Эпидемиология.

Источником и резервуаром инфекции является больной человек и бактерионоситель. Больной может оказаться контагиозным уже в последние дни инкубации. Он сохраняет заразительность в течение всего заболевания и даже после исчезновения всех клинических проявлений. Большую эпидемиологическую опасность представляют больные атипичными формами дифтерии, протекающей под видом катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины, вульгарного ринита и т.д. Бактерионосительство у большинства реконвалесцентов заканчивается к 15-20 дню, но в части случаев оно затягивается на более длительные сроки, иногда на долгие месяцы. Дифтерийное носительство наблюдается и у здоровых людей. Количество здоровых носителей во много раз превышает число больных дифтерией и реконвалесцентов. Каждый бактерионоситель токсигенных коринебактерий менее опасен, чем больной дифтерией, однако при отсутствии больных он становится главным источником распространения инфекции и возникновения вспышек. При длительном носительстве дифтерийные палочки, взаимодействуя с иммунным организмом, могут утратить свою вирулентность.

Возбудитель локализуется преимущественно в носоглотке и верхних отделах респираторного тракта. Основной механизм передачи инфекции - воздушно-капельный. В связи с тем, что возбудитель обладает известной стойкостью, наблюдается также непрямая контактная передача, т.е. через различные вещи: игрушки, белье, предметы ухода, посуду и через третьих лиц.

Входными воротами инфекции при дифтерии служат слизистые оболочки зева, носа и верхних дыхательных путей. Реже возбудитель проникает через конъюнктиву глаз, слизистую оболочку наружных половых органов и поврежденную кожу.

Для дифтерии характерна сезонность заболевания. Максимальное число случаев приходится на осенне-зимнее время. Этому способствует и рост респираторных инфекций. Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических случаев, что связано с состоянием коллективного иммунитета. Особенности современного эпидпроцесса: чаще болеют взрослые, жители городов, много больных с атипичными, легкими формами заболеваний.

Патогенез и патологическая анатомия.

Входными воротами инфекции чаще всего являются слизистые оболочки зева, гортани и носа. В редких случаях возбудитель внедряется другими путями, что определяет клиническую форму болезни (дифтерия кожи, дифтерия раны, уха, глаза, половых органов). Во всех случаях возбудитель размножается на месте ворот инфекции, а выделенный им экзотоксин, помимо местного, оказывает также общее резорбтивное действие. Следует учитывать, что продукты распада дифтерийных коринебактерий индуцируют патогенное действие экзотоксина. Дифтерии не характерна бактериемия. Проникновение возбудителя в кровь возможно только при значительных локальных воспалительно-некротических изменениях. Следовательно, в патогенезе дифтерии решающее значение имеет действие дифтерийного экзотоксина.

На месте образования токсин вызывает коагуляционный некроз эпителия (наиболее выраженный по периферии очага размножения возбудителей) и поражение сосудов: дилятацию, повышение проницаемости, стаз. В результате этого из сосудов пропотевает жидкая часть крови, богатая белком. Содержащийся в ней фибриноген при контакте с некротизированной тканью превращается в фибрин, который пропитывает всю толщину слизистой оболочки. Так образуется фибринозная пленка - характерный локальный объективный признак дифтерии. На слизистых оболочках, покрытых многослойным эпителием (зев, глотка, миндалины) развивается дифтеритическое воспаление, при котором фибринозная пленка плотно связана с подслизистым слоем, снимается с трудом, обнажая кровоточащую поверхностью. Пленки могут иметь бело-серый цвет или чёрный (при их геморрагическом пропитывании). Процесс может выходить за пределы миндалин, распространяясь на язычок, мягкое и твёрдое нёбо и другие отделы ротоглотки. На некротических массах легко поселяется вторичная флора (стрептококки, стафилококки), которая не только может изменить клиническую картину болезни, особенно местные проявления, но и утяжелить течение дифтерии.

На слизистых оболочках, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея, бронхи), развивается крупозное воспаление, при котором плёнка легко отделяется от подлежащей ткани. Это может привести к внезапной смерти больного от асфиксии при отторжении плёнок. Всасывание токсина при крупозном воспалении менее активно, чем при дифтеритическом. В подавляющем большинстве случаев поражение гортани и трахеи сочетается с поражением миндалин (комбинированная форма), но может возникать и самостоятельно, представляя большую сложность в диагностическом плане.

Проникновение токсина по лимфатическим сосудам в региональные лимфоузлы, обуславливает их воспаление. Результатом диффузного распространения токсина, благодаря наличию в нем гиалуронидазы, развивается перифокальный отек. При тяжелых формах дифтерии ротоглотки, отек, кроме слизистой оболочки и окружающих тканей глотки, распространяется и на подкожную клетчатку шеи. По выраженности отека судят о степени интоксикации. Возможны, в некоторых случаях, и очаговые некрозы мышц.

Из местного очага наибольшее количество токсина проникает в кровь. Развивается токсинемия. Практически все органы чувствительны к дифтерийному токсину, но наиболее уязвимы нервные клетки, мышца сердца, надпочечники, почки. Токсин в течение короткого времени остаётся на поверхности клеток. Затем определяется активный фрагмент А, который проникает в клетку, в результате чего прекращается синтез клеточных белков и наступает гибель клетки. От момента проникновения в клетку токсина и до появления клинических симптомов, свидетельствующих о поражении определённых органов, наблюдается латентный период. Его длительность, в значительной степени определяется количеством циркулирующего в крови токсина и других продуктов жизнедеятельности микроорганизма.

В результате действия токсина развиваются характерные изменения в различных органах.

В нервной системе: дистрофические и некротические изменения с распадом миелина в двигательных и чувствительных ветвях периферических нервов, в их ядрах, в структурах вегетативной нервной системы.

