Возможности воздействия на мотивационные расстройства

То, что оказывает влияние на мотивацию, оказывает влияние также и на эмоции, и на поведение; комплексными являются не только соответствующие клинико-психологические методы интервенции, комплексными являются также и их последствия. Ниже мы классифицируем методы интервенции, которые прямо или косвенно направлены на мотивационные расстройства, по релевантным предшествующим условиям. В заключение мы рассмотрим специальную проблематику мотивации к терапии.

Описание релевантных предшествующих условий нормального и нарушенного формирования мотивации приведено в главе 31.2. Мы их еще раз вкратце здесь повторим: 1) условия, личностно обусловленные, как индивидуальные диспозиции в форме конституциональных факторов и имеющихся когнитивных структур, 2) ситуационные условия и 3) актуальные внутренние пусковые и регуляторные процессы.

3. Личностно обусловленные условия: воздействие на конституциональные факторы?

Телесная конституция не может быть изменена психологически; однако можно изменить опосредующие, зависимые от конституции физиологические процессы, например за счет приема лекарств или хирургического вмешательства в ЦНС. Но это выходит за рамки нашей темы. Мы должны задаться вопросом, целесообразна ли интервенция при определенном, возможно, обусловленном конституцией мотивационном состоянии. Так, например, Фарлей (Farley, 1986) идентифицировал тип личности, который назвал «Big T» («большое Т»). «Т» в данном случае обозначает словосочетание «thrill-seeking», что приблизительно означает «ищущий возбуждения». Данная личность сходна по своим характеристикам с так называемым типом антисоциальной личности, в том числе и с той точки зрения, что многие подростки с делинквентностью обнаруживают этот тип личности.

Фарлей предположил, что это свойство является врожденным, и он задался вопросом, какие мероприятия могли бы помочь таким подросткам. Он сравнил две различные стратегии, которые мы могли бы назвать контрконституциональной или ко-конституциональной. В соответствии с первой стратегией молодые люди подверглись строгой, структурирующей активность системе воспитания с целью достичь приближения к среднему состоянию мотивации (Motivationslage). Однако эта стратегия, кажется, не принесла большого успеха. Ко-конституциональные мероприятия (программы, которые способствовали проявлению активности, направленной на поиск новых впечатлений), напротив, были весьма успешны; с мотивационной структурой не боролись, а направляли ее в конструктивное русло. В какой степени будет успешна данная стратегия, безусловно, также зависит и от особых дарований самого человека. Лотар-Гюнтер Бухгейм, например, охарактеризовал сам себя таким образом, что это описание почти полностью подходит под тип личности «большое Т». Он писал: «Я чувствую себя, как раньше, когда в Хемнице где-то „что-нибудь случалось“. Полицейский свисток или труба пожарной команды тогда были для меня сигналами тревоги. Я обязательно должен был при этом присутствовать. Поэтому меня в гимназии называли „фанатом происшествий“. Теперь творится черт знает что, и я скоро умру от нетерпения» (Buchheim, 1995). Бухгейм, очевидно, смог трансформировать эту черту характера в замечательные успехи, но для этого потребовались различные дарования.

Похожим является и понятие «sensation-seeking-personality» (личность, ищущая сильных ощущений), которое определяется как постоянная готовность подвергнуть себя физическому и социальному риску ради того, чтобы иметь возможность постоянно получать новый и возбуждающий опыт (Zuckerman, 1979). Взаимосвязь этой готовности с определенными формами злоупотребления психоактивными веществами, сексуального поведения, являющимся фактором риска, и другими факторами риска, особенно среди молодежи, подтверждена многочисленными исследованиями (см. Simon, Т., Stacy, A., Sussman, S. & Dent, C., 1994). Биологическая основа этого свойства личности, кажется, не подлежит сомнению (Shekim, Bylund, Franke & Alexson, 1990; Brocke, Beauducel & Tasche, 1996). Очевидно, что в таких случаях необходимо соответствующее лечение. К сожалению, надежных психотерапевтических методов интервенции пока нет; используется в основном медикаментозное лечение посредством дофаминергических медикаментов (Netter & Rammsayer, 1991).

