Осуществление этической ориентации в практике

После того как мы выделили и сформулировали проблемы, связанные с этикой в практике, неизбежно встает вопрос о проведении в жизнь этических взглядов.

- Германия. Меры, предпринятые в этом отношении для психологии в целом, в существенной мере базируются на действии комиссий и на формулировании стандартов: учреждение Комитета по этике при Профессиональном союзе немецких психологов (BDP), разработка им профессионального устава, где особенное внимание уделяется этическим вопросам в отдельных областях психологической деятельности (Schuler, 1982), учреждение третейского суда и суда чести, а также Комиссии по этике Немецкого общества психологии (DGPs).Эта Комиссия совместно с Комитетом по этике BDP разрабатывает в настоящее время расширенную формулировку этических рекомендаций, которые должны учитывать также сферы исследования и образования.

- Швейцария. В задачах Швейцарского общества психологии сформулированы «Этические рекомендации», которые помимо общих принципов особо затрагивают отношение к клиенту, а также сферы деятельности исследования и образования.

- Австрия. Действуют соответствующие австрийские законы (Закон о психологах, Закон о психотерапии) (ср. Kierein et al., 1992), а также этические рекомендации профессионального союза австрийских психологов (ВОЕР).

Клинико-психологическое исследование,которое институционально закреплено на медицинском факультете, обязательно подлежит, так же как и биомедицинское исследование человека, экспертизе, проводимой комиссией по этике соответствующего факультета. На немецких медицинских факультетах эти комиссии были учреждены в конце 70-х гг. по американскому образцу и не без внешнего (морального) давления. Ключевую роль здесь сыграло Немецкое научно-исследовательское объединение (DFG), которое отреагировало таким образом на пересмотренный в Токио в 1975 г. текст Хельсинкской декларации и ее требование создать комиссии по этике (Helmchen, 1995). Наименование «комиссия по этике» между тем вводит в заблуждение и дает все новые поводы для критики. В англоязычных странах эти органы, учрежденные исключительно для экспертизы протоколов научных исследований, называются Institutional Review Boards,a Ethics Committees в американских университетских больницах предназначены для консультирования лечащих врачей, а также пациентов или их родственников, столкнувшихся с трудными этическими проблемами. В адрес Комиссии по этике на немецких медицинских факультетах часто слышится упрек, что фактически она не занимается «этикой», а только придерживается формальных и бюрократических позиций и где можно препятствует свободе исследований. На самом деле, однако, можно установить, обратившись к опыту и документации председателей таких комиссий, что исследовательские проекты отклоняются лишь в редчайших случаях, в подавляющем же большинстве случаев высказывается недовольство лишь по поводу тех недостатков, которые можно было бы устранить, если бы заявитель обратился за консультацией и затем улучшил бы свой протокол. Эти органы требуют формулирования интерсубъективных стандартов или методических рекомендаций, которые обеспечили бы возможность однозначного и объективного управления (Arbeitskreis medizinischer Ethik-Kommissionen, цит. по: Wagner, 1993).

В Германии до сих пор главную роль играет профессиональный устав психологии; в то время как принципы психотерапевтической специализации, сформулированные частными учреждениями, имеют ограниченное значение по причине мультипрофессиональной, недостаточно структурированной в правовом отношении ситуации с психотерапией в Германии. С точки зрения этики сосуществование пересекающихся и противоречащих друг другу директив или стандартов в клинической психологии и в различных психотерапевтических школах составляет большую проблему, так как не устраняет, а, наоборот, усиливает неопределенность и произвол.

Один из инструментов осуществления этической ориентации на практике — этический кодекс, который занял достойное место в медицине и вообще здравоохранении, после того как на Нюрнбергском процессе врачей 1947 г. был сформулирован Нюрнбергский кодекс. В последние 50 лет во всех странах стремительно растет количество директив, деклараций и кодексов, которые должны гарантировать ответственность исследователя, врача, психотерапевта или санитара перед пациентом. Главное место — особенно в сфере исследований человека — занимает Хельсинкская декларация, исправленная и дополненная в 1989 г. (Reich, 1995). Но и здесь мы видим ту же ситуацию (к тому же, так сказать, возведенную в степень в международном масштабе) — кодексы сосуществуют, пересекаются и противоречат друг другу. Вдобавок к нерешенному вопросу политической и этической легитимации компетентных органов мы сталкиваемся с еще одной проблемой, заключающейся в том, что в настоящее время сами эксперты не в состоянии обозреть эту ситуацию, не говоря уже о соответствующих профессиональных группах или пациентах, которые пытаются сориентироваться по таким сводам правил. Поэтому в сфере проведения в жизнь и осуществления этики настоятельно требуется координация работающих в здравоохранении профессиональных групп с целью широкого и интегрированного поиска общих этических рамок для таких правил, по крайней мере в национальном масштабе. Вот уже несколько лет скоординированность между разными странами форсируется мероприятиями по содействию исследованиям, проводимым Европейской комиссией (Брюссель); однако эти мероприятия нуждаются в интенсивных денежных субсидиях, которые еще не проведены в достаточном объеме. Это относится и к ситуации в Германии, где в отличие от соседних европейских и англоязычных стран отсутствует общественное междисциплинарное исследовательское учреждение и орган для координирования этических вопросов в здравоохранении и в медицинских профессиях.