В сердце: кровоизлияния, тромбозы, дистрофические и очаговые некротические изменения с последующим развитием острого миокардита. Повреждается экстра- и интракардиальный иннервационный аппарат.

В надпочечниках: нарушение кровообращения, кровоизлияния, снижение синтеза стероидных гормонов и адреналина.

В почках: кровоизлияния, дегенеративные изменения, чаще в интерстициальной ткани, реже - в канальцах и клубочках.

В результате поражения экзотоксином органов и тканей, и универсального капилляротоксикоза развиваются гемодинамические расстройства. Степень их выраженности отражает тяжесть дифтерийной интоксикации. В наиболее тяжелых случаях, при быстрых темпах нарастания и значительной интенсивности дифтерийной интоксикации, она становится пусковым механизмом и причиной развития инфекционно-токсического шока.

Инфекционно-токсический шок может развиваться как результат высокой токсемии. При отсутствии антибактериальной терапии индуцирующее влияние на развитие инфекционно-токсического шока могут иметь также бактериальные компоненты возбудителя болезни и сопутствующая условно патогенная флора.

Большинство изменений, возникающих при дифтерии в различных органах, не носят стойкого пожизненного характера и, если больной выживает, восстанавливаются в различные сроки от начала болезни (от 4-5 недель до 6-8 месяцев).

Наблюдения последних лет позволяют сделать вывод, что чёткой корреляции между характером и обширностью процесса в ротоглотке, величиной отёка на шее и тяжестью течения болезни, в том числе частотой осложнений, нет. Это может быть обусловлено тем, что в пределах одного типа возбудитель может обладать различной токсичностью, инвазивностью и другими факторами патогенности. Кроме того, возможно в каждом отдельном случае играет роль напряженность антитоксического и антибактериального иммунитета.

Смерть при дифтерии бывает обусловлена острой недостаточностью гипофизарно-надпочечниковой системы, токсическим миокардитом, параличом дыхательных мышц, асфиксией вследствие стеноза гортани или закупоркой дыхательных путей отторгшейся пленкой.

После перенесенной болезни формируется нестойкий антитоксический и антибактериальный иммунитет. Уже через 1-1,5 года человек дифтерией может заболеть повторно, но болезнь протекает легче. У носителей коринебактерий обычно наблюдается низкий уровень антибактериального иммунитета при достаточной напряженности антитоксического. После иммунизации высокая концентрация дифтерийного антитоксина у большинства привитых сохраняется в течение 3 лет.

Клиника.

В нашей стране с 1944 года применялась «Единая рабочая классификация клинических форм дифтерии», предложенная С.Н.Розановым. В ее основу положены классификации ведущих инфекционистов - В.И.Молчанова, А.А. Колтыпина, Б.Г. Ширвиндта, М.С. Данилевича и др.

Главным недостатком этой классификации является выделение субтоксических, токсических форм дифтерии I-III степени, критерием для постановки которых служит величина отека на шее. Однако, величина отека не всегда коррелирует со степенью токсикоза. С другой стороны, правомочно ли выделять «токсические» и, следовательно, «нетоксические» формы заболевания, при которых токсикоз определяет практически всю клиническую картину дифтерии.

Международная классификация болезней ВОЗ (1986г.) не предусматривает такой градации. При формировании диагноза общепринятым считается указание на локализацию, тяжесть, распространенность и характер процесса.

По локализации местного процесса выделяют:

- дифтерию миндалин;

- назофарингеальную дифтерию (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит);

-дифтерию переднего отдела носа;

-ларингеальную дифтерию (дифтерийный ларинготрахеит);

-дифтерию другой локализации (кожи, глаз, раневая).

Не следует пользоваться термином «дифтерия зева», поскольку зев - задний суженый отдел ротовой полости, посредством которого она сообщается с глоткой. Можно говорить о дифтерии ротоглотки с последующим уточнением локализации процесса (миндалин, задней стенки и т.д.).

Степень тяжести дифтерии целесообразно оценивать не по величине отека на шее, а по выраженности общего токсикоза, характеру, сроком появления и тяжести осложнений. Выделяют следующие варианты тяжести дифтерии:

1. Субклиническая;

2. Легкая;

3. Среднетяжелая;

4. Тяжелая;

5. Гипертоксическая;

6. Бактерионосительство (как отдельная клиническая форма).

Критерии тяжести у дифтерии различной локализации различные. При наличии отека в подчелюстной области и, тем более, на шее состояние больного на данный момент следует расценивать как тяжелое.

По распространенности процесса выделяют:

1. Локализованная дифтерия - процесс не выходящий за пределы одного анатомического образования (например, дифтерия миндалин, носа).

2. Распространённая дифтерия - из места первичной локализации процесс переходит на окружающие ткани (например, при дифтерии миндалин налёты появляются на нёбе).

3. Комбинированная - в любом варианте могут сочетаться поражения различной локализации.

По характеру видимых в месте поражения изменений дифтерию можно разделить на:

1. Катаральную (отёк преобладает над гиперемией, иногда - нежные паутинообразные наложения).

2. Островчатую (на фоне отека и гиперемии видны отдельные плёнки в виде островков различной величины).

3. Плёнчатую (поражённые участки покрыты плотным, с трудом снимающимся налётом сероватого цвета). Плёнки могут иметь черный цвет при пропитывании их кровью (при геморрагической дифтерии).

Инкубационный период – 2-10 дней. Клинические признаки дифтерии определяются локализацией процесса, его распространённостью, степенью токсикоза или стеноза дыхательных путей, давностью заболевания, наличием и характером осложнений, сопутствующих заболеваний и присоединения вторичной инфекции.

Заболевание может начинаться остро или постепенно. Температура тела бывает различной - от нормальной до высокой. Степень токсикоза варьирует от незначительного до инфекционно-токсического шока.