Здесь также следует вспомнить и об уже давно известных плохих прогнозах относительно лечения антисоциальных расстройств личности (Yates, 1970; Gabbard & Coyne 1987; Manuzza, Klein, Bessler, Malloy & LaPadula, 1993). Обычные рамки психотерапии, а также стратегии интервенции, предложенные Айзенком (Eysenck, 1964), в этих случаях должны рассматриваться как типичные контрконституциональные. Очевидно, что при таких расстройствах это не слишком целесообразно. Информацию, отличающуюся от данной здесь оценки, можно найти у Fiedler, 1994.

Иначе складывается ситуация с личностью так называемого типа A (Rosenman, Brand, Jenkins, Friedman, Straus & Wurm, 1975; Glass, 1977; Harrell, 1980), который характеризуется как честолюбивый, недоброжелательный, нетерпеливый, с большим рвением к работе и находящийся под «давлением времени». Если мы будем исходить из того, что этот тип сопряжен с повышенным риском для здоровья (сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертония), что между тем довольно хорошо доказано, то встает вопрос о влиянии на это «перенапряженное» мотивационное состояние. За счет контрконституционального тренинга действительно можно редуцировать поведение типа A (Friedman et al., 1984; Mendes de Leon, Powell & Kaplan, 1991; Thoresen & Powell, 1992) и тем самым снизить частоту заболеваний, во всяком случае, в рамках вторичной профилактики (о состоянии исследования типа А см. Köhler, 1995).

4. Личностно обусловленные условия: воздействие на когнитивные конструкты

Каузальная атрибуция:Концепции, разработанные в контексте переработанной теории выученной беспомощности (Seligman, Abramson, Semmel & Baeyer, 1979), служат интерпретации недостатка мотивации и действий. Определенные атрибутивные стили рассматриваются как ответственные за общее снижение активности, которое не может быть достаточно ясно объяснено с помощью переменных окружающей среды. Самый главный вопрос заключается в том, какие причины рассматриваются как ответственные за неуспех в данной ситуации. Релевантными параметрами являются: внутреннее/внешнее, глобальное/специфическое, стабильное/временное.

Соответствующие атрибуции применительно к затруднениям в работе можно проиллюстрировать следующими высказываниями: «Я не понимаю эту книгу» (внутреннее), «Книга написана непонятно» (внешнее), «Я недостаточно умен» (глобальное), «У меня нет способностей к статистике» (специфическое), «Мне не хватает терпения» (стабильное), «Я очень устал» (временное).

Если неудачи атрибутируются внутренне, глобально и стабильно (т. е. если индивид возлагает ответственность за них на собственные долговременные и общие недостатки), то надежд на улучшение почти нет и в результате возникают устойчивые дефициты мотивации. С терапевтической точки зрения можно, например, действовать следующим образом: можно предложить пациенту фиксировать все неудачи (или то, что пациент принимает за них) и попробовать найти все мыслимые внешние, специфические и временные причины этих неудач. Это, вероятно, имеет смысл только в том случае, если такие причины действительно существуют. Вместо того чтобы говорить: «Я недостаточно одарен, я не понял реферат», можно сказать «Реферат, действительно, какой-то путаный и ужасно построен; другие его тоже не поняли». Благодаря систематической реатрибуции пациент должен разработать реалистичные взгляды на причины своих затруднений и благодаря этому освободиться от возникших мотивационных проблем и негативной самооценки (см. Antaki & Bewin, 1982).

