Психопатологические синдромы

Синдром (от греч. syndrome — скопление, стечение) — совокуп­ность симптомов, объединенных единым патогенезом, законо­мерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Синд­ром — «совместный бег симптомов». Термин «симптомокомплекс» был предложен немецким психиатром К. Кальбаумом (1863) при описании кататонии. В то время он считал кататонию отдель­ным заболеванием, но позднее стало ясно, что это наиболее ти­пичный вариант симптомокомплекса.

Немецкому психиатру В. Гризингеру принадлежит идея, в по­следующем ставшая основой «единою психоза», что все проявле­ния психических болезней являются стадиями одного и того же процесса, на первых этапах наблюдаются аффективные расстрой­ства и чаще меланхолия, затем возникает бредовая симптоматика и как исход — слабоумие.

Отечественные психиатры С.С. Корсаков и В.П. Сербский стремились изучать психозы в динамике. В.П. Сербский писал, что и кататония, и гебефрения имеют общие признаки и исход в раннее слабоумие, которое Э. Крепелин рассматривал как само­стоятельное заболевание.

В начале века И.Г. Оршанский при изучении острых психозов пришел к выводу, что состояние больного в каждый момент опре­деляется не просто набором симптомов, а комплексом симпто­мов, объединенных общими закономерностями, и при развитии болезни происходит усложнение этих комплексов от более про­стых к более сложным, т.е. автор как бы повторил положение В. Гризингера, не устанавливая единую последовательность для всех психических болезней.

В связи с пандемией инфлюэнцы 1888 — 1889 гг. появилось боль­шое количество работ с описанием аментивных и делириозных со­стояний, а с 1908 г. — серия работ немецкого психиатра К. Бонгёффера, который под названием «экзогенный тип реакции» объеди­нил синдромы различной этиологии. К. Бонгёффер считал, что воз­можностей для ответных реакций у мозга меньше, чем различных вредных факторов, воздействующих на организм, поэтому возни­кают однотипные реакции, формирующиеся в синдромы.

Под названием «экзогенные типы реакций» К. Бонгёффер выде­лил следующие психопатологические синдромы: делирий, эпилептиформное возбуждение, сумеречное помрачение сознания, галлюциноз и аменцию. В процессе изучения он то расширял, то суживал набор этих синдромов. В конечном итоге наиболее типичными экзогенными типами реакций оказались делирий и корсаковский синдром

Противники К. Бонгёффера, критикуя его концепцию, счита­ли, что экзогенный тип реакции обусловлен бурным темпом раз­вития симптоматики в ответ на массивную вредность, и под­тверждение этому видели в уменьшении количества, глубины и продолжительности состояний помраченного сознания при ин­фекционных и соматических заболеваниях в связи с активной те­рапией антибиотиками

Английский невропатолог Джексон сформулировал учение о «послойном» построении психической деятельности Психичес­кие нарушения он рассматривал с позиций «диссолюции» — рас­пада, вначале поражения высших, наиболее дифференцирован­ных слоев психики и считал, что психоз зависит от 4 факторов, степени глубины диссолюции, особенностей личности, темпа дис­солюции и прочих соматических и других экзогенных условий

Джексон подчеркивал, что чем быстрее происходит диссолюция, тем более выражена активность слоев, непосредственно за­тронутых болезненным процессом. Он высказал идею, что психические заболевания состоят из продуктивных расстройств, кото­рые обусловлены деятельностью неповрежденных слоев нервной системы, и негативных, связанных и вызванных самим патологи­ческим процессом

Если «минус-симптомы», или негативные расстройства, связаны с этиологическим фактором, представляющим нозологиче­скую характеристику болезни, то позитивные или продуктивные симптомы представляют собой реакцию организма, менее специ­фическую и не несущую диагностической информации о причи­нах, вызвавших эти расстройства. Клинически диссолюция про­является психопатологической симптоматикой.

Эти идеи были использованы в клинической синдромологии А.В. Снежневским. По нарастанию тяжести синдромов им были выделены 9 кругов для продуктивных (позитивных) синдромов: 1) эмоционально-гиперестетические, астенические расстройства, 2) аффективные, 3) невротические и деперсонализации, 4) параной­яльные и галлюцинозы, 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные синдромы; 9) психоорганические (рис. 1).

Для негативных расстройств А.В. Снежневский выделил 10 кругов: 1) истощаемость психической деятельности; 2) субъектив­но осознаваемая измененность; 3) объективно определяемые из­менения личности; 4) дисгармония личности, включающая шизоидизацию; 5) снижение энергетического потенциала; 6) снижение уровня личности; 7) регресс личности; 8) амнестические расстрой­ства; 9) тотальное слабоумие; 10) психический маразм (см. рис. 2).

Рис. 1. Соотношение продуктивных психопатологических синдромов

Рис. 2. Соотношение негативных психопатологических синдромов

А.В. Снежневский писал, что при клиническом анализе синд­ромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ, каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни.