В зависимости от локализации процесса различают, как указывалось выше, дифтерию ротоглотки, носа, гортани, трахеи, ушей, глаз, наружных половых органов, повреждённой кожи. Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки (миндалины), которая часто сочетается с дифтерией другой локализации (носа, гортани). Дифтерия глаз, уха, наружных половых органов и пупочной ранки относится к дифтерии редкой локализации.

При дифтерии миндалин и дифтерийном фарингите наиболее типичными являются следующие признаки, которые могут встречаться в различных сочетаниях. Начало заболевания преимущественно острое. При всех формах, кроме субклинической, отмечается общеинтоксикационный синдром, выраженность которого не всегда соответствует тяжести местных проявлений. Отёк тканей ротоглотки часто преобладает над гиперемией. Боль в горле умеренная, не соответствующая характеру местных изменений.

Характерна определённая динамика изменений на миндалинах и задней стенке глотки. В 1-2 сутки – умеренная гиперемия, отёк цианоз, нежные слизистые паутинообразные легко снимающиеся налёты. На 3-4 сутки – налёты приобретают типичный вид – серые, блестящие (плюс ткань), плотно спаянные с окружающими тканями, после их удаления остаётся кровоточащая поверхность; 5-14 сутки – налёты или рассасываются, либо отторгаются в виде слепка.

Голос часто приобретает гнусавый оттенок. Подчелюстные лимфоузлы у большей части больных увеличены умеренно болезненные. Возможен отёк подкожной клетчатки подчелюстной области от незначительного до обширного, кожа над ним не изменена. Отёк может быть односторонним.

Нередко отсутствует отчетливое улучшение состояния на фоне антибактериальной терапии, но отмечается быстрое улучшение после введения противодифтерийной сыворотки (через несколько часов).

Критерии оценки степени токсикоза одинаковы при дифтерии миндалин и глотки, но несколько отличаются при других формах локализации (дифтерии переднего отдела носа, дифтерийном ларинготрахеите и дифтерии другой локализации).

Критерии тяжести дифтерии миндалин и дифтерийного ринофарингита

Легкое течение характеризуется незначительным токсикозом (небольшая общая слабость, температура тела чаще нормальная или субфебрильная в первые дни болезни). Нарушений гемодинамики нет. Кожные покровы обычной окраски. Цианоза нет. Миокардиты характеризуются легким доброкачественным течением, поздним появлением. Чаще всего легкое течение наблюдается при катаральной, в ряде случаев при островчатой и реже - локализованной пленчатой формах дифтерии миндалин, носоглотки. Отек миндалин, язычка умеренный, гиперемия незначительна, могут слегка увеличиваться подчелюстные лимфоузлы. Боль в горле незначительная или может отсутствовать. Больные часто переносят такую ангину на ногах и не обращаются к врачу.

Средней тяжести дифтерия миндалин и дифтерийный ринофарингит начинаются обычно остро и характеризуются умеренно выраженным токсикозом. Больные жалуются на общую слабость, разбитость, ломоту во всем теле, нерезкую, разлитого характера, головную боль. Температура 38-38,5°С, но бывает и субфебрильной. Боль в горле часто умеренная и не занимает ведущего места среди других жалоб. Объективно наблюдается бледность кожных покровов, небольшой цианоз слизистых оболочек. В ротоглотке выявляется чаще пленчатая дифтерия миндалин и носоглотки. Процесс может принимать распространенный характер, реже - комбинированный. Часто увеличиваются подчелюстные лимфоузлы. Может появиться небольшая отечность в подчелюстной области. Определяется приглушенность сердечных тонов, иногда легкий систолический шум на верхушке. Пульс лабильный, склонность к тахикардии. Не бывает соответствия между выраженностью температуры и частотой пульса (относительная тахикардия). Артериальное давление в пределах нормы или слегка снижено. Отсутствуют тяжелые нарушения гемодинамики.

Течение заболевания могут осложнять легкие или среднетяжелые миокардиты. Полиневриты возникают редко. Протекают эти осложнения благоприятно и не оставляют последствий.

Тяжелое течение дифтерии может встречаться и при локализованных формах, но чаще – при распространенных и комбинированных. Для него характерно острое начало, высокая температура в первые дни или даже часы болезни. В последующем на фоне ухудшения состояния, возможно, ее снижение до субфебрильных или даже нормальных цифр, т.е. имеет место несоответствие тяжести состояния высоте температурной реакции. Больные жалуются на головную боль, ломоту в мышцах и суставах, затруднение дыхания, в том числе и носового, беспокойный сон, рвоту. У части больных могут возникать внезапные боли в животе. И при этой форме болезни жалобы на боли в горле нередко отступают на второй план. При осмотре имеет место выраженная бледность кожи, цианоз губ, носогубного треугольника, ногтевых фаланг. На ранних этапах болезни определяется глухость сердечных тонов, тахикардия, иногда - выраженная аритмия, брадикардия или даже эмбриокардия за счет нарушения проводимости. Даже при небольшой физической нагрузке у больных возникает одышка, постепенно исчезающая в покое. Может появляться отек на шее различной распространенности (от подчелюстной области до ключиц). Это довольно грозный, но не обязательный признак тяжелого токсикоза, требующий самых активных лечебных мероприятий. Увеличиваются заднешейные и подчелюстные лимфоузлы, пропальпировать которые не удается, если одновременно возникает отек подчелюстной и шейной клетчатки.

При осмотре миндалин и глотки определяется местный цианоз, резко выраженный отек, умеренная гиперемия, но обычно отек и цианоз преобладают над гиперемией.

Заболевание довольно быстро прогрессирует. Падает АД, одышка сохраняется и в покое. Вследствие поражения диафрагмы может возникать парадоксальный тип дыхания (западание подчревной области при вдохе и выбухание при выдохе), свидетельствующий о нарастающей дыхательной недостаточности с прогрессирующей гипоксемией. Нередко развиваются ранние миокардиты с нарушениями проводимости и сердечного ритма, явлениями недостаточности кровообращения, застоем в нижних отделах легких. На слизистой мягкого и твердого неба могут появиться геморрагии, а налет приобретает черный цвет, что является грозным признаком, свидетельствующем о развитии ДВС-синдрома. Иногда присоединяется поражение почек, вплоть до развития ОПН. Полиневриты возникают уже в конце первой недели болезни. При этом отмечают расстройства чувствительности и двигательной функции отдельных мышц, чаще конечностей, или тотальные поражения. Возможно поражение ЦНС, что приводит к развитию комы.

Для гипертоксических форм характеры те же проявления, что и для тяжелых форм, но развиваются они крайне бурно. У больного уже на 1-3 сутки от начала болезни может наступить смерть от развившегося инфекционно-токсического шока. Особенностью этой формы является то, что местные проявления (в ротоглотке) иногда значительно отстают от общетоксических, что существенно затрудняет диагностику болезни, особенно у пожилых людей.

Вариантом гипертоксической формы является геморрагическая, которая характеризуется ранним развитием ДВС-синдрома (обычно на фоне шока). ДВС-синдром проявляется геморрагическим пропитыванием налетов и отеком на шее, геморрагиями на коже, кровоизлияниями. При прогнозировании исходов таких состояний следует учитывать быстроту нарастания симптомов: чем она больше, тем тяжелее течение, хуже прогноз.

Дифтерия гортани. Дифтерийный ларинготрахеит (или истинный круп) возникает, как первичная форма или является результатом перехода процесса из роттглотки. Заболевание начинается относительно постепенно, симптомы общей интоксикации выражены умеренно. Вторичный круп, как результат распространенной дифтерии, сопровождается выраженной общей интоксикацией. Основными признаками дифтерии гортани служат нарастающие симптомы стеноза гортани. В течение дифтерийного крупа различают 3 стадии. Первая стадия (катаральная или дисфоническая) длится 1-2 суток и проявляется осиплостью голоса переходящим в афонию, своеобразным грубым «лающим» кашлем, болезненностью гортани при пальпации. Вторая стадия (стенотическая) характеризуется «пилящим» дыханием, афонией, втяжением при вдохе податливых участков грудной клетки и участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Длительность этой стадии от нескольких часов до 2-4 суток. В конце стенотической стадии развивается предасфиктическая фаза, которая служит показанием к оперативному лечению крупа. Она характеризуется периодически появляющимися признаками резкого беспокойства, цианозом, усилением потоотделения, ослаблением дыхания, приступами тахикардии с выпадением пульсовой волны на вдохе. Третья стадия (асфиктическая) сопровождается кислородной недостаточностью, беспокойством, сменяющимся в дальнейшем сонливостью, цианозом. Смерть может наступить быстро, внезапно, если больному своевременно не оказана врачебная помощь.

Дифтерия гортани протекает у взрослых легче, чем у детей, что связано с анатомическими особенностями – большей шириной просвета гортани и значительно большим расстоянием между миндалинами у взрослых. Поэтому классическая триада крупа, характерная для детей: сиплый голос, грубый «лающий » кашель и шумное стенотическое дыхание у взрослых может отсутствовать.

Все больные с дифтерийным крупом, независимо от стадии болезни, должны рассматриваться как тяжелые, особенно при позднем поступлении их в стационар.

Распространенные поражения трахеи и тем более трахеобронхиального дерева (распространенная форма ларингеальной дифтерии) встречается крайне редко, они обычно сочетаются с поражением миндалин, задней стенки глотки. Если поражается все трахеобронхиальное дерево, то симптомы развиваются очень быстро и в любую минуту может наступить смерть от закупорки дыхательных путей, отторгшейся пленкой.

Сочетание гипоксии, токсикоза и вероятности внезапной обструкции дыхательных путей требуют постоянного врачебного наблюдения (желательно в реанимационном отделении).

Дифтерия переднего отдела носа относится к числу достаточно редких клинических вариантов и может протекать в локализованной (поражается только слизистая оболочка носовых ходов) или распространенной (дополнительно процесс захватывает слизистую гайморовых пазух) форме.

По характеру процесса при локализованной форме выделяют 3 варианта.

Катаральная форма, при которой возникает затрудненное носовое дыхание, необильные серозно-слизистые выделения из носа. Температура обычно нормальная, общее состояние не нарушено. При риноскопии выявляется отечность, и нерезкая гиперемия слизистой передней части носовых ходов.

Катарально-язвенная форма встречается наиболее часто. Проявления интоксикации незначительные. Температура тела субфебрильная или нормальная. Носовое дыхание затруднено. Выделения из носа вначале серозные, затем сукровичные или гнойно-кровянистые. На коже около носовых отверстий экскориации, трещины. При риноскопии на фоне отечной слизистой оболочки видны эрозии, геморрагические корочки. Отмечается склонность к затяжному течению болезни.

Пленчатая локализованная форма характеризуется умеренными проявлениями интоксикации. Температура тела субфебрильная, редко достигает 38-39 градусов. Из носа скудные серозно-гнойные выделения. Носовое дыхание затруднено. При риноскопии - пленчатые фибринозные налеты на фоне отечной и красной слизистой оболочки.

Для всех этих форм характерно то, что при отсутствии лечения процесс может протекать длительно, приобретая рецидивирующее течение. Поражаться могут один или оба носовых хода. Обычно эти формы расцениваются как легкие.

Распространенная пленчатая форма дифтерии носа протекает тяжелее. Распознать ее трудно. Заподозрить ее возможно, если при клинике гайморита выявляются характерные дифтеритические наложения в носовых ходах. Токсикоз обычно умеренный, отсутствуют циркуляторные расстройства. Иногда токсикоз бывает выраженным. У больных появляются отеки подкожной клетчатки под глазами, в области щек и даже шеи. Больные предъявляют жалобы на слабость, головную боль. Температура тела может превышать 39 градусов. В большинстве случаев тяжесть течения распространенных форм обусловлена наличием комбинированного характера поражений. Токсикоз при этом дает основание говорить о среднетяжелом и даже тяжелом течении болезни.

Редкие формы дифтерии. К ним относится дифтерия глаза, уха, наружных половых органов, поврежденной кожи, пищеварительного канала (пищевода, желудка). Изолированное поражение одного из указанных органов встречается чрезвычайно редко. Эти формы наиболее часто являются составными частями одной из комбинированных форм дифтерии.

Комбинированная дифтерия. Возможны самые различные комбинации дифтерийного процесса по его локализации и тяжести. Наиболее часто у непривитых людей встречается распространенная дифтерия ротоглотки в сочетании с дифтерией гортани и носа, реже с другими локализациями. Для комбинированных форм характерно всегда более тяжелое течение, большой полиморфизм клинических симптомов, более быстрая отрицательная динамика процесса. Комбинированные формы расцениваются по тяжести на порядок выше, чем каждая изолированная той же локализации.

Субклинические формы чаще всего не диагностируются. При этом клинические проявления, как местные, так и общие, практически отсутствуют. Мысль о перенесенной дифтерии может возникнуть лишь после появления поздних осложнений, чаще всего миокардитов.

Варианты атипичного течения дифтерии. У привитых процесс бывает, как правило, локализованным, тенденция к распространению отсутствует, боль в горле незначительная, температура тела нормальная или субфебрильная, общее состояние больных часто не нарушено, интоксикация выражена слабо.

У привитых больных дифтерия может быть заподозрена лишь в очаге, а в остальных случаях диагноз устанавливается только после бактериологического или серологического исследований. Следует отметить, что неправильно проведенная или частичная вакцинация не гарантирует от дифтерии и ее осложнений.

У лиц с удаленными миндалинами течение дифтерии характеризуется острым началом, высокой температурой, быстро развивающимся затруднением носового дыхания, увеличением заднешейных лимфоузлов, болью в горле с иррадиацией в уши, отеком и гиперемией слизистой неба и задней стенки глотки.

Лишь при задней риноскопии на носоглоточной миндалине у таких больных обнаруживаются фибринозные пленки.

Осложнения.

Осложнения могут возникать в любом периоде болезни и находятся в прямой зависимости от тяжести болезни и от сроков применения антитоксической противодифтерийной сыворотки. Преобладают осложнения, связанные с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, а также почек. Тяжелым и небезопасным для жизни является инфекционно-токсический шок.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) обычно возникает на 1-3 сутки болезни, редко - в более поздние сроки, чаще у непривитых и нелеченных больных. Фазы шока (I-III) бывают настолько динамичными, что четкую грань между ними провести не удается.

Признаки ИТШ I степени: прогрессирующая резкая общая слабость в сочетании с периодически возникающим возбуждением, озноб, похолодание конечностей на фоне гипертермии, артериальное давление нормальное или несколько повышенное, нарастающая бледность кожи, цианоз.

Если больному своевременно не оказана помощь, то в пределах нескольких часов шок переходит во II стадию.

II стадия шока: нарастает адинамия, заторможенность, кожа приобретает землистый оттенок, нарастает цианоз, снижается артериальное давление, тахикардия сменяется брадикардией, тоны сердца значительно приглушены, прогрессирует одышка.

III степень шока: больные не реагируют на окружающее, адинамичны, отмечается резкий акроцианоз, пульс нитевидный, артериальное давление почти не определяется, имеет место тахипное. При отсутствии интенсивной терапии болезнь заканчивается смертельным исходом.

ДВС-синдром чаще возникает во II-III фазах ИТШ и резко ухудшает прогноз. ДВС-синдром может возникнуть до развития признаков шока и проявляется геморрагическим синдромом: носовые кровотечения, кровоизлияния на слизистых, кровоподтеки на коже, геморрагическое пропитывание налетов и др.

Миокардиты - наиболее частое осложнение дифтерии. Ранние миокардиты возникают на 1-2 неделе болезни, поздние на 3-6. Чем раньше возникает миокардит, тем тяжелее обычно его течение. Иногда у больного поочередно возникает сначала ранний, затем поздний миокардит. Осложнение встречается при тяжелом течении и поздно начатом специфическом лечении. Миокардиты характеризуются нарастающей тахикардией, глухостью тонов сердца, нарушением ритма, расширением границ сердца, изменениями на ЭКГ. Очень чувствительным и ранним тестом для выявления токсических дифтерийных миокардитов служит повышение активности сывороточных аминотрансфераз. При тяжелом миокардите у детей может быть весьма грозная в прогностическом отношении триада: рвота, боль в животе, ритм галопа (или эмбриокардия). Описаны случаи смерти больных от кардиогенного шока.

На 6-7 неделе, обычно уже после выписки больного из стационара, возможна его внезапная смерть от «паралича сердца» вследствие токсического поражения блуждающего нерва.

Восстановление функций сердечно-сосудистой системы при тяжелых миокардитах иногда затягивается до 4-6 месяцев. Может развиваться миокардический кардиосклероз как исход болезни.

Поражение нервной системы обычно проявляется в виде параличей. Чаще отмечаются параличи мягкого неба, конечностей, III пары черепно-мозговых нервов, мышц шеи, голосовых связок, мышц глотки, лицевого нерва. В тяжелых случаях может развиться распространенный полирадикулоневрит с поражением многих нервов и выраженным парезом мышц шеи, спины, глотки, гортани, грудной клетки и диафрагмы с нарушением функции глотания и дыхания. Возможен летальный исход вследствие паралича дыхания. Легкие парезы выявляются с 4-5 недели болезни, тяжелые полирадикулоневриты могут появиться уже с 3 недели болезни. Длительность их до 4-6 месяцев. Легкие мононевриты проходят в течение 2-4 недель.

К более редким осложнениям относятся нефрозонефрит, гепатит. Симптомы токсического нефрозонефрита, диагностируемого при исследовании мочи, наблюдаются чаще всего в остром периоде болезни. Через 2-3 недели они исчезают.

Активация вторичной флоры может приводить к появлению паратонзиллярного абсцесса, отита, пневмонии и др.

Летальность при дифтерии в настоящее время колеблется в пределах 2-7%. Существует четкая корреляция между сроками поступления больного в стационар и началом лечения и исходами.

В первые дни смерть может произойти от ИТШ. В более поздние сроки - вследствие поражения вазомоторных центров либо острой сердечно-сосудистой недостаточности при тяжелых миокардитах. Асфиксия может наступить как в ранние сроки (круп), так и в поздние вследствие поражения нервов, иннервирующих дыхательную систему.

Прогноз при своевременном и полноценном лечении благоприятный. При тяжелых токсических формах должен оцениваться осторожнее. Отдаленные результаты лечения при осложнениях миокардитом и параличами обычно благоприятные.

Диагностика.

Диагноз типичных форм дифтерии может быть клиническим, а методы специальной диагностики являются подтверждающими, но не решающими, так как они не всегда бывают положительными. Распознавание катаральной или островчатой дифтерии ротоглотки представляет значительные трудности, особенно при спорадической заболеваемости. Из специальных методов используют бактериоскопический, бактериологический и серологические.

Бактериоскопия мазков проводится обычно при поступлении больного в стационар или при обследовании контактных лиц. Забор материала тампоном осуществляют по периферии очага поражения. Делают тонкий мазок, окрашивают по Грамму, микроскопируют. В мазке ищут палочки, морфологически сходные с дифтерийными. Предварительный результат возможен через 1-2 часа. Отрицательный результат не является основанием для снятия диагноза.

Бактериологический методы предусматривает выделение возбудителя из патологического материала и определение его токсигенности. При подозрении на дифтерию посевы делают трехкратно до начала лечения. При обследовании контактных – однократно. Предварительный ответ возможен через 24 часа, окончательный через 72-96 часов. ВОЗ считает, что выделение нетоксигенного штамма у больного с клиникой дифтерии (или ангины из очага дифтерии), особенно на фоне лечения антибиотиками, следует расценивать как подтверждение диагноза дифтерии.

Наиболее информативным и экспрессным в диагностике дифтерии является предложенный нами метод с использованием ПЦР, позволяющий в течение нескольких часов обнаружить в исследуемом материале ген токсичности дифтерийной палочки.

Серологические исследования иногда позволяют подтвердить диагноз ретроспективно. Нарастание титров антибактериальных антител в 4 раза в РПГА с микробными антигенами коринебактерий может иметь диагностическое значение и в тех случаях, когда больному уже вводилась противодифтерийная сыворотка. Первое исследование проводят при поступлении больного в стационар, второе - через 2 недели после введения сыворотки. Этот метод является дополнительным, но не решающим в подтверждении диагноза.

Из дополнительных методов обязательным является исследование ЭКГ в динамике болезни, наблюдения ЛОР-врача.

Дифференциальный диагноз.

Диагностика дифтерии любой локализации представляет определенную сложность, поскольку клиника болезни схожа со многими болезнями инфекционного и неинфекционного происхождения. Число диагностических ошибок увеличивается при спорадической заболеваемости, так как нет настороженности в отношении этой инфекции. Наиболее часто ошибки допускаются при дифтерии ротоглотки – самой распространенной форме болезни. Болезнь следует заподозрить при наличии плотных и блестящих налетов, расположенных на выпуклой поверхности миндалин, их отечности, которая соответствует обширности налета, ограниченной гиперемии слизистой оболочки в виде ободка с синюшным оттенком. Яркая диффузная гиперемия, распространяющаяся на все отделы ротоглотки, нехарактерна для локализованной дифтерии. Отсутствие отека миндалин при обширных налетах на них свидетельствует против дифтерии. В процессе наблюдения за больными выявляются другие симптомы, помогающие в постановке диагноза. Так, для локализованной дифтерии ротоглотки характерны кратковременная (1-3 дня) лихорадка, отсутствие боли при глотании через 2-3 дня при сохраняющихся налетах.

Следует иметь в виду, что у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, симптомы дифтерии могут быть искажены. У таких больных длительно сохраняется лихорадка, налеты располагаются в лакунах гипертрофированных миндалин, а гиперемия слизистой оболочки имеет диффузный характер. При отсутствии убедительных симптомов ангина у больного, находящегося в очаге дифтерии, даже при отсутствии бактериологического подтверждения должна расцениваться как дифтерия.

Чаще других болезней, локализованную дифтерию ротоглотки приходится дифференцировать с фолликулярной и лакунарной ангинами стрептококковой и стафилококковой этиологии. Для этих заболеваний характерна значительная интоксикация (разбитость, слабость, ломота в суставах, головная боль) даже при незначительных налетах на миндалинах. Отличается и вид налетов, располагающихся по ходу лакун и имеющих рыхлую, вязкую консистенцию, желтый или зеленоватый цвет. Налеты островчатые или сплошные обычно тусклые, легко удаляются шпателем. Гиперемия слизистой оболочки чаще яркая и диффузная. Внешний вид больного также различен: для дифтерии характерна бледность, а для ангины - лихорадочный румянец, блеск глаз, яркость и сухость губ.

Язвенно-некротическую ангину Симановского-Венсананередко принимают за дифтерию, и наоборот. Особенностью этой ангины является отсутствие или незначительная выраженность интоксикации. Температура субфебрильная или нормальная, боль при глотании незначительная. Процесс, как правило, односторонний. На миндалине развивается изъязвление, имеющее форму кратера, покрытого творожистым налетом зеленоватого цвета. Участки некроза можно обнаружить также на небной дужке, язычке или мягком небе.