Ожидания относительно компетентности. Наши размышления сходны с тезисом Бандуры о том, что формирование ожиданий относительно собственной компетентности является основным элементом успешной терапии. Уверенность в компетентности в этом смысле относится к детерминирующему поведение комплексу ожиданий (наряду с ожиданиями результатов), который должен быть в центре терапевтического внимания. Правда, автор не предлагает для этого какой-то особой техники, а интерпретирует механизм воздействия уже существующих терапевтических форм, особенно систематическую десенсибилизацию, как позитивное изменение ожиданий относительно компетентности. Интерпретация систематической десенсибилизации как «психотерапии посредством контробусловливания» (Wolpe, 1958) в соответствии с этим заменяется или по крайней мере дополняется интерпретацией как формы тренинга компетентности (Bandura, 1977; 1982; Bandura & Adams, 1977; Biran & Wilson, 1981).

Демотивирующие убеждения. Эллис (Ellis, 1962; Ellis & Grieger, 1977) рассматривал в качестве основной причины возникновения эмоциональных и мотивационных затруднений так называемые «иррациональные убеждения». Особенно тревожным и поэтому тормозящим активность является убеждение: «Я ни к чему не пригоден, поскольку я не всегда совершенен, компетентен и работоспособен или по крайней мере почти всегда в важнейших областях». Это убеждение часто связано с сильным страхом оказаться несостоятельным в данной ситуации, низкой готовностью к риску и избеганием каких-либо достижений. Все мы, вероятно, знаем людей, которые после нескольких лет учебы в университете не могут сдать выпускной экзамен, так как боятся провала. Необходимо заменить упомянутые иррациональные представления рациональными, например: «Я несовершенное существо с ограниченными возможностями и ошибками. Лучше просто выполнить дело, чем добиваться его выполнения в наисовершенном виде». К используемым техникам принадлежат так называемый «сократовский диалог» и «диспуты». Обе техники являются вербально ориентированными стратегиями индоктринации (правда, зачастую связанными с методами, основанными на воображении, и почти всегда с практическими «домашними заданиями»). При этом психотерапевт может предложить себя в качестве модели, примерно как в диалоге, приведенном в прим. 31.3.1.

Примечание 31.3.1. Психотерапевт как модель: пример диалога (Walen et al., 1980, S. 119)

Терапевт. Разве можно не заблуждаться и не делать ошибок? Господи ты боже мой, я сделал сотни ошибок. Теперь, если это произойдет с Вами, Вы будете считать себя глупцом?

Пациент. Конечно!

Т. А если это произойдет со мной, тогда я буду глупцом?

П. Нет!

Т. Таким образом, существуют два различных правила в мире; кто же установил эти правила?

П. Я думаю, что я сам.

Т. Тогда теперь Вы можете ввести и другие правила, правила, которые будут более корректными по отношению к Вам, и Вы, таким образом, сможете жить как все остальное человечество.

---

Уже давно ведется дискуссия о том, можно ли вообще причислить к причинам депрессии такие самообесценивающие, лишающие мужества и поэтому демотивирующие базовые предположения и вытекающие из них автоматические мысли различного рода. Ведь они могут быть также следствиями депрессии или каузально нерелевантными эпифеноменами. Оснований для такого скептицизма достаточно много, во всяком случае, кажется, становится все более ясным, что такие демотивирующие когниции во время здоровых периодов жизни депрессивных пациентов проявляются не чаще, чем у лиц без депрессии (обобщено у Miranda, Persons & Byers, 1990). Интересной попыткой объяснения этих результатов является гипотеза, что эти когниции у подверженных депрессии людей хотя обычно и латентны (и поэтому неизмеримы), но активизируются при эмоциональном стрессе и затем, на следующем этапе развития, инициируют тяжелую депрессию. Этот процесс называется mood priming,и он неоднократно исследовался. Сегаль и Инграм (Segal & Ingram, 1994) на основании данных, представленных ими, считают это явление неоспоримым. В последнее время была снова подтверждена зависимость настроения от воспоминаний (Watkins, Vache, Verney, Muller & Mathews, 1996) и от негативных когниций (Roberts & Kassel, 1996). Правда, вопрос об отношении причины и следствия все еще остается нерешенным, как и практический вопрос о точке приложения интервенции. Мы позднее еще вернемся к этому вопросу.

