Синдромы помрачения сознания. Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение созна­ния — характеризуется противоположными оглушенности при­знаками: понижением порога ко всем раздражителям

Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение созна­ния — характеризуется противоположными оглушенности при­знаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинатор­ной с возбуждением).

Начало делириозного помрачения сознания проявляется из­менением восприятия окружающего. Раздражители, которые ра­нее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интокси­кацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жало­ваться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топа­ют, стучат ложками и тарелками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье грубым и т.д. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, различные чудовища. Больной в страхе открыва­ет глаза, но, как только закрывает, снова видит страшные карти­ны. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, по­этому больной стесняется о них рассказать врачу.

На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдо-лические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу ви­дятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исче­зающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные гал­люцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий.

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 125

Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята «выпрыгивают» из ковра и начинают «бегать по кровати». В это время больной не только видит их, но и начинает чувствовать, как они когтями царапают ему руки, т.е. появляются тактильные 1аллюцинации.

Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зри­тельным галлюцинациям присоединяются тактильные и слухо­вые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение от­сутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реаль­ные, и поведение больною соответствует галлюцинациям. При ус­трашающих галлюцинациях больной испытывает страх, спасается бегством, вступает в борьбу, при индифферентных или «завлека­тельных» всматривается с интересом, смеется и т.д. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации, в другом го­роде, на работе с собутыльниками, окружен врагами и т.д.

Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или от­сутствуют вовсе. Больной не помнит, как поступил в больницу, что предшествовало этому, как приходил врач, как он ехал в боль­ницу, однако помнит, что в квартиру рвались «бандиты», от кото­рых он оборонялся: спасался бегством. Критика к галлюцинаци­ям восстанавливается постепенно.

При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще на­блюдается в утренние часы или при активном привлечении вни­мания больного, при разговоре с ним. Оставленный в покое, он снова начинает галлюцинировать.

Делирий обычно проходит после длительною сна (16—18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживании.

Выделяют несколько разновидностей делирия: неразверну­тый, или абортивный, при котором наблюдаются иллюзии и гал­люцинации, но ориентировка сохраняется, длительность этого периода до нескольких часов. Наиболее тяжелыми вариантами делирия являются муситирующий (бормочущий) и профессиональ­ный, сопровождающиеся глубоким помрачением сознания. При муситирующем делирии наблюдается беспорядочное, хаотичес­кое возбуждение, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормочущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения, больной теребит одежду, простыню, «обирается».

При профессиональном делирии у больного наблюдаются ав­томатизированные двигательные действия: он забивает несущест-

126 Часть II. Общая психопатология

вующие гвозди, строгает, пилит и т.д. Галлюцинаторные пережи­вания менее отчетливы и более стереотипны.

Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хрони­ческих интоксикациях, инфекционных и соматических заболева­ниях, интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга. Не­смотря на яркость психопатологических проявлений, В.А.Гиля­ровский считал, что это реакция относительно сохранного мозга.

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезопо-добное). Онейроид — это помрачение сознания с наплывом непро­извольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следу­ющих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной от­решенностью от окружающего, расстройством самосознания, де­прессивным или маниакальным аффектом, признаками катато-нии, сохранением в сознании содержания переживаний при ам­незии на окружающие события.

Если неправильное поведение больного в состоянии делирио-за не заметить нельзя, то онейроидное состояние сознания часто просматривается, так как наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного.

На первых этапах развития онейроида наблюдаются наруше­ния сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специ­ально подстроенное, как будто бы для больного специально разы­грываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориенти­ровка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реаль­ной ситуации и другой вымышленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании.

