Тошнота и рвота

Тошнота и рвота могут возникать независимо одна от другой, но обычно они так тесно связаны между собой, что их можно рассматривать совместно. Тошнота означает ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт; обычно тошнота ощущается в горле или в эпигастральной области. Рвота озна­чает непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка; позывы на рвоту означают затрудненную ритмическую дыхательную активность, часто пред­шествующую рвоте. Чрезвычайно сильная «фонтанирующая» рвота представляет собой особую форму рвоты, имеющую специфическое значение, так как она мо­жет означать наличие повышенного внутричерепного давления.

Тошнота часто предшествует рвоте или сопутствует ей. Она обычно связана с пониженной функциональной активностью желудка и изменениями двигатель­ной функции двенадцатиперстной и тонкой кишки. Сопутствующая рвоте тяже­лая тошнота часто служит признаком изменения активности вегетативной нерв­ной системы (особенно парасимпатической): бледность кожных покровов, повы­шенное потоотделение, обильное выделение слюны и наблюдаемая время от вре­мени взаимосвязь с гипотензией и брадикардией (вазовагальный синдром). При этом часто наблюдается и анорексия.

Вслед за продолжающейся в течение некоторого времени тошнотой и крат­ковременным периодом позывов на рвоту развивается последовательность непро­извольных висцеральных и соматических двигательных актов, приводящая к возникновению рвоты. Желудок играет в процессе развития рвоты сравнительно пассивную роль. Основное усилие выталкивания содержимого желудка обеспе­чивается мышцами живота. При расслаблении дна желудка и желудочно-пищеводного сфинктера происходит резкое увеличение внутрибрюшного давления из-за непроизвольного сокращения диафрагмы и брюшной стенки. Такое сокра­щение вместе с одновременно происходящим сокращением привратника желудка приводит к выталкиванию содержимого желудка в пищевод. Повышенное внут­риплевральное давление приводит к дальнейшему продвижению содержимого желудка из пищевода в полость рта. Изменение направления перистальтики пищевода на обратное может играть роль в этом процессе. Рефлекторный подъем мягкого неба во время рвотного акта предотвращает попадание содержимого желудка в носовую часть глотки, в то время как рефлекторное закрытие голосо­вой щели и угнетение дыхания помогают предотвратить аспирацию содержимого желудка в легкие.

Упорная рецидивирующая рвота может оказать пагубное влияние на орга­низм различными путями. Рвотный акт, если он достаточно сильный и упорный, вследствие создающегося при этом высокого давления может привести к раз­рыву пищевода (синдром Бурхаве) или к линейным разрывам слизистой оболочки кардиальной части желудка, что вызовет желудочное кровотечение (синдром Мэллори—Вейса). Длительная рвота может привести к гипогидратации и утра­те некоторых компонентов желудочного сока (особенно соляной кислоты), что приведет к возникновению метаболического алкалоза, сопровождающегося гипо­калиемией. И наконец, при угнетенном состоянии центральной нервной системы (кома и т. д.) содержимое желудка может быть аспирировано в легкие, что делает возможным развитие аспирационного пневмонита.

Механизм рвоты. Рвотный акт находится под контролем двух функциональ­но различных центров, расположенных в продолговатом мозге: рвотного центра и хеморецепторной триггерной зоны. Эти центры расположены поблизости друг от друга .и от других центров ствола мозга, регулирующих вазомоторные и веге­тативные функции. Рвотный центр контролирует и объединяет в единое целое фактический рвотный акт. Он получает афферентные сигналы от кишечника и других частей тела, из выше расположенных кортикальных центров, особенно из аппарата внутреннего уха, и из триггерной хеморецепторной зоны. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висце­ральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу).

Хеморецепторная триггерная зона также расположена в продолговатом моз­ге, но она сама по себе не способна опосредовать рвотный акт. Активация этой зоны ведет к посылке эфферентных импульсов к расположенному в продолгова­том мозге рвотному центру, который в свою очередь вызывает рвотный акт. Дофаминовые рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне могут активиро­ваться различными раздражителями, включая лекарственные средства, такие как апоморфин и леводопа, после декарбоксилирования в дофамин.

Производные фенотиазина, такие как прохлорперазин и метоклопрамид, угнетают мозговые дофаминовые рецепторы и могут быть эффективны при лече­нии тошноты и рвоты. Метоклопрамид является прототипом селективных анта­гонистов дофамина, называемых замещенными бензамидами. В отличие от фенотиазинов, которые вызывают антихолинергические эффекты, метоклопрамид обла­дает сильным холинергическим действием. Такое его действие в сочетании с анта­гонизмом к дофамину сделало метоклопрамид полезным лекарственным средст­вом, равноценным или превосходящим такие препараты, как прохлорперазин, при лечении тошноты и рвоты. Его обычная доза при пероральном применении составляет 10 мг 4 раза в сутки. Метоклопрамид также содействует ускорению очистки пищевода, ускоряя опорожнение желудка и уменьшая время прохож­дения пищи по тонкой кишке. Метоклопрамид можно применять внутривенно в дозах от 1 до 3 мг/кг в качестве профилактического средства перед примене­нием сильнодействующих химиотерапевтических средств, например цисплатина.

Клиническая классификация. Тошнота и рвота являются обычными прояв­лениями органических и функциональных нарушений. Точные механизмы, за­пускающие рвотный акт при различных клинических состояниях, недостаточно ясны, что делает затруднительной их классификацию. Категории этих механиз­мов, упомянутые ниже, служат для иллюстрации некоторых из многих нарушений, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой.

Многие острые состояния в брюшной полости, которые ведут к развитию «острого живота», сопровождаются тошнотой и рвотой. Рвота может наблюдать­ся при воспалении какого-либо внутреннего органа, как, например, при остром аппендиците или остром холецистите, непроходимости кишечника или остром перитоните (см. гл. 5).