Ангинозная форма туляремииимеет сходство с дифтерией по виду наложений на миндалинах, но отличается она сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки), отсутствием отека миндалины, язвенно-некротическим характером поражения (налет не только не возвышается над уровнем здоровой ткани, но и располагается ниже него), значительным увеличением регионарных лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита.

Некротическая ангина при скарлатинеможет быть расценена как дифтерия вследствие обширности участков поражения и плотной спаянности налетов с поверхностью миндалин. Однако в этом случае пораженные участки миндалин не возвышаются над уровнем здоровой ткани, отек слизистой оболочки слабый, а гиперемия отличается чрезвычайной яркостью и в то же время имеет четкую границу. Необходимо также учитывать внешний вид больного, яркую гиперемию щек и бледность носогубного треугольника. Появление мелкоточечной сыпи в типичных для скарлатины местах решает вопрос о диагнозе.

Инфекционный мононуклеозиногда приходится дифференцировать с токсической дифтерией. Сходство придают налёты на миндалинах неравномерной толщины, пастозность подкожной клетчатки шеи над увеличенными лимфатическими узлами. В отличие от токсической дифтерии инфекционный мононуклеоз развивается постепенно. Рыхлые налеты на миндалинах появляются не ранее 3-4-го дня, сравнительно легко удаляются шпателем и растираются. У больного наблюдается длительная лихорадка, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром и характерна картина периферической крови, в которой преобладают одноядерные клетки, - свидетельствуют об инфекционном мононуклеозе.

Дифтерия ротоглотки распространеннаяраспознается легче, чем локализованная: распространение налетов с миндалин на соседние отделы ротоглотки - небные дужки, язычок - указывает на неординарность процесса. В пользу дифтерии свидетельствует отек слизистой оболочки. При диагностике распространенной дифтерии необходимо убедиться в отсутствии
отека подкожной клетчатки шеи, чтобы не «пропустить» токсическую дифтерию.

Дифтерия ротоглотки токсическаяхарактеризуется особенно яркой клинической картиной, тем не менее, именно при ней допускается наибольшее количество ошибок, как у детей, так и у взрослых. Основная причина этого заключается, по-видимому, в сравнительной редкости токсической дифтерии и отсутствии в связи с этим личных наблюдений у врача, помогающих распознать болезнь. Основными симптомами раннего периода токсической дифтерии являются отек подкожной клетчатки шеи, отек слизистой оболочки ротоглотки и распространенные налеты в ней.

Наиболее сложно дифференцировать токсическую дифтерию от паратонзиллярного абсцесса. Паратонзиллит часто является осложнением хронического тонзиллита и развивается вслед за повторной ангиной, тогда как токсическая дифтерия глотки чаще всего начинается остро. При паратонзиллите болевой синдром резко выражен с самого начала и нарастает по мере развития заболевания: затруднение и боль при глотании и прикосновении, тризм жевательных мышц, вынужденное положение головы. Уменьшение боли наступает после вскрытия абсцесса или на фоне активной антибиотикотерапии. При токсической дифтерии глотки болевой синдром выражен в меньшей степени и лишь в начальном периоде, затем он ослабевает, несмотря на дальнейшее увеличение отёка слизистой оболочки глотки и налётов. Паратонзиллиту свойствен односторонний отёк глотки, на месте образующегося абсцесса отмечается локальное выбухание и флюктуация. При токсической дифтерии отёк чаще двусторонний, он однородной консистенции и имеет разлитой характер, изменяются лишь его размеры. При паратонзиллите увеличение отёка не сопровождается распространением налёта за пределы миндалин, при значительном отёке миндалин и мягкого нёба налёт может отсутствовать. Отёчность подкожной клетчатки отмечается редко и не имеет склонности к распространению.

Температура тела при паратонзиллите держится до вскрытия абсцесса или уменьшается параллельно стиханию воспалительного процесса под влиянием антибиотиков. При токсической дифтерии глотки она снижается после 3-4 дня, несмотря на продолжающийся процесс.

Характер интоксикации различен: возбуждение, гиперемия лица, тахикардия – при паратонзиллите; бледность , адинамия, гемодинамические нарушения – при токсической дифтерии.

При эпидемическом паротите сглажена заушная ямка. Это место болезненно при пальпации. Чаще выявляется припухлость околоушных и поднижне-челюстных слюнных желез, положительный симптом Мурсона (гиперемия и отёк соска выводного отверстия околоушного протока). Ангина, налёты на миндалинах, отёк паратонзиллярной клетчатки отсутствуют. Результаты анализа крови (лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ) и мочи (возможно повышение активности диастазы) позволяют подтвердить диагноз паротита.

При грибковом поражении миндалин нет выраженной гиперимии слизистой оболочки, налёты белого цвета, снимаются с трудом. Больной жалуется на маловыраженную боль при глотании. Налёты могут быть также на слизистой оболочке языка, щёк, дёсен. В мазке из налёта обнаруживаются грибы рода Кандида.

С дифтерией приходится дифференцировать поражение миндалин при сифилисе, брюшном тифе, лейкозе, агранулоцитозе, с ожогами слизистых оболочек бензином, кислотами и прочим. При установлении диагноза учитывают анамнез заболевания, сроки появления ангины на фоне основного процесса, отсутствие типичных для дифтерии изменений в ротоглотке.