Синдром как этап болезни может быть одинаковым при раз­личных заболеваниях. Это обусловлено тем, что приспособление к измененным условиям жизни (болезни) достигается с помощью однотипных способов реагирования. Это проявляется в виде симп­томов и синдромов, которые при развитии болезни усложняются и превращаются из простых в сложные или из малых в большие.

При разных заболеваниях их клиническая картина изменяет­ся в определенной последовательности, т.е. существует свойст­венный каждому заболеванию стереотип развития.

Выделяют общепатологический стереотип развития, свойст­венный всем болезням, и нозологический стереотип, который ти­пичен для отдельных болезней (Давыдовский И.В.).

Общепатологический стереотип развития болезней предусма­тривает наличие общих закономерностей при всех этих заболева­ниях. Еще В. Гризингер пытался выделить эти закономерности для психических болезней, считая, что каждое заболевание начи­нается с депрессии, затем появляется бредовая симптоматика и заканчивается все слабоумием.

Выявлено, что на начальных этапах при прогрессирующих психических заболеваниях чаще обнаруживаются невротические расстройства, затем появляются аффективные, бредовые и пси-хорганические. Иными словами, при прогрессирующих психиче­ских заболеваниях клиническая картина неуклонно усложняется и углубляется. Типичным примером служит формирование кли­нических проявлений при шизофрении: на начальных этапах об­наруживаются расстройства невротического уровня, астеничес­кие, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредовая симптоматика, усложняющаяся галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, синдромом Кандинского—Клерамбо, парафренным бредом и исходом в апатическое слабоумие.

Была сделана попытка моделирования соотношений общепато­логических синдромов и нозологических единиц с помощью систе­мы кругов, отражающих динамику продуктивных и негативных синдромов (Снежневский А. В.). Так, продуктивные расстройства, вклю­чающие астенический, аффективный, невротический, бредовой и кататонический круги, оценивались как характерные для шизофре­нии, а негативные шизофренические расстройства представлены кругами, включающими дисгармонию личности (и шизоидизацию), снижение энергетического потенциала и снижение уровня личности (IV, V, VI круги на схеме А.В. Снежневского). Нозологический диа­гноз учитывает единство продуктивных и негативных расстройств.

Общепатологические закономерности развития психических болезней обнаруживают основные тенденции. Ни продуктивные, ни негативные расстройства не имеют абсолютной нозологичес­кой специфичности, эти закономерности скорее распространя­ются на род болезней или группы болезней, такие как психоген­ные, эндогенные и экзогенно-органические.

Следует отметить, что в каждой из указанных групп болезней имеют место все выделенные продуктивные симптомы. Так, при психогенных заболеваниях астенические и невротические синд­ромы характерны для неврозов и невротических развитии лично­сти, аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные — для реактивных психозов (депрессии, параноиды, ступорозные состояния), преходящие интеллектуальные и мнестические расстройства — для истерических психозов (псевдодеменция, синд­ром регресса психики).

При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях имеются все перечисленные синдромы, однако существует опре­деленная предпочтительность их, состоящая в наибольшей частоте и выраженности для той или иной группы заболеваний.

Негативные психические расстройства, несмотря на общепатологические закономерности формирования дефекта личности в связи с болезнью, имеют неоднозначные тенденции в группах за­болеваний.

Негативные расстройства обычно представлены следующими синдромами: астеническим или цереброастеническим (истоще­ние психической деятельности, по терминологии Снежневского), изменениями личности, включающими психопатоподобные рас­стройства, причем при психогенных заболеваниях — это патохарактерологические расстройства, проявляющиеся утратой спо­собности индивида руководить своими эмоциями и поведением при адаптации к окружающей среде. При экзогенно-органичес­ких заболеваниях негативные расстройства характеризуются психопатоподобными изменениями личности, которые проявляются чрезмерной насыщенностью переживаний, неадекватностью по силе и выраженности эмоциональных реакций, эксплозивности и агрессивности поведения.

При эндогенных заболеваниях, особенно при шизофрении, изменения личности имеют по сравнению с экзогенно-органическими расстройствами противоположные тенденции и характе­ризуются эмоциональным обеднением и диссоциированностью эмоциональных проявлении, их разлаженностью и неадекватнос­тью. Такой характер эмоциональных нарушений получил назва­ние «стекло и дерево».

Следующий уровень негативных расстройств характеризуется снижением продуктивной деятельности за счет интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств.

При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях эти расстройства также различны. Если при экзогенно-органических заболеваниях наблюдаются непосредственное снижение памяти и обеднение интеллектуальной деятельности, то при шизофрении эти расстройства обусловлены глубиной аффективных наруше­ний, апатией, абулией и само слабоумие носит название апатиче­ского слабоумия.

Принято считать, что у больных шизофренией не страдает па­мять, однако хорошо известны случаи, когда больные, находясь длительно в отделении, не знают имени лечащего врача, соседей по палате, затрудняются назвать даты. Однако эти расстройства памяти не истинные, а обусловленные аффективными нарушени­ями. В ситуациях, к которым у больных имеется интерес, память оказывается сохранной.

II ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Глава 5. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ,