КОМБИНАЦИЯ ЦИРКЛЯЖА С ПЛОМБИРОВАНИЕМ

Самостоятельное локальное пломбирование проводят, в ос­новном, при единичных разрывах без явлений выраженной тракции с хорошим контактом сетчатки с валом вдавления в области разрыва. Во всех остальных случаях, в особенности при эписклеральных пломбах, при от.слойках II-III категории тяжести по М. М. Краснову рекомендуется накладывать дополнительно циркляжную нить (капрон 2—0, двойную шелковую нить 4—0, тефлоновый шнур или силиконовую ленту). При этом следует исходить из того, что широко распространенное отношение к циркляжу как к са­мостоятельной операции (своего рода последней ступени в системе постепенно усложняющихся вмешательств при лечении отслоек) должно быть изменено. Циркляжный элемент в большинстве случаев выполняет не самостоятельную, а вспомогательную роль: во-первых, укрепляет поставленную пломбу; во-вторых, передает вдавливающее усилие на противоположную стенку глаза; в-треть­их, уменьшает объем глазного яблока и степень витреоретинальной тракции. Циркляжный шов обязательно должен проходить через область пломбирования (по центру расположения пломбы, или отступая к переднему или заднему полюсу в зависимости от конфигурации, величины разрыва и формы кармана) (рис.55). Завязывание циркляжного шва производится после затягивания склеральных швов над локальной пломбой и степень его контро­лируется офтальмоскопически как по высоте вала вдавления, так и по состоянию центральной артерии сетчатки. При появлении ее пульсации узел следует слегка расслабить. Очень важно избе­жать искушения нормализовать ВГД при гипотонии после пункции путем затягивания циркляжного шва. Это может привести в после­операционном периоде к чрезмерному валу вдавления, к появлению фиксированных радиальных складок с последующим развитием массивной витреоретинальной пролиферации. Под узел циркляжного шва рекомендуется положить кусочек гомосклеры во

Рис.55. Способы проведения циркляж­ного шва в зависимости от конфигурации и величины разрыва

из­бежание пролежней и облегчения в дальнейшем перерезки или снятия циркляжа при условии его прорезания (биомикроскопи­ческий и офтальмоскопический контроль через 1, 3 и 6 месяцев). Картина глазного дна после операции должна выглядеть примерно так, как это представлено на рисунке (рис.56).

Рис.56. Картина глазного дна после правильного выполнения локального плом­бирования с циркляжом: а—схематическое изображение: б—клини­ческая картина циркляжа

Циркляж с применением силиконовых эластичных имплантатов может быть выполнен в трех вариантах: 1 — циркляж силиконовой лентой шириной 4 мм (ИЭЛ-4) проводится в следующей последовательности: акинезия, ретробульбарная анестезия 2% новокаином, рассечение конъюнктивы в 4 квадрантах, лента проводится под прямыми мышцами, криопексия зоны разрыва, концы ленты соединяются в отрезок капиллярной трубки (ИЭК-0,7). Проведе­ние ленты через отрезок капиллярной трубки лучше всего произ­водить с помощью иглодержателя или зажима с мелкими зубчика­ми типа «москит» (рис.57а). При этом лента должна без натяжения, плотно облегать склеру в 10—12 мм от

Рис.57а. Методика проведения циркляжной ленты через отрезок капиллярной трубки

лимба; лента укреп­ляется затем над зоной разрывов 4-мя П-образными швами (по одному в каждом квадранте). Для создания вала вдавления каждый из концов ленты протягивается микрохирургическим иглодержателем через отрезок силиконовой капиллярной трубки на 6 мм. Таким образом, производится укорочение окружности сили­коновой ленты примерно на 15% (11 —12 мм) (рис.57о). Пунк­ция склеры с выведением СРЖ. по необходимости проводится до натяжения или сразу после натяжения силиконовой ленты. Следует особо подчеркнуть важность офтальмоскопического конт­роля за пульсацией центральной артерии сетчатки после затя­гивания силиконовой ленты. При появлении систолической пуль­сации необходимо распустить на 1—2 мм концы силиконовой ленты или сделать пункцию передней камеры.

2 — циркулярное вдавление силиконовой губкой. Для циркулярного вдавления используется силиконовый пористый жгут

Рис.57б. Укорочение окружности силиконовой ленты

(ИЭЖ-4). Показанием для применения данного способа являют­ся случаи распространенных отслоек, где желательно в одном из квадрантов акцентировать вдавление. Отличие техники при ис­пользовании пористых силиконовых жгутов от описанной выше заключается в том, что натяжение губки на 3—5 мм проводится поочередно по квадрантам с закреплением губки П-образными швами. Для акцентирования натяжения губки в одном из квад­рантов натяжение губки усиливается до 6—7 мм. Концы губки сшиваются или связываются нитью из супрамида или капрона (рис.58).

3 — циркулярное «аппланирующее» пломбирование склеры.Этот способ пломбирования склеры наиболее показан в случаях множественных разрывов в различных квадрантах и на разном расстоянии от лимба, при отслойках на афакичных глазах, при затрудненной офтальмоскопии периферии сетчатки (миоз, началь­ная катаракта, наличие искусственного хрусталика с интрапупиллярной фиксацией). Целесообразно использовать половину рассе­ченного вдоль пористого силиконового жгута (ИЭЖ-6). Образую­щийся при этом нолуцилиндрический сегмент губки подшивается при этом наружной (гладкой или пористой) поверхностью. Под­шивание к склере краев рассеченной губки проводится в следу­ющей последовательности: вначале швы накладываются на перед­ний край жгута после растяжения его параллельно лимбу в каждом квадранте на 3—5 мм, а затем подшивается задний край после натяжения радиально к заднему полюсу на 3—4 мм. Концы сегмента губки сшиваются край в край (рис.59).

Рис.59. Циркулярное «аппланирующее» пломбиро­вание склеры

Комбинация циркляжа с пломбированиемможет применяться в двух вариантах: 1 — циркляж силиконовой лентой (ИЭЛ-2,5 или ИЭЛ-4) с пломбированием склеры параллельно лимбу (сег­ментарное пломбирование), используя отрезок шины (ИЭШО-10, ИЭШО-14, ИЭШЗ-10, ИЭШЗ-14). Длина отрезка шины и его ши­рина выбирается в зависимости от величины разрыва и его рассто­яния от лимба. 2 — циркулярное вдавление силиконовой лентой с пломбированием перпендикулярно лимбу (радиальное пломби­рование) силиконовой губкой. Комбинацию двух видов вдавления следует применять при ригидных отслойках с клапанными раз­рывами и частичным заворотом центрального края. Отличие комбинированных методик от вышеописанных состоит в том, что циркляж в данном случае выполняет вспомогательную роль. Натя­жение силиконовой ленты можно уменьшить до 6—8 мм (т.е., если отрезок капиллярной муфты составляет 3 мм, то по обе стороны от нее концы ленты, проходящей через муфту должны быть протя­нуты на 3—4 мм в каждую сторону). При правильном расположе­нии пломбы над разрывом и недостаточно высоким валом вдавления усилить его можно двумя способами. Первый прием — на­ложение дополнительных П-образных швов с увеличением рассто­яния между фиксирующими вколами иглы в склеру. При этом можно придерживаться следующего правила — расстояние между двумя вколами (шаг шва) должно примерно в 1,5 раза превышать ширину пломбы. Так, например, трансплантат шириной в 4 мм должен вдавливаться П-образным швом с расстоянием между вколами 6 мм, имплантат шириной в 5 мм — срасстоянием между вколами 8 мм и для 7 мм имплантата расстояние должно составлять примерно 10 мм. Следует помнить, что, увеличивая шаг шва, мы тем самым увеличиваем высоту вала вдавления, но не его ширину.

Вторым способом увеличения высоты вала вдавления является использование дополнительных пломб-подкладок меньшей шири­ны, чем основная пломба. При этом на пломбу-подкладку фиксиру­ющих швов можно не накладывать. При выскальзывании этой пломбы можно подшивать ее к основной верхней пломбе. В слу­чае возникновения картины зияния разрыва (разрыв типа «рыбья пасть») при циркулярном вдавлении или сегментарном вдавлении рекомендуется наложить дополнительно радиальную пломбу в области разрыва заходя нейтральнее его на 2—4 мм. При ретинальных диализах края сегментарного вдавления должны дохо­дить до зубчатой линии, исключая таким образом подсачивание СРЖ в переднем отделе. Кроме того, с учетом возможности под­тягивания центрального края вал вдавления должен изгибаться к центру дугообразно так, чтобы середина имплантата соответ­ствовала ретрагированному краю диализа. При гигантских разры­вах циркулярное пломбирование следует проводить так, чтобы вал от вдавления приходился на центральную часть разрыва (от­рыва) и создавал возможность полного блокирования или при­жатия сетчатки к валу вдавления воздухом или специальным га­зом. При гигантских отрывах без заворота центрального края на­ряду с циркулярным пломбированием следует по краям отрыва поставить радиальные пломбы, доходящие до зубчатой линии с целью полного отграничения и создания водонепроницаемого руб­ца.