Рентгенография

Рентгенография грудной клетки позволяет получить информацию об ана­томических деформациях, т. е. об изменении размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов, а также информацию о физиологических нарушениях арте­риального и венозного легочного кровотока и давления в сосудах легких. Рас­ширение камер сердца, как правило, вызывает изменение его размеров и конту­ров. Гипертрофия миокарда, напротив, часто приводит к утолщению стенки же­лудочка за счет уменьшения объема его полости. При этом заметно лишь незна­чительное изменение тени сердца. Хотя в повседневной практике обычно выпол­няют стандартную рентгенографию грудной клетки в шестифутовых заднепередней и боковой проекциях, более полные сведения о размерах камер и их очер­таниях можно получить, делая серии снимков сердца (рис. 179-1). Для выявле­ния кальцификации структур сердца, визуализации перикардиального выпота или утолщения перикарда при наличии эпикардиального жира целесообразно использование интенсификационной флюороскопии, позволяющей получить бо­лее четкое изображение, а также зарегистрировать движения рентгеноконтраст­ных протезов клапанов, определить размеры и движения камер сердца и крупных сосудов.

Тень сердца. Труднее всего поддается исследованию правое предсер­дие. Расширение его, однако, может вызывать появление выпячивания вправо и усиление кривизны правой границы сердца в заднепередней и в левой передней косой проекциях. Правый желудочек лучше всего виден в боковой про­екции, при этом его передняя стенка располагается сразу позади нижней трети грудины. По мере расширения правый желудочек оттесняет ткань легких, заполняя и верхнюю часть ретростернального пространства. Дальнейшая дилатация правого желудочка приводит к пассивному смещению остальных камер сердца, в частности левого желудочка.

Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), боковая (в, г), правая передняя косая (д, е) и левая передняя косая (ж, з) проекции сердца, позволяющие определить расположение камер сердца, клапанов и межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Обозначения: HB — непарная вена; ВПВ — верхняя полая вена; ПП — правое предсердие; НПВ — нижняя полая вена; ТК — правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый клапан); ПЖ—правый желудочек; ОСЛА—основной ствол легочной артерии; ПЛА— правая легочная артерия; ЛЛА — левая легочная артерия; АО—аорта; ЛП—левое предсердие; ПЛП—придаток левого предсердия (ушко); ЛЖ—левый желудочек; МК—левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан); МЖП—меж­желудочковая перегородка; МПП — межпредсердная перегородка; ППП — придаток правого предсердия (ушко). [Из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, с разре­шения R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]

Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, располо­женного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсер­дия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади запол­ненного барием пищевода. Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращи­вания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха. Левый желудо­чек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/мак­симальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных. В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.

Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорциона­лен интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утонча­ются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением. Усиление крово­тока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови спра­ва налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.

Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскуляр­ным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в об­ласти легких с исходно незначительным кровотоком. В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких. Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендику­лярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междо­левых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек лег­ких. Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.

Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального дав­ления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериол'ярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обре­занными») .

Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества. Изобра­жение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутрисердечного или внутриаортального введения контрастного вещества. «Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тка­ней и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангио­графии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур. Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутрисердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных транс­плантатов.

Компьютерная томография позволяет получить последователь­ные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами. Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лу­чей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных про­екций. Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутрисердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.