Тошнота и рвота могут иметь место при многих нарушениях, связанных с хроническим расстройством пищеварения (см. гл. 33). Рвота может быть или самопроизвольной, или самовызываемой и может приводить к уменьшению симп­томов заболевания, как, например, при неосложненной пептической язве. Тош нота и рвота могут сопутствовать растяжению живота и болям, наблюдаемым при синдромах, связанных с аэрофагией. У больных, страдающих хроническим расстройством пищеварения, тошнота и рвота часто могут провоцироваться упо­треблением определенных пищевых продуктов (например, жирной пищи), хотя причины этого недостаточно ясны.

Острые, системные инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, особенно у маленьких детей, часто сопровождаются рвотой -и тяжелой диареей. Механизм, посредством которого инфицирование удаленных от пищеварительного тракта органов вызывает эти проявления, неясен. Вирусное, бактериальное и паразитар­ное инфицирование пищеварительного тракта может сопровождаться тяжелой тошнотой и рвотой, часто в сочетании с диареей. Тяжелая тошнота и рвота могут быть выраженными при вирусном гепатите, даже до развития желтухи.

Заболевания центральной нервной системы, которые приводят к повышению внутричерепного давления, могут сопровождаться рвотой, часто даже фонтани­рующей. Таким образом, отек головного мозга, обусловленный воспалением, гипоксемией, острой гидроцефалией, опухолями и т. д., может осложняться рво­той. Повреждения аппарата внутреннего уха и его центральных связей, которые лежат в основе головокружения, довольно часто сопровождаются рвотой и тош­нотой с позывами к рвоте. Острый лабиринтит и болезнь Меньера могут слу­жить примерами таких нарушений. Головные боли по типу мигрени, диабетиче­ские кризы и острый менингит служат дополнительными примерами таких со­стояний нервной системы, которые могут привести к развитию рвоты. В реак­тивной фазе гипотензии, сопровождающейся обмороком, также возможны тош­нота и рвота.

Тяжелая тошнота и рвота могут наблюдаться при остром инфракте миокар­да, особенно при его локализации в задней стенке левого желудочка. Тошнота и рвота могут иметь место также при застойной сердечной недостаточности, возможно, в связи с застоем крови в печени. Следует всегда иметь в виду, что у кардиологических больных эти симптомы могут быть обусловлены лекарствен­ными средствами (например, опиатами или препаратами наперстянки).

Тошнота и рвота обычно сопутствуют тяжелым эндокринным заболеваниям, включая диабетический ацидоз и недостаточность надпочечников, особенно при адреналовых кризах. Утренняя тошнота на ранних сроках беременности явля­ется еще одним примером взаимосвязи тошноты и рвоты с гормональными из­менениями.

К числу побочных эффектов многих лекарственных средств и химиопрепаратов также относятся тошнота и рвота. В, некоторых случаях это обусловлено раздражением желудка, которое стимулирует расположенный в продолговатом мозге рвотный центр. Проглатывание какого-либо токсина (например, пищевые отравления) также может вызвать развитие острой рвоты.

Психогенная рвота означает рвоту, которая может развиться как часть какого-либо эмоционального расстройства на преходящей основе или сохранять­ся более упорно как часть психического расстройства. Тщательное наблюдение обычно позволяет обнаружить, что это состояние является скорее срыгиванием, чем рвотой, и потеря массы тела может совершенно не соответствовать описанию больным частоты и тяжести отмечающейся у него рвоты. Как описано в гл. 73, нервно-психическая анорексия представляет собой эмоциональное расстройство, которое может быть связано не только с анорексией, но и с рвотой. Часто у больных, страдающих эмоциональными расстройствами и рвотой, сохраняется относительно нормальное состояние питания, так как при рвоте утрачивается сравнительно небольшое количество проглоченной пищи.

Дифференциальная диагностика. Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи в отсутствие тошноты и без сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы, являющихся частью рвотного акта. Срыгивание содержимого пищевода может .происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии гры­жи пищеводного отверстия диафрагмы или при сочетании с пептической язвой, обычно в случае развития пилороспазма.

Временная взаимосвязь между рвотой и приемом пищи может быть полез­ным диагностическим признаком. Рвота, развивающаяся преимущественно по утрам, часто наблюдается в ранние сроки беременности и при уремии. Алкоголь­ный гастрит обычно сопровождается развитием рвоты в ранние утренние часы (так называемая сухая рвота). Рвота, возникающая вскоре после приема пищи, характерна для пилороспазма или гастрита. С другой стороны, рвота, возникаю­щая через 4—6 ч (или более) после приема пищи и сопровождающаяся выбро­сом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при диабетической атонии желудка или непрохо­димости привратника). Однако при задержке пищи в желудке рвота может раз­виваться и в более ранние сроки (30—90 мин) после приема пищи.

Характер рвотных масс помогает поставить диагноз. Если рвотные массы содержат свободную соляную кислоту, то непроходимость может быть обуслов­лена язвой; отсутствие свободной соляной кислоты более характерно для рака желудка. Гнилостный запах рвотных масс отражает действие бактерий на содер­жимое кишечника. Такая рвота может наблюдаться при непроходимости в ниж­них отделах кишечника, перитоните или при наличии желудочно-кишечного сви­ща. При длительной рвоте, в содержимом желудка часто присутствует желчь. Это не имеет значения, если только желчь не обнаруживается постоянно в рвотных массах в большом количестве. В последнем случае это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печеночно-поджелудочной ампулы. Наличие крови в содержимом желудка обычно означает кровотечение из пище­вода, желудка или двенадцатиперстной кишки.