу, что при гаши­шизме патологический процесс в мозге носит характер токсико-дистрофической энцефалопатии с сосудистыми наруше­ниями. Это делает понятным отличие гашишизма от опиизма и сходство гашишизма с такими грубо инвалидизирующими наркоманиями, как алкоголизм и злоупотребление снотвор­ными.

Так же, как и при алкоголизме, у гашишистов мы находим грубую соматическую патологию: миокардиодистрофию, не­специфические гепатиты, приводящие к атрофии печени, по­чечную недостаточность. В монографии И. В. Стрельчука (1969) содержится указание на ангионейропатию сетчатки и зрительных нервов у гашишистов. У больных отмечены угне­тающее действие гашиша на частоту сердечных сокращений и дыхания и вместе с тем тахикардия, приступы стенокардии, снижение АД и стойкая гипертензия. Синусовая аритмия (тахиаритмия, брадиаритмия), экстрасистолия, изменение атриовентрикулярной проводимости — все это может объясняться рядом факторов: центральной дизрегуляцией, изменением симпатического тонуса и тонуса вагуса, метаболическими и нейрохимическими (медиаторными) изменениями миокарда. Пульмонологические последствия курения гашиша включают хронический бронхит, изменения мукоцилиарного клиренса и предраковые нарушения в слизистых оболочках. В выдыхае­мом воздухе у курильщиков гашиша содержание метгемоглобина было в 5 раз, твердых частиц — в 3 раза больше, чем у курильщиков табака [Wu Tzu Chin et al., 1988]. Исследование эндокринопатий при гашишизме пока не вошло в широкую практику. Известны падение потенции, снижение синтеза тес­тостерона и развитие в некоторых случаях гинекомастии у мужчин. Смертность при гашишизме предопределяется нару­шением сердечной регуляции и легочными заболеваниями, в частности инфекционными. Установлены подавление клеточ­ного иммунитета, угнетение бластогенеза, снижение количе­ства Т-лимфоцитов.

Òå÷åíèå ãàøèøèçìà.Êàê ëþáàÿ íàðêîìàíèÿ, ãàøèøèçì èìååò ïðîãðåäèåíòíîå òå÷åíèå. Òåìï ðàçâèòèÿ íàðêîìàíè÷å-ñêîãî ñèíäðîìà ïðèáëèæàåòñÿ ê òîìó, ÷òî ìû âèäèì ïðè àë­êîãîëèçìå, íî çàìåäëåí â ñðàâíåíèè ñ îïèèçìîì è òåì áîëåå ñ íàðêîìàíèåé ñòèìóëèðóþùèìè âåùåñòâàìè. Íàñòóïëåíèå îñ­ëîæíåíèé ïðîèñõîäèò ìåäëåííåå, ÷åì ïðè íàðêîìàíèè ñòèìó­ëèðóþùèìè è ñíîòâîðíûìè, íî ñêîðåå, ÷åì ïðè àëêîãîëèçìå, è òåì áîëåå ñêîðåå, ÷åì ïðè îïèèçìå.

Таким образом, в сравнении с наркоманией стимулирую­щими и снотворными гашишизм формируется медленнее и осложнения появляются позже; в сравнении с опиизмом — формируется медленнее, но осложнения появляются намного раньше; в сравнении с алкоголизмом гашишизм формируется с той же скоростью, но осложнения появляются раньше.

В зависимости от интенсивности наркотизации и употреб­ления спиртного I стадия может наступить спустя 1,5—3 года от начала знакомства с наркотиком и длиться в течение 2— 5 лет. В этой стадии мы обычно не наблюдаем последствий и осложнений гашишизма, хотя возможны острые психотиче­ские состояния при передозировке.

Стадия II представлена полностью сформированным нар-команическим синдромом, в том числе, это надо подчеркнуть, синдромом физической зависимости. Физическая зависимость проявляется не только абстинентным синдромом, компуль-сивным влечением, но и неспособностью комфортного суще­ствования вне опьянения. Стадия II формируется спустя 3— 5 лет от начала систематического употребления гашиша. Ус­коренное в сравнении с тем, что видели мы, формирование зависимости при гашишизме установлено специалистами, ра­ботающими в бывших азиатских республиках СССР. Так, А. А. Колесников (1979) наблюдал абстинентный синдром че­рез 8 мес систематического употребления, А. А. Коломеец (1987)— спустя 1—2 года, А. И. Дурандина (1969) — спустя 6—12 мес нерегулярного, эпизодического курения.

Во II стадии заболевания (спустя 5—6 лет злоупотребле­ния) рассеянность, несосредоточенность, забывчивость, сни­женная сообразительность в сочетании с мышечной слабо­стью, ухудшившейся координацией, тремором приводили к потере работы. Нравственное снижение при гашишизме, воз­никающее во II стадии болезни, имеет и ситуационное, и биологическое объяснение. Потеря трудоспособности приво­дит к утрате социальных связей. Параллельно у больных раз­виваются пренебрежение семейными обязанностями, равно­душие к близким, грубость, ожесточенность. Как и барбитуроманы, гашишисты исчезают из поля зрения врача, меняют ме­сто жительства, уезжая обычно в южные районы страны по понятным соображениям.

В отличие от того, что бывает при барбитуромании, при га­шишизме мы успеваем установить типы психопатизации, опи­санные И. Д. Кулагиным, Д. К. Казиевой и другими исс