Ill, IV, VI пары ЧМН

III пара — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Иннервирует наружные мышцы глаза (за исключением наружной прямой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко , мышцу, суживающую зрачок и ресничную мышцу.

Двухнейронная цепь. Центральный представлен клетками коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной стороны.

Большое разнообразие выполняемых функций III пары осуществляется с помощью 5 ядер для иннервации правого и левого глаза. Они расположены в ножках мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга и являются периферическими нейронами глазодвигательного нерва. От двух крупноклеточных ядер волокна идут к наружным мышцам глаза на свою и частично противоположную сторону. Волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко, идут от ядра одноименной и противоположной стороны. От двух мелкоклеточных добавочных ядер парасимпатические волокна направляются к мышце, суживающей зрачок, своей и противоположной стороны. Непарное ядро отдает волокна к цилиарной мышце.

Симптомыпоражения. Нарушение иннервации отдельных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, расположены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверхностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поражаются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает . При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. Расходящееся косоглазие . Если страдает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза,— наружная офтальмоплегия.

Поражается ствол глазодвигательного нерва - картина наружной офтальмоплегии + симптомы внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, возникает расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину (анизокория).

Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга располагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлекается в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко — развивается птоз.

IV пара — блоковый нерв (n. trochlearis). Система включает два нейрона. Центральный нейрон представлен клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон (в ножке мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга (периферический нейрон)). Волокна периферического нейрона блокового нерва начинаются в клетках ядра. В мозговом парусе, корешки обоих блоковых нервов перекрещиваются. После перекреста волокна выходят из вещества мозга позади нижних холмиков, огибая боковую поверхность верхней части моста.Иннервируетмышцуповорачивающуюглазкнаружиивниз.

Симптомыпоражения. При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно повернуто кверху и несколько кнутри. Больные жалуются на двоение в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону.

VI пара — отводящий нерв (n. abducens). Система состоит из двух нейронов. Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Аксоны его в составе корково-ядерного пути направляются к ядру своей и противоположной стороны. Оно расположено в мозговом мосту, в его задних отделах. Волокна периферического нейрона отводящего нерва начинаются в ядре, выходят из мозга на заднем крае моста в борозде между мостом и пирамидой. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Симптомыпоражения: возникает сходящееся косоглазие Больные жалуются на двоение в глазах в горизонтальной плоскости. Поражение нерва в области моста обычно сопровождается также поражением пирамидного пути— возникает альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противоположной стороне — гемиплегия).

Методикаисследования. Исследование всех трех пар глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяется равномерность глазных щелей, величина зрачков, реакция их на свет (прямая и содружественная).

Для исследования реакции зрачка на конвергенцию фиксируют взгляд больного на неврологическом молоточке и медленно его приближают к носу. Исследование на аккомодацию: один глаз больного закрывают, а другим просят посмотреть вдаль (зрачок расширяется) вблизи,— при этом изменяется кривизна хрусталика, увеличивается его переднезадний размер и зрачок суживается. Исследование на подвижность глазных яблок – слежение за перемещаемым молоточком.