Больной может говорить, что, с одной стороны, он понимает, что находится в больнице, но с другой — думает, что это не боль­ница, а специальный «центр по подготовке космонавтов», косми­ческая станция или еще что-то необычное и фантастическое. В это время наблюдаются симптомы положительного и отрицатель­ного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симп­томатика. Часто у больных имеется убеждение в исключительно­сти своего существования и предназначения: они призваны спас­ти планету, цивилизацию, создать новое общество, сделать людей счастливыми, защитить нашу землю от врагов, иногда ощущают себя в центре борьбы добра со злом (манихейский бред). Больные видят себя в других мирах, на других планетах, в аду, в раю, с по­мощью машины времени переносятся в будущее или далекое про-

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 127

шлое. Фантастическое причудливым образом переплетается с ре­альными событиями. Так, больная видит себя на арене Колизея, она рабыня, которую должны уничтожить, видит, как бежит, спа­саясь, под рев зрителей. Одновременно видит, как по арене скачет войско на великолепных белых конях, воины одеты в прекрасные золотые доспехи и во главе войска на белом коне заведующая от­делением, где находится больная. Поведение больных не соответ­ствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступороз-ном состоянии, иногда имеет место восковая гибкость. Некото­рые больные бродят по отделению с «зачарованной улыбкой», контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще одно­сложные, но иногда удается выявить некоторые фантастические переживания.

Таким образом, для онейроида характерна отрешенность от ок­ружающего мира с погружением в фантастические бредовые пере­живания, двойная ориентировка, исключительность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного.

Онеироид может продолжаться несколько недель. В памяти больных обычно сохраняются фантастические переживания, о реальных событиях воспоминания чаще отсутствуют или больной помнит отдельные фрагменты. В ряде случаев наблюдаются не­произвольные фантастические представления о космических по­летах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориенти­ровкой (ориентированный онеироид).

Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как прави­ло, при приступообразной шизофрении и значительно реже — при других заболеваниях.

Аменция — аментивное помрачение сознания (от лат. amentia — безумие), характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязность) и проявляется в не­возможности в целом воспринимать происходящие события, улав­ливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое це­лое. По выражению Е.А.Попова, больной в состоянии аменции — это человек в разбитых очках, т.е. все им воспринимается по кусоч­кам, отдельно. Речь больного бессвязна, больные произносят бес­смысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, на­блюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двига­тельное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами.

Наблюдается грубая дезориентировка вместе, времени и собст­венной личности. Больные не только не могут сказать, где они на­ходятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о перио­де аменции отсутствуют.

128 Часть II. Общая психопатология

Появление на фоне аменции в ночное время делириозных пе­реживаний свидетельствует в пользу экзогенной природы амен-тивного помрачения сознания

Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматичес­ких заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органи­ческих заболеваниях головною мозга, реже — при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколь­ко недель и месяцев.

Сумеречное помрачение сознания. Это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последую­щей амнезией, при котором больной может совершать взаимо­связанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюци­наторное помрачение сознания, а онейроид — как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего оп­ределения. Однако есть признаки, характеризующие это помра­чение сознания: пароксизмальность возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.

При амбулаторном автоматизме сумеречное состояние насту­пает внезапно, но, несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В та­ком состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билет, отвечал на вопросы, возможно, казался несколько рассеянным, но своим поведением не привлекал внимания.

При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного ста­новится крайне опасным, так как действия его обусловлены пси­хопатологической симптоматикой или острейшими аффектив­ными состояниями с переживанием ярости или отчаяния.

Фуги и трансы — кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.

Абсанс (от франц. absence — отсутствие) — кратковременная по­теря или угнетение сознания с последующей амнезией. Выключе­ние сознания действительно очень кратковременно. Например, во время беседы больной останавливается и замолкает, однако на во­прос. «Что с тобой?» — он тут же отвечает: «Ничего» — и продолжа­ет беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния или гово­рит, что у него бывают «отключения»

Выделяют несколько вариантов абсанса: атонический, харак­теризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падени-

Глава 11. Нарушения сознания и самосознания 129

ем, гипертонический — с повышением мышечного тонуса, кото­рый проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отве­дением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища на-шд; субклинический — с неполной потерей сознания, энуретичес-кий — с непроизвольным упусканием мочи.

Сумеречные состояния сознания и абсансы в том числе наблю­даются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.