Теория депрессии, основанная на самоверификации. К ярким и трудным с терапевтической точки зрения феноменам принадлежит склонность депрессивных пациентов упрямо защищать свою негативную самооценку и снова и снова искать и предъявлять доказательства своей никчемности. Эта тенденция к самоверификации была констатирована во многих исследованиях. Гислер, Джозеф и Свенн (Giesler, Joseph & Swann, 1996), предложившие обзор релевантных исследований, считают, что это объясняется основной мотивацией к установлению конгруэнтности между образом Я и опытом. Эта конгруэнтность должна обеспечивать прогнозируемость и контроль в интраиндивидуальных и интериндивидуальных областях. Однако успешное «удовлетворение» этого мотива все глубже погружает в депрессию. Тем удивительнее, что столь высок уровень спонтанного выздоровления у депрессивных пациентов — правда, это поражает в любой модели. Мы рассматриваем это как дополнительное свидетельство того, что механизмы воздействия возникновения и терапии депрессии еще недостаточно ясны.

Мотивация к действиям и нормативные ожидания. Для более полного понимания факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией Дж. Д. Фишер и В. А. Фишер подробно проанализировали три типа детерминант, а именно наличие или отсутствие информации, мотивации и поведенческих навыков. После того как в многочисленных исследованиях были подтверждены корреляционные взаимосвязи (Fisher & Fisher, 1992; Fisher, Fisher, Williams & Malloy, 1994), для каждой из этих компонент были разработаны специальные методы интервенции и проверена их эффективность с точки зрения изменения сексуального поведения, являющегося фактором риска (Fisher, Fisher, Misovich, Kimble & Malloy, 1996). Мотивация здесь включает два аспекта: собственная установка к способам поведения, которые могут уменьшить риск ВИЧ-инфицирования (в основном использование презервативов), а также предполагаемые установки и нормы релевантной референтной группы. Интервенция, нацеленная на эти установки, включает три компонента:

1. Дискуссии, проводимые в малых группах, в которых открыто высказываются и обсуждаются отвергаемые установки с целью формирования позитивных альтернатив (например, использование тех презервативов, которые меньше других снижают ощущения; представление того факта, что использование презервативов в большей степени является знаком расположения, чем отказ от его использования).

2. Дискуссии в больших группах, в которых малые группы могут представлять и пропагандировать свои предложения. Таким образом, должно стать ясно, что идеал сексуального, избегающего риска поведения все больше и больше завоевывает сторонников.

3. Просмотр профессионально снятого видеофильма «Люди, такие же как мы», в котором повествуется о шести похожих на зрителей лицах, оказавшихся инфицированными ВИЧ. Это «...social comparison others in the video attempt to influence attitudes toward safer behaviors by stressing that the discomforts of condom use are miniscule compared with the real-life catastrophes they have experienced with HIV and AIDS, and also suggest that it is becoming progressively more normative and expected to practice safer sex» («...социальное сопоставление себя с другими лицами с помощью видео имеет своей задачей повлиять на отношение к безопасному способу поведения, поскольку подчеркивается, что неудобство использования презервативов является минимальным „злом“ по сравнению с той катастрофой, которую они испытали в реальной жизни в виде ВИЧ-инфекции и СПИД, и предполагается, что было бы весьма полезно, если бы практика „безопасного" секса стала бы нормой поведения» (пер. с англ.) Fisher et all., 1996, S. 118).

Авторы сообщают о значительных успехах, зарегистрированных в двух исследованиях терапевтических эффектов. Правда, относительный вклад каждого из трех компонентов интервенции при этом не выявлялся.