Среди мероприятий по защите от нанесения вреда и злоупотреблений следует назвать и организации помощи пациентам и самопомощи, которые занимаются в первую очередь соматическими и психосоматическими болезнями (и их преодолением) и тем самым затрагивают сферы ответственности клинических психологов — такие как алкогольная зависимость, психические расстройства или боль. В противоположность Совету по этике Американской психологической ассоциации, где, по-видимому, консультируются также с пациентами и клиентами, обращение заинтересованных лиц в Комитет по этике Союза немецких психологов за прошедшие годы скорее уменьшилось. Какого-либо специального психологического учреждения, которое соответствовало бы так называемому арбитражу Земельных ассоциаций врачей, в Германии не существует. Поскольку вряд ли можно считать, что у клиентов и пациентов, подвергающихся психологической интервенции, не возникает никаких этических проблем, отсутствие такого учреждения — явный недостаток; к тому же специалисты, работающие в клинической психологии, лишь в очень малой мере используют даже эти немногие организации, хотя каждый практик знает, с какой частотой в консультировании, терапии или супервизии сталкиваешься с этическими проблемами и конфликтами. О том, почему эти темы не дискутируются и подоплеках этого, можно лишь догадываться. Наверное, было бы очень хорошо, если бы этике уделялось подобающее внимание в учебном плане, в идеальном случае — если бы на факультете имелось компетентное лицо, к которому можно было бы обратиться с этическими вопросами. Нечто подобное относится и к последипломному образованию, дальнейшей специализации и повышению квалификации.

2.4. Содействие приобретению этической компетентности: образование, специализация и повышение квалификации

Исходя из вышеизложенного, содействие приобретению этической компетентности начинающих и практикующих психологов, и именно в сфере клинической психологии, является буквально императивом. В психологическом консультировании и психотерапии нарушения этических границ часто почти неуловимы, и они ни в коей мере не ограничиваются злоупотреблениями на сексуальной почве, часто выступающими на первый план по причине их сенсационного характера (Reimer, 1991; Reiter-Theil, 1991). Итак, с одной стороны — расплывчатость этических границ, а с другой — особые ожидания у тех, кто обращается к клиническим психологам и психологическим психотерапевтам, — ожидания деликатного, уважительного и ответственного отношения. Казалось бы, ввиду этого этике в образовании, специализации и повышении квалификации следует уделять большее внимание, чем сейчас (Kottje-Birnbacher & Birnbacher, 1995). Удручает тот факт, что после Второй мировой войны в ФРГ поколения студентов-психологов и психотерапевтов не приобрели никаких профессиональных этических основ — если не учитывать, что они преподавались имплицитно, в примерах. Клиническая психология, в некотором отношении сопоставимая с медициной, должна восполнить этот дефицит, потому что она-то в отличие от последней как раз не может сослаться на уже 2000-летнюю традицию профессиональной этики или на формулы и ритуалы, подобные клятве Гиппократа или Женевской конвенции. Один интересный пример в этом отношении подала Австрия, приняв законодательство по поводу психологии и психотерапии: с 1991 г. этика является здесь составной частью специализации в клинической психологии и психологии здоровья, а также в психотерапевтической пропедевтике (Kierein et al., 1991; Reiter-Theil, 1994; Reiter-Theil, 1996).

2.5. Следствия этики: оценка применения этических стандартов

Соотношение между этическими легитимными целями, стратегиями, моральными намерениями («доброй волей») и их последствиями нередко очень сложно. И это не только бездна, разделяющая теорию и практику, или прискорбный плюрализм ценностей, порождающий сомнения и конфликты; это еще и недосягаемая возможность предугадать и заранее оценить последствия сложных действий и мероприятий. Последствия хорошо обоснованных (и еще лучше задуманных) этических проектов могут не оправдывать возлагаемые на них ожидания и даже наносить вред. Исходя из этого этика, будучи нормативной наукой, нацеленной на практику, обязана сделать предметом научного обсуждения в том числе и свои следствия. Это означает, например, что стоило бы более систематично документировать и подытоживать работу комиссий по этике; оценивать резонанс преподавания этики; кроме того, упомянутая уже разнородность этических кодексов в здравоохранении дает повод к тому, чтобы исследовать сомнительное воздействие таких кодексов на практическое поведение.