Гемофильтрация / гемодиафильтрация

Чем выше молекулярная масса уремических токсинов, тем хуже они удаляются из крови через полупроницаемую мембрану low‑flux путем обычной диффузии. Накопление этих токсинов со временем вызывает у пациентов, получающих обычный программный гемодиализ, ряд специфических осложнений, в конечном итоге снижающих выживаемость. Эффективнее успешнее происходит их выведение путем конвекции через высокопроницаемую мембрану high flux – перенос с большими объемами жидкости (до 20–30 л за процедуру). Естественно, что для обеспечения безопасности процедуры требуется аналогичный объем замещающего электролитного раствора, поддерживающего нормальный ОЦК и центральную гемодинамику благодаря стабильной концентрации натрия. На данном принципе основаны конвекционные методы вне почечного очищения крови – гемофильтрация и гемодиафильтрация.

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется. В гемофильтре под действием трансмембранного давления, создаваемого насосом крови или дополнительным насосом в диализирующем контуре, происходит образование и удаление фильтрата крови с содержащимися в нем токсинами и избытком электролитов. Замещающий раствор (субститут) вводится из специальных пластиковых емкостей или непосредственно из блоков аппарата в артериальную магистраль кровопроводящего контура (предилюция), либо в венозную (постдилюция) магистраль. Разница между объемом фильтрата и объемом замещения определяется, исходя из наличия избыточной жидкости у пациента (цель ультрафильтрации). Данным методом хорошо удаляются среднемолекулярные токсины, но низкомолекулярные хуже, чем при обычном гемодиализе. Исходя из этого, был предложен метод гемодиафильтрации, при котором к вышеописанному методу прибавляется циркуляция диализирующего раствора, обеспечивающая процесс диффузии. Устройство является технически более сложным, но эффективность лечения повышается значительно. В обоих случаях требуется большое количество стерильного замещающего раствора, что существенно удорожает процедуру. Поэтому некоторые модели аппаратов "искусственная почка" имеют дополнительные блоки, предназначенные для приготовления замещающего раствора из обычных концентратов солей и химически чистой воды. Перед поступлением их в систему кровообращения производится очистка путем прохождения субститута через мембранные фильтры. Этот метод получил название "замещение on line".

В конце 90‑х гг. в мире завоевали популярность методы продленной почечно‑заместительной терапии (CRRT) (гемофильтрации/ гемодиафильтрации), основанные на том, что процедура проводится не 4 часа, а растягивается по времени на 12–36 часов и выполняется на низкой скорости кровотока и потока диализирующего раствора. В 1997 году Silvester W. провел анализ литературы по применению дли‑тельных методик почечно‑заместительной терапии при сепсисе, которые указывали на их эффективность в извлечении из крови медиаторов воспаления (факторы комплемента, цитокины) в результате диффузии, конвекции через мембрану и адсорбции. На эффективность этих методик в лечении тяжелого сепса, острых отравлений, острой почечной недостаточности другой этиологии указывают в настоящие время публикации итальянских, австралийских, американских, бельгийских и других ученых. Однако в 2002 году Kellum J. A. et al. провел мета‑анализ сравнительной эффективности традиционного 4‑ часового гемодиализа и длительного, который включал в себя 1400 пациентов, обследованных в 13 различных медицинских центрах в период с 1977 по 1998 гг., в котором не получено никакой разницы. Однако после тщательного сопоставления результатов этого мета‑анализа сделано заключение, что именно после проведения длительных методик отмечено снижение летальности пациентов. Проспективное исследование (1995–2004 гг.) французских ученых Page B., Vieillard‑Baron A. et al. (2005) показало высокую эффективность продленной гемодиафильтрации в лечении сепсис‑ассоциированной полиорганной недостаточности. Сегодня исследователи, занимающиеся проблемой выбора метода гемодиализа во всем мире, пришли к заключению об отсутствии необходимости применения длительных методик (продолжительностью 24–48 часов) ввиду крайнего неудобства использования последних и дороговизны метода, а «подобрались» к так называемым SLEDD методикам (Sustained Low‑Efficiency Daily Diafiltration) – поддерживающим низкопоточным ежедневным диафильтрациям, дительностью 6–8 часов, которые оказались гораздо дешевле и удобнее в использовании.