Дифтерию гортани (дифтерийный круп) следует дифференцировать с крупами другой этиологии (при кори, парагриппе, коклюше и др.), которые раньше объединялись термином «ложный круп». Круп при указанных заболеваниях развивается на фоне клинических симптомов основного инфекционного заболевания и у подавляющего числа больных остро (чаще среди ночи): появляются симптомы ларингита, а затем присоединяются признаки затруднения дыхания. Нередко процесс быстро прогрессирует и может в течение непродолжительного времени перейти в асфиксическую стадию. При обследовании больного находят симптомы той инфекции, на фоне которой развился круп. При осмотре ротоглотки, голосовых связок обращают на себя внимание резкий отёк и гиперемия слизистых, но без налётов. Не развивается полная афония.

Круп при дифтерии отличается медленно прогрессирующим расстройством дыхания, часто сочетающимся с плёнчатой ангиной или ринитом, отсутствием эффекта от обычных методов лечения.

В отличие от дифтерийного крупа для асфиксии, обусловленной инородным телом гортани характерно: внезапная асфиксия на фоне полного здоровья, нормальная температура тела, отсутствует интоксикация, сухой, приступообразный кашель.

Быстро нарастает цианоз кожи и слизистых оболочек. Отсутствует гиперемия и отёк слизистых оболочек ротоглотки.

Дифтерийный назофарингит дифференцируют с менингококковым, стрептококковым фарингитом, аденовирусной инфекцией.

Лечение всех больных дифтерией или с подозрением на нее, прежде всего специфическое и не зависит от независимо от локализации процесса, тяжести клинических проявлений и сроков болезни. Больного госпитализируют в специальное отделение инфекционной больницы. Больные с тяжелыми гипертоксическими формами, дифтерийным крупом должны лечиться в реанимационном отделении.

При среднетяжелой форме показан постельный, а при тяжелой и гипертоксической формах - строгий постельный режим на срок не менее 2 недель. За больными устанавливается постоянное медицинское наблюдение.

Диета должна быть высококалорийной, пища жидкой. При необходимости питание осуществляется через назогастральный зонд.

Ведущее влияние экзотоксина в происхождении поражений различных органов и тканей обусловливает необходимость срочного введения противодифтерийной сыворотки (ПДС). Она обезвреживает только экстрацеллюлярный токсин и не способна связать токсин, проникший в клетку. Применение ПДС в первые дни болезни обеспечивает быстрый и четкий терапевтический эффект, а после 3-4 дней болезни не всегда удается достичь положительных результатов. Однако, последнее не означает, что ПДС не следует вводить при позднем установлении диагноза. При наличии клинических проявлений дифтерии (общих и локальных), независимо от сроков установления диагноза, ПДС вводят в обязательном порядке. ПДС не вводят лишь тогда, когда диагноз дифтерии установлен ретроспективно, а самочувствие больного хорошее и отсутствуют локальные воспалительные изменения. При подозрении на дифтерию введение ПДС решается с учетом тяжести состояния больного. Дозы ПДС назначают с учетом тяжести болезни. Ориентировочные разовые дозы составляют: при легком течении болезни - 30-40 тыс. ЕД, среднетяжелом – 50-80- тыс. ЕД, тяжелом - 90-120 тыс. ЕД, очень тяжелом (ИТШ, ДВС-синдром) - 120-150 тыс. ЕД. При тяжелом состоянии предпочтительно медленное внутривенное вливание сыворотки на физрастворе с кортикостероидами при частоте капель не более 8-10 в 1 мин. Возможно и внутримышечное ее введение. Повторное введение сыворотки (через 8-12 часов) оправдано при отсутствии отчетливого антитоксического эффекта от первой дозы. При этом берут сыворотку другой серии и вводят в прежней дозе. Целесообразность введения сыворотки 3 раза и более сомнительна, так как антитоксин циркулирует в крови взрослых до 12-14 дней.

Ранняя антибиотикотерапия – обязательный компонент комплексного лечения дифтерии. Оптимальным является одновременное раннее применение ПДС и антибиотиков. Наиболее эффективны при лечении дифтерии эритромицин (до 2 г сутки), ампицилин (СД до 3 млн. ЕД), пенициллин (до 6 млн. ЕД), цефалоспориновые производные, рифампицин в общепринятых дозах в течение 7-10 дней, т.е. до ликвидации местного процесса. Слабое действие оказывают тетрациклин, левомицетин.

Патогенетическое лечение должно быть направлено на уменьшение интоксикации, нормализацию водно-электролитных расстройств, сердечной деятельности, профилактику и лечение осложнений. Оно должно быть строго индивидуализировано.

Для уменьшения интоксикации, нормализации баланса электролитов и КОС назначают полиионные солевые растворы («Ацесоль», «Трисоль», «Лактосоль»), изотонический раствор NаCl, 5% р-р глюкозы. Количество жидкости уменьшают до 1-1,5л при развитии миокардита и поражении почек. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту.

Показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), диуретиков (лазикс, маннитол) и препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (гепарин, трентал, реополиклюкин, неогемодез, реосорбилакт).

При токсических формах используют кортикостероиды (гидрокортизон по 5-10 мг/кг, преднизолон по 2-5 мг/кг массы тела в сутки в течение5-7 дней. При возникновении ИТШ глюкокортикостероиды вводят немедленно внутривенно (СД до 20 мг/кг). Эффективны плазмофорез, гемосорбция и др. методы.

Появление признаков миокардита служит показанием к назначению АТФ, кокарбоксилазы, антиоксидантов, рибоксина, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, ортофен, вольтарен), глюкокортикостероиды. При нарушениях ритма эффективно применение кардиостимуляторов.

При невритах, вялых параличах с первых дней вводят витамин В1, стрихнин, прозерин, дибазол. Тяжелые полирадикулоневриты с нарушением дыхания требуют ИВЛ, гормонотерапии.

Профилактика. Дифтерия - управляемая инфекция. Главное в борьбе с ней – всеобщая вакцинация, начиная с детского возраста с последующей (после 16 лет) ревакцинацией каждые 10 лет. В настоящее время введен новый календарь прививок (Приказ МЗ Украины № 48 от 03.